Начало >> Болезни >> Болезни крови >> Апластические анемии

Апластические анемии

Апластические анемии — гетерогенная группа заболеваний системы крови, основу которых составляет уменьшение продукции клеток костного мозга, чаще трех клеточных линий (эритроцито-, лейко- и тромбоцитопоэза).

Эпидемиология

Сведений об эпидемиологии апластических анемий недостаточно. В некоторых штатах США (например, в Калифорнии) заболеваемость апластическими анемиями составляет примерно 1:300 000—1:500 000. Заметной зависимости заболеваемости от пола и этнической принадлежности не обнаружено. Заболевание может возникнуть у лиц любого возраста, однако чаще у молодых (от 20 до 40 лет).

Этиология и патогенез

В 50—75% случаев причина апластических анемий остается неизвестной. Развитие их может быть обусловлено различными экзогенными факторами с облигатным действием (ионизирующая радиация, бензол и его производные, противоопухолевые химиопрепараты, неорганические соединения мышьяка и др.) или факультативным миелотоксическим действием (стрептомицин, левомицетин, противосудорожные, антитиреоидные, антигистаминные, противомалярийные и другие средства). Возможны случаи апластических анемий при туберкулезе, беременности, гепатите. Из эндогенных факторов придают значение эстрогенам. Этиология конституциональной апластической анемии связана скорее всего с наследованием патологического гена от одного из родителей по рецессивному типу. Описаны случаи заболевания детей, родившихся от межродственных браков. Наиболее распространено мнение о поражении при апластических анемиях частично детерминированной стволовой клетки и/или ее микроокружения, о влиянии различных популяций лимфоцитов на стволовую клетку. Аутоиммунный генез заболевания доказан для части случаев парциальных красноклеточных аплазий (ПККА).

Классификация апластических анемий

Среди апластических анемий выделяют конституциональную и приобретенные. Наряду с типичной формой встречаются варианты заболевания, протекающие в виде парциальной красноклеточной аплазии или сопровождающиеся периодическим развитием внутрисосудистого гемолиза по типу пароксизмальной ночной гемоглобинурии (в начале становления болезни или на отдельных этапах процесса). У детей выделяют приобретенные, семейные и врожденные формы апластических анемий.

Примерная формулировка диагноза:
1. Апластическая анемия с панцитопенией (эритро-, тромбо-, лейкопенией с нейтропенией и относительным лимфоцитозом), миелокариоцитопенией, геморрагиями (синяки на коже, десневые и носовые кровотечения).
2. Апластическая анемия с панцитопенией, миелокариоцитопенией и геморрагическим синдромом, протекающая периодически с виутрисосудистым гемолизом (по типу пароксизмальной ночной гемоглобинурии).
3. Парциальная красноклеточная аплазия с выраженной анемией и уменьшением эритропоэза в костном мозге.

Клиника

Больные апластическими анемиями бледны, с сохраненным или избыточным подкожным жировым слоем. Они жалуются на общую слабость, быструю утомляемость, пониженную работоспособность. Обычно имеются геморрагии в коже и слизистых оболочках, кровотечения из носа и десен, маточные, желудочно-кишечные и почечные кровотечения, кровоизлияния в головной мозг и любой другой орган.

К характерным признакам заболевания относятся: панцитопения (эритро-, тромбо-, лейкоцитопения с нейтропенией и относительным лимфоцитозом); в миелограмме — уменьшение количества миелокариоцитов, относительное повышение содержания лимфоцитов, абсолютное снижение количества нейтрофилов, элементов эритропоэза, резкое уменьшение мегакариоцитопоэза; в трепанобиоптате подвздошной кости жировой костный мозг преобладает над деятельным, в сохранившихся участках кроветворения встречаются преимущественно лимфоциты, эритро- и нормобласты, часто содержащие гранулы железа; более чем в 90% случаев имеет место внутриклеточный гипергемолиз с разрушением эритроцитов, главным образом в селезенке. В различные сроки заболевание иногда осложняется внутри-сосудистым гемолизом, присущим пароксизмальной ночной гемоглобинурии. В этих случаях выявляются желтушность кожных покровов и видимых слизистых оболочек, темная моча, незначительное увеличение печени, редко — селезенки и развитие тромбозов множественной локализации. Наличие внутрисосудистого гемолиза, подтверждается повышением свободной фракции билирубина сыворотки крови и свободного гемоглобина плазмы, положительные тесты Хема и Хартмана.

Среди апластических анемий у детей наряду с приобретенными формами, существенно не отличающихся от апластических анемий у взрослых, выделяют врожденный и семейный варианты.

Анемия Фанкони, носящая семейный характер, чаще встречается среди мальчиков. Первые симптомы болезни обычно проявляются в возрасте 6—8 лет. Изменения гемопоэза сочетаются с геморрагическим синдромом и разнообразными аномалиями развития скелета и внутренних органов в виде уменьшения количества костей запястья, отсутствия или гипоплазии большого пальца, клинодактилии, микроцефалии, деформации грудной клетки, пороков развития органов дыхания, почек и мочевыводящих путей, врожденных пороков сердца и других изменений. Наблюдаются также эндокринные нарушения в виде пигментации кожи и слизистых оболочек, выраженность которой обычно соответствует тяжести течения процесса.

Врожденная парциальная апластическая анемия Джозефа — Дайемонда — Блекфена развивается в раннем детском возрасте. Возможно, она связана с аутоиммунным процессом, возникающим в период внутриутробного развития или с врожденным метаболическим дефектом. Анемия различной степени сочетается с глубокой эритро- и нормобластопенией на фоне миелокариоцитопении. Лейкопээз и тромбопоэз сохранены, не наблюдается кровоточивости.

Для семейной апластической анемии Эстрена Дамешека характерны те же изменения со стороны кроветворения, что при апластических анемиях взрослых. В отличие от апластической анемии Фанкони при этой форме не наблюдаются аномалии развития скелета и внутренних органов.

Верификация диагноза

При обнаружении клинико-гематологических данных, характерных для апластической анемии, установление диагноза не вызывает затруднений. Если заболевание протекает с синдромом внутрисосудистого гемолиза, диагноз устанавливается на основании клинической симптоматики и результатов лабораторных исследований.

Если апластическая анемия предшествует возникновению острого лейкоза, диагноз устанавливается с помощью изучения миелограммы и особенно гистологической картины костного мозга. При злокачественных новообразованиях (чаще — желудочно-кишечного тракта) вследствие токсического влияния опухоли и/или метастазирования в костный мозг может развиться депрессия кроветворения. Она встречается при остеосклерозе, остеомиелофиброзе (учитываются данные рентгенографии костей скелета, трепанобиопсии, размеры печени, селезенки и др.).

Лечение апластических анемий

Для купирования анемии используют эритроцитную массу, чаще — отмытые или размороженные эритроциты (целью уменьшения изосенсибилизации больного). Геморрагии служат показанием к применению трансфузий тромбоцитной массы. При отсутствии гемостатического эффекта используют 2—5 плазмаферезов с удалением по 1 —1,5 л плазмы с замещением объема адекватны м количеством свежезаморожен ной донорской плазмы, альбумина или реополиглюкина. Плазмаферез целесообразно проводить с интервалом 8—10 дней на фоне продолжения приема преднизолона в дозах, способствовавших уменьшению геморрагических проявлений. Применяют средства, оказывающие благоприятное влияние на сосудистую стенку (дицинон, серотонин, рутин, аскорбиновая кислота), г-аминокапроновую кислоту при соответствующих нарушениях гемостаза, андрогены (ретаболил, анаполон и др.), нередко в сочетании с глюкокортикоидами; десферал с целью уменьшения явлений гиперсидероза. При отсутствии заметного эффекта от такой терапии рекомендуют спленэктомию, которую производят при относительно благоприятных показателях гемограммы, состояния костномозгового кроветворения и отсутствии кровоточивости. Имеются данные о целесообразности применения эндоваскулярной окклюзии селезеночной артерии. Накапливается клинический опыт по эффективности применения антилимфоцитарного глобулина и циклоспорина А.

Трансплантацию костного мозга при тяжелой апластической анемии применяют не позднее 3 мес. с момента установления диагноза, предпочтительно — больным с минимальным количеством произведенных гемотрансфузий. Имеет также значение возраст пациентов: наилучшие результаты получены у лиц не старше 30 лет. При этом заболевании предтрансплантационная подготовка включает циклофосфан внутривенно в суммарной дозе 200 мг/кг в течение 4 дней или сочетание циклофосфана с фракционированным облучением лимфоидной ткани в общей дозе 7,5— 8 Гр за 3—4 сеанса. Ремиссии после миелотрансплантации отмечены у 80—90% больных с тяжелой апластической анемией.

Дифференциальный диагноз апластической анемии

 
« Анемия при синдроме Фелти   Аутоиммунные гемолитические анемии »