Начало >> Болезни >> Органы дыхания >> Бронхоспазм и лекарственная бронхиальная астма

Бронхоспазм и лекарственная бронхиальная астма

Эпидемиология

Бронхоспастические реакции — одно из самых частых проявлений ЛОЗ. Риск их развития возрастает у пациентов с гиперреактивностью дыхательных путей. НПВС, в частности АСК, вызывают бронхоспазм у 5—10% пациентов с бронхиальной астмой. На фоне приема ингибиторов АПФ бронхоспазм развивается у 3—20% пациентов.

Классификация

Бронхоспастическая реакция или лекарственная бронхиальная астма может развиться на фоне терапии самыми разными лекарственными препаратами. Единственная существующая на сегодняшний день нозологическая форма лекарственной бронхиальной астмы — "аспириновая" астма.

Этиология и патогенез заболевания

лекарственные препараты, наиболее часто приводящие к развитию бронхоспазма:
•  в-адреноблокаторы;
•  блокаторы кальциевых каналов;
•  ингибиторы холинэстеразы;
•  АСК и другие НПВС;
•  ингибиторы АПФ;
•  пенициллины.
Механизм равития бронхоспазма при приеме различных лекарственных средств различается.
У пациентов с хронической обструк-тивной болезнью легких кардиоселективные средства при повышении дозы лекарственных средств теряют избирательность.
Ингибиторы холинэстеразы вызывают бронхоспазм за счет холинергических свойств.

В патогенезе бронхоспазма при приеме АСК и НПВС ведущее значение имеет блокада циклооксигеназного пути метаболизма арахидоновой кислоты и активация "шунтирующего" липоксигеназного пути с образованием лейкотриенов на фоне наследственной предрасположенности.
Патогенез АПФ-индуцированного кашля и бронхоспазма до настоящего времени недостаточно изучен. Известно, что АПФ участвует в метаболизме кининов и субстанции Р. В результате снижения активности АПФ под воздействием лекарственных средств повышается концентрация кининов и субстанции Р, раздражающих слизистую бронхов и обладающих свойствами вазоконстрикции. Другое объяснение заключается в активации обмена арахидоновой кислоты и увеличении концентрации ее метаболитов.
В развитии бронхоспазма при приеме пенициллинов ведущее значение принадлежит аллергическим реакциям.
Бронхоспазм при вдыхании бронхолитиков, особенно аэрозолей кромоглицие-вой кислоты, беклометазона, адренерги-ческиех лекарственных средств относится к категории казуистики. Возможно, такой побочный эффект этих лекарственных средств обусловлен прямым раздражающим действием на дыхательные пути, в том числе за счет способа доставки и содержания в составе ингалятора этанола. Игаляции в-адреномиметиков в высоких дозах иногда вызывают парадоксальную в-адренергическую блокаду.

Клинические признаки и симптомы болезни

Бронхоспазм клинически проявляется затруднением акта выдоха (экспираторной одышкой или удушьем).
Для "аспириновой" бронхиальной астме характерно сочетание следующих клинических признаков:
•  ринит;
•  полипоз носа;
•  непереносимость НПВС.
Первые проявления вазомоторного ринита сопровождаются водянистыми выделениями из носа, в последующем развивается полипоз носа, и большинство пациентов с реакцией на АСК с 20—30-летнего возраста демонстрируют развернутую картину бронхиальной астмы. Такие симптомы, как чихание, отек слизистой носа, покраснение лица, диспепсия, появляются через 2 часа после приема АСК.
Клинические проявления и критерии тяжести бронхиальной астмы подробно описаны выше.

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования

Диагноз устанавливается на основании сочетания данных анамнеза (появление синдрома бронхиальной обструкции при приеме лекарственных средств) с типичными для бронхиальной астмы клинико-диагностическими критериями.

Клинический анализ крови

Для бронхиальной астмы характерно повышение уровня эозинофилов, IgE.

Рентгенография легких

Признаки эмфиземы, возможно появление "летучих" инфильтратов.

Исследование функции внешнего дыхания

Нарушения функции внешнего дыхания по обструктивному типу.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз "аспириновой" бронхиальной астмы может представлять большие сложности в любой возрастной категории. Следует проводить дифференциальную диагностику с атопической и смешанной формой бронхиальной астмы, бронхообструк-тивным синдромом на фоне вирусной инфекции (особенно у детей).

Общие принципы лечения

ГКС
Легкое течение
Преднизолон внутрь 15 мг/сут (до купирования симптомов); в/в 90—120 мг/сут (до купирования симптомов)

Среднетяжелое течение
До купирования симптомов:
Преднизолон внутрь 30 мг/сут
+
Преднизолон
в/в 90—120 мг/сут
+
Флутиказон в ингаляциях (предпочтительно через небулайзер) по 200 мкг 4 р/сут или
Беклометазон в ингаляциях (предпочтительно через небулайзер) по 250 мкг до 4 р/сут
После достижения клинического эффекта:
Преднизолон
внутрь 15 мг/сут 10 сут

Тяжелое течение
До купирования симптомов:
Преднизолон внутрь 1 мг/кг
+
Преднизолон
в/в 300 мг/сут
+
Бекламетазон в ингаляциях (предпочтительно через небулайзер) 800—1600 мкг/сут или
Флутиказон в ингаляциях (предпочтительно через небулайзер) 800—1600 мкг/сут
После достижения клинического эффекта:
Преднизолон внутрь 1мг/кг со снижением дозы по 5 мг/нед, до полной отмены
При среднетяжелом и тяжелом течении бронхиальной астмы ГКС назначают в сочетании с бронходилататорами.

Среднетяжелое течение
Ипратропия бромид в ингаляциях 500 мкг/сут до купирования симптомов или
Ипратропия бромид в ингаляциях 20 мкг до купирования симптомов
+
Фенотерол в ингаляциях 50 мкг по 1 дозе 1—2 р/сут до купирования симптомов или
Салметерол в ингаляциях 50 мкг/сут до купирования симптомов

Тяжелое течение
Схема 1
Ипратропия бромид в ингаляциях 500 мкг/сут до купирования симптомов
Схема 2
До купирования симптомов:
Ипратропия бромид в ингаляциях 20 мкг
+
Фенотерол в ингаляциях 50 мкг по
1 дозе 1—2 р/сут или Салметерол в ингаляциях
100 мкг/сут или Сальбутамол в ингаляциях по 1 дозе по потребности (не более
2 р/сут)
До купирования симптомов и в течение последующего 1 мес:
Зафирлукаст внутрь по 20—40 мг
2 р/сут или Кетотифен внутрь 1 мг 1 р/сут
или
Кромоглициевая кислота внутрь по 200 мг 4 р/сут; в ингаляциях по 1 дозе 4 р/сут или
Лоратадин внутрь 10 мг 1 р/сут
Лечение "аспириновой" астмы в фазе ремиссии проводится по принципам, описанным в главе 28. "Бронхиальная астма", возможна десенсибилизирующая терапия АСК.

Оценка эффективности лечения

Критерием эффективности лечения является исчезновение клинических проявлений.

Осложнения и побочные эффекты лечения

ГКС даже при непродолжительном применении (особенно в высоких дозах) могут привести к развитию таких осложнений, как:
•  нарушение толерантности к глюкозе;
•  кандидоз, аспергиллез;
•  местное раздражающее действие на слизистые оболочки дыхательных путей (при ингаляциях);
•  тромбоэмболические осложнения. Кетотифен обладает седативным эффектом.
Назначение зафирлукаста может привести к развитию парадоксальной эозинофилии.

Ошибки и необоснованные назначения

Адреномиметики должны применяться в минимальных дозах, короткими курсами, по строгим показаниям из-за риска усугубления бронхоспазма.
Назначение в2-агонистов в режиме и дозах, принятых при нелекарственной бронхиальной астмы, может усилить аллергическую реакцию.

Прогноз

Прогноз при бронхоспазме благоприятный, при бронхиальной астме — серьезный.

 
« Бронхиальная астма   Бронхоэктатическая болезнь »