Начало >> Болезни >> Органы дыхания >> Острый абсцесс и гангрена легкого

Лечение - Острый абсцесс и гангрена легкого

Оглавление
Острый абсцесс и гангрена легкого
Диагноз и исследования заболеваний
Лечение

Общие принципы лечения

Цели лечения:
•  предотвратить неблагоприятный исход заболевания;
•  остановить деструкцию легкого, сохранить орган полностью или частично;
•  максимально возможно восстановить функцию дыхания.
Пациентам с острыми гнойно-деструктивными заболеваниями легких проводится комплексная терапия, основными элементами которой являются:
•  оптимальное дренирование полостей распада;
•  антибактериальная терапия;
•  лечение полиорганной недостаточности;
•  коррекция волемических, реологических, электролитных нарушений и нарушений кислотно-щелочного равновесия;
•  дезинтоксикационная терапия (включая плазмаферез);
•  специфическая иммунотерапия (антистафилококковый гамма-глобулин, антистафилококковая плазма);
•  общеукрепляющее лечение.

Дренирование полостей распада

Санационная бронхоскопия, как правило, позволяет восстановить проходимость дренирующих абсцесс бронхов, выполнить его катетеризацию, промыть и ввести в полость антисептики, протеолитические ферменты, антибиотики. При необходимости лечебные бронхоскопии проводят многократно, что позволяет в большинстве случаев добиться положительного эффекта.
Для улучшения отхождения мокроты используют муколитики, лечебную физкультуру, дыхательную гимнастику, физиотерапевтическое лечение.
Амброксол внутрь по 30 мг 3 р/сут в течение 2 сут, далее по 30 мг
2 р/сут (длительность определяется индивидуально) или
Ацетилцистеин внутрь по 200 мг 3—4 р/сут (длительность определяется индивидуально) или
Бромгексин внутрь по 8—16 мг
3 р/сут (длительность определяется индивидуально) или
Карбоцистеин внутрь по 750 мг 3 р/сут (длительность определяется индивидуально)

Пункцию абсцесса производят при полной непроходимости дренирующего бронха и в случае неэффективности бронхоскопической санации. Существуют методики как трансторакальной, так и транстрахеальной пункции. Дренирование применяют в тех случаях, когда иными методами невозможно добиться полного опорожнения абсцесса. При больших абсцессах легких используется трансторакальное дренирование с последующей санацией гнойной полости антисептическими растворами и постоянной активной аспирацией содержимого.

Антибактериальная терапия

При выборе противомикробных лекарственных средств у пациентов с острыми деструктивными заболеваниями необходимо помнить о том, что:
•  большинство из них до этого длительно получали массивную антибактериальную терапию;
•  высока вероятность микробных ассоциаций.
До выделения возбудителя и определения его чувствительности проводят эмпирическую антибактериальную терапию с учетом предполагаемого возбудителя (см. "Этиология и патогенез заболевания"). В дальнейшем подбор антибиотиков зависит от чувствительности к ним идентифицированных возбудителей. Общая длительность антибактериальной терапии составляет 4—6 недель.

Терапия простого абсцеса

Лекарственные средства выбора:

Схема 1

Амоксициллин/клавуланат в/в по 1,2 г 3 р/сут
Схема 2
Амикацин в/в 15—20 мг/кг 1 р/сут
+
Бензилпенициллин в/в 3 000 000 ЕД 6 р/сут или

Цефотаксим в/в по 1—2 г 2— 3 р/сут

Альтернативные лекарственные средства:
Схема 1
Левофлоксацин в/в 0,5 г 1 р/сут
+
Метронидазол в/в по 0,5 г 3 р/сут
Схема 2
Амикацин в/в 15—20 мг/кг
1 р/сут
+
Цефепим в/в по 1—2 г
2 р/сут

Терапия двусторонних множественных абсцессов на фоне инъекционного сепсиса

Лекарственные средства выбора:
Цефотаксим в/в по 1—2 г 2—3 р/сут
Альтернативные лекарственные средства:
Ванкомицин в/в по 1 г 2 р/сут или
Имипенем в/в по 0,5 г 3—4 р/сут или
Левофлоксацин в/в 0,5 г 1 р/сут или
Меропенем в/в по 0,5 г 3—4 р/сут

Терапия множественных абсцессов с небольшим уровнем жидкости, часто на фоне гриппа

Лекарственные средства выбора:
Амикацин в/в 15—20 мг/кг 1 р/сут
+
Амоксициллин/клавуланат в/в по 1,2 г 3 р/сут

Альтернативные лекарственные средства:
Ванкомицин в/в по 1 г 2 р/сут или Левофлоксацин в/в 0,5 г 1 р/сут или Цефуроксим в/в по 0,75 г 3 р/сут

Терапия абсцесса аспирационного генеза

Лекарственные средства выбора:
Схема 1
Амикацин в/в 15—20 мг/кг 1 р/сут
+
Тикарциллин/клавуланат в/в по 3,2 г 3 р/сут
Схема 2
Клиндамицин в/в по 0,3—0,9 г 3 р/сут
+
Тобрамицин в/в 2—5 мг/кг/сут в 3—4 введения
Альтернативные лекарственные средства:

Схема 1

Имипенем в/в по 0,5 г 3—4 р/сут или Меропенем в/в по 0,5 г 3—4 р/сут
Схема 2
Левофлоксацин в/в 0,5 г 1 р/сут или
Цефотаксим по 1—2 г 2—3 р/сут
+
Метронидазол в/в по 0,5 г 3 р/сут

Терапия гангренозного абсцесса

Лекарственные средства выбора:
Схема 1
Метронидазол в/в по 0,5 г 3 р/сут
+
Цефотаксим в/в по 1—2 г 2— 3 р/сут
Схема 2
Амикацин в/в 15—20 мг/кг 1 р/сут
+
Клиндамицин в/в по 0,3—0,9 г 3 р/сут
Альтернативные лекарственные средства:
Схема 1
Амикацин в/в 15—20 мг/кг
1 р/сут
+
Метронидазол по 0,5 г 3 р/сут
+
Цефепим в/в по 1—2 г
2 р/сут
Схема 2
Меропенем по 0,5 г 3—4 р/сут
+
Метронидазол по 0,5 г
3 р/сут
Схема 3
Амикацин 15—20 мг/кг 1 р/сут
+
Тикарциллин/ клавуланат по 3,2 г 3 р/сут

Терапия гангрены легкого

Лекарственные средства выбора:

Схема 1
Амикацин в/в 15—20 мг/кг 1 р/сут
+
Клиндамицин в/в по 0,3—0,9 г
3 р/сут или Метронидазол в/в по 0,5 г 3 р/сут
+
Левофлоксацин в/в 0,5 г 1 р/сут
Схема 2
Метронидазол в/в по 0,5 г 3 р/сут
+
Цефотаксим в/в по 1—2 г 2— 3 р/сут

Альтернативные лекарственные средства:

Схема 1
Ванкомицин в/в по 1 г 2 р/сут или Клиндамицин в/в по 0,3—0,9 г
3 р/сут
Схема 2
Амикацин в/в 15—20 мг/кг 1 р/сут
+
Меропенем в/в по 0,5 г 3—4 р/сут или Цефепим в/в по 1—2 г
2 р/сут

Лечение полиорганной недостаточности, коррекция волемических, реологических, электролитных нарушений и нарушений кислотно-щелочного равновесия.
Производится по общим принципам. Учитывая, что в патогенезе абсцесса легкого и гангрены легкого большую роль играет местное нарушение микроциркуляции, развивающееся на фоне гнойно-деструктивного процесса, применяют свежезамороженную плазму (от 300 до 1000 мл/сут) в сочетание с гепарином (от 2000 до 30 000 ЕД/сут) и ингибиторами протеаз (до 100 000—200 000 ЕД/сут). Дозы лекарственных средств подбирают в зависимости от тяжести процесса и состояния свертывающей и противосвертывающей системы крови.

Хирургическое лечение

Показания к хирургическому лечению:
•  осложнения:
— кровотечение;
— напряженный пиопневмоторакс;
— флегмона грудной стенки;
— угроза асфиксии при большом количестве мокроты;
•  отсутствие эффекта от лечения в течение 6—8 недель;
•  переход процесса в хронический.
Наиболее часто при абсцессе легкого выполняют лобэктомию. Операцией выбора при гангренозном абсцессе является пневмотомия с последующими этапными некрсеквестрэктомиями и санацией полости распада.

Оценка эффективности лечения

Эффективность лечения оценивается с учетом изменения клинико-лабораторных показателей. В большинстве случаев после клинического излечения при рентгенографии легких выявляют остаточную тонкостенную полость.

Побочные эффекты лечения

Побочные эффекты противомикробных лекарственных средств подробно описаны в I и III разделах этой книги.

Ошибки и необоснованные назначения

Нет данных.

Прогноз

Комплексное консервативное лечение острых абсцессов легкого, включающее эвакуацию содержимого гнойного очага, этиотропную антибактериальную терапию, коррекцию волемических и иммунологических нарушений, позволяет в подавляющем большинстве случаев добиться излечения без применения оперативного вмешательства.
Эффективность консервативной терапии гангренозного абсцесса и гангрены легкого низкая.



 
« Острый (облитерирующий) бронхиолит   Острый бронхит »