Талассемии

Талассемии представляют собой гетерогенную группу гемоглобинопатии, в основе которых лежит снижение синтеза полипептидных цепей, входящих в структуру нормального гемоглобина А.

Эпидемиология
Среди народов всех континентов с различной частотой встречается бета-талассемия. Накапливаются данные и о распространенности а-талассемии. Значительная частота гетерозиготных вариантов заболевания наблюдается главным образом на побережье Средиземного моря, в Южной Европе, Северной Африке, Южной и Юго-Восточной Азии. Имеются эндемические очаги талассемии в Азербайджане, в низменных районах которой гетерозиготная бета-талассемия наблюдается у 7— 10% населения.

Этиология и патогенез
В патогенезе клинических проявлений талассемии основное значение имеет нарушение синтеза цепей глобина. В отличие от гомозиготной бета-талассемии, являющейся результатом наследования ребенком от обоих родителей гена данной патологии, гетерозиготная бета-талассемия (А2) развивается при наследовании только одного мутантного аллеля, обусловливающего снижение скорости синтеза бета-цепей. Гетерозиготная делтабета-талассемия (Г) представляет собой результат мутации гена, вызывающего одновременное угнетение скорости синтеза дельта- и бета-цепей. В основе а-талассемии лежит нарушение синтеза а-цепей. Поскольку данная цепь входит в состав всех нормальных фракций гемоглобина, при этом заболевании наблюдается равномерное их снижение.

Классификация
Талассемии встречаются в гомо- и гетерозиготных формах, клинически делятся на большую, промежуточную, малую и минимальную. По степени выраженности клинических проявлений различают: тяжелую форму, заканчивающуюся смертью больного еще в период новорожденности, хроническую средней тяжести, когда пациенты доживают до школьного возраста и хроническую с легким течением, при которой больные доживают до зрелого возраста.

Примерная формулировка диагноза:
Гомозиготная бета-талассемия с тяжелой гемолитической анемией, гепато- и спленомегалией, башенным типом черепа и монголоидностью лица, билирубиновыми камнями в желчных путях, желтушностью кожи, язвами на голенях; в крови мишеневидные эритроциты, эритро-нормобласты, раздражение эритро-нормобластического ростка в костном мозге.

Клиника
Гомозиготная бета-талассемия (большая талассемия, анемия Кули) характеризуется резким снижением образования HbA1, значительным увеличением содержания HbF, низким, нормальным или повышенным содержанием НbA2. Содержание НbF может колебаться от 30 до 90 %, иногда бывает ниже 10%.

Течение заболевания характеризуется тяжелой гемолитической анемией, проявляющейся к концу первого года жизни ребенка, гепато- и спленомегалией, монголоидиостью лица и башенным черепом, отставанием ребенка в физическом развитии, нередко желтушностью и бледностью кожных покровов. У части больных развиваются язвы в области голеней.

Рентгенологически обнаруживают симптом «ежика» или «щетки», который положителен при увеличении содержания HbF, отрицателен при увеличении процента НbA2. У детей в возрасте от 6 мес. до 1 года в мелких костях стоп и кистей выявляется истончение коркового слоя со вздутием кости и образованием грубосетчатой структуры костного мозга. Начиная с 1-го года жизни ребенка отмечается нарушение развития костей, быстро прогрессирующее до периода полового созревания.

Длительно продолжающийся гемолиз (ретикулоцитоз, увеличение свободной фракции билирубина сыворотки крови, уробилинурия, гиперсидеремия), частые переливания эритроцитной массы приводят к развитию гемосидероза печени и селезенки. Нередко происходит образование билирубиновых камней в желчных путях.

Уровень гемоглобина достигает 30—50 г/л, цветовой показатель 0>5 и ниже. В мазках крови обнаруживают мишеневидные эритроциты, отличающиеся малым содержанием гемоглобина и укорочением продолжительности жизни, анизопойкилоцитоз, эритро- и нормобласты. Отмечается повышение осмотической стойкости эритроцитов, лейкопения (в период гемолитического криза). В костном мозге — раздражение эритро-нормобластического ростка. Иногда возникают апластический криз или явления гиперспленизма.

При тяжелой гомозиготной талассемии больные умирают на первом году жизни, при сравнительно более спокойной форме заболевания они могут дожить до взрослого возраста.

Гетерозиготная бета-талассемия протекает в виде как бессимптомной, так и манифестной форм с незначительно увеличенной селезенкой, специфическими костными изменениями, нередко выраженной гипохромной анемией, часто анизоцитозом, пойкилоцитозом и мишеневидностью эритроцитов, повышенной их осмотической резистентностью увеличением количества НbA2 (примерно до 8% от общего гемоглобина), у части больных — HbF (до 5%).

При гетерозиготной дельтабета-талассемии (F) отмечается высокое содержание HbF при нормальном уровне НbA2. Клинические признаки и гематологические сдвиги аналогичны встречающимся при гетерозиготной бета-талассемии.

Гомозиготные формы дельтабета-талассемии (F) проявляются почти теми же клинико-гематологическими нарушениями, что и гомозиготная бета-талассемия. У больных с этой формой заболевания обнаруживается только HbF.

Среди больных талассемией удается выделить лиц с гетеро-и гомозиготными формами А2F-талассемии, которые по признакам, характеризующим их течение, по существу мало отличаются от бета-талассемии.

В группе больных бета-талассемией случаи большой талассемии с выраженными клиническими проявлениями встречаются реже, чем промежуточные и малые формы. При обследовании родственников больных чаще обнаруживается минимальная форма бета-талассемии.

Выделяют следующие формы а-талассемии: водянка плода с гемоглобином Bart's (у4). гемоглобинопатия Н (бета4), а-талассемия-1 и а-талассемия-2.

Водянка плода представляет собой гомозиготное состояние (по генам а-th-l), несовместимое с жизнью. Беременность в подобных случаях непроизвольно прерывается и у плода выявляют водянку мозга, гепатомегалию. Электрофоретическим исследованием гемоглобина обнаруживается Hb Bart's (80—90%, сочетающийся со следами НbН.

Гемоглобинопатия Н — один из вариантов а-талассемии — проявляется гемолитической анемией, увеличением селезенки, тяжелым течением костных изменений. Картина периферической крови характеризуется понижением содержания гемоглобина, анизо- и пойкилоцитозом, гипохромией и множественными включениями в эритроцитах (выпавший в осадок гемоглобин Н). Гетерозиготные формы а-талассемии выявляются у родственников больных гемоглобинопатией Н. а-Талассемия-1 (малая форма заболевания) возникает при сочетании гена а-th-l с нормальным геном a-цепочкового синтеза. Она характеризуется небольшой анемией, умеренным анизо- и пойкилоцитозом, внутриэритроцитарными включениями, повышенной осмотической резистентностью эритроцитов. У взрослых больных а-талассемией-1 гемоглобиновые фракции бывают в пределах нормы, у новорожденных выявляется Hb Bart's (5—10%). а-Талассемия-2 (минимальная форма заболевания) развивается при сочетании гена a-th-2 с нормальным геном а-цепочкового синтеза. Клинические проявления отсутствуют.

Верификация диагноза
Наличие гомозиготной бета-талассемии легко подтвердить исследованием содержания фетального гемоглобина в эритроцитах (оно увеличено до 20—90%) и гемоглобина А2. Однако при сочетании бета-талассемии с дельта-талассемией нарушен синтез не только бета-, но и дельта-цепи, входящей в состав гемоглобина А2, в связи с чем его содержание может быть нормальным или, напротив, даже резко пониженным.

Диагноз гетерозиготной бета -талассемии подтверждается на основании повышения содержания фракции гемоглобина А2. для этого используют электрофорез на ацетатцеллюлозе. Примерно у половины больных выявляется количественное увеличение фетального гемоглобина (до 2,5—7%). Диагностическим признаком является также наличие подобного заболевания у членов семьи больного.

При а-талассемии в отличие от бета -талассемии не увеличивается содержание фетального гемоглобина и гемоглобина А2. а-талассемию можно диагностировать с помощью изучения биосинтеза цепей глобина in vitro, у новорожденных иногда при исследовании крови электрофоретическим методом обнаруживается гемоглобин Bart's, лишенный а-цепи. Для диагностики гетерозиготных форм а-талассемии используют определение специфической активности а- и бета-цепей глобина.

Лечение
В лечение бета- и а-талассемии в основном применяют трансфузии отмытых или размороженных эритроцитов, десферал, по показаниям — спленэктомию.

 
« Синдром Чедиака-Хигаси   Хроническая гранулематозная болезнь »