Диагноз риносинусит - Риносинусит

Оглавление
Риносинусит
Диагноз риносинусит
Лечение риносинусита

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования

Диагноз риносинусит устанавливают на основании:
· анамнестических данных;
· клинических проявлений;
· результатов лабораторных исследований;
· результатов инструментальных методов обследования.
Для острого бактериального риносинусита характерна связь с перенесенным 5-10 дней назад эпизодом ОРВИ.
У пациентов с одонтогенным и грибковым гайморитом в анамнезе нередко имеются предшествующие сложные пломбировки зубов верхней челюсти, а также длительная история неоднократных обращений к оториноларингологу и повторных диагностических пункций ВЧП, при которых не было получено никакого содержимого.
Для полипозного риносинусита характерно постепенное прогрессирование основных симптомов: затруднение носового дыхания и снижение обоняния. Нередко больных беспокоит мучительное ощущение постоянного стекания очень вязкого секрета по задней стенке носоглотки. Во многих случаях полипозного риносинусита сочетается с бронхиальной астмой, непереносимостью НПВС, муковисцидозом.

Лабораторные методы исследования

Бактериологическое исследование.

Материал для исследования может быть получен из полости носа либо из пораженной пазухи при ее пункции. При риносинусите целесообразен забор отделяемого из конкретной области, например, из среднего носового хода, под контролем эндоскопа. При заборе материала высока вероятность попадания "путевой" микрофлоры.

Отсутствие роста патогенной микрофлоры при посеве может объясняться как нарушением методики исследования, так и вирусной (или иной) этиологией заболевания.
Бактериологическое исследование пунктата околоносовых пазух часто дает ложноотрицательный результат, который объясняют феноменом аутостерилизации гноя в полостях.
Исследование МЦТ позволяет оценить состояние мукоцилиарного аппарата слизистой оболочки, то есть выявить одно из наиболее важных патогенетических нарушений при риносинусите.
В клинической практике наиболее широко используется измерение времени транспорта.
Одной из разновидностей этого метода является измерение времени, за которое маркер (уголь, кармин, тушь, пенопласт и др.) перемещается из передних отделов полости носа в носоглотку. Большее распространение в силу своей простоты получил сахариновый тест.
Его принцип заключается в измерении времени, за которое частица пройдет условное расстояние - от передних отделов полости носа до вкусовых рецепторов в глотке.
Показатели сахаринового времени у здоровых людей могут колебаться от 1 до 20 минут, составляя в среднем 6 минут. Однако эти показатели весьма условны.

Инструментальные методы исследования

При передней риноскопии на фоне диффузной застойной гиперемии и отека слизистой оболочки полости носа выявляется типичный признак гнойного риносинусита - наличие патологического отделяемого в области соустий пораженных околоносовых пазух. При гайморите и фронтите отделяемое можно увидеть в среднем носовом ходе, а при сфеноидите - в верхнем. Патологические изменения в среднем и верхнем носовых ходах (гной, полипы) лучше видны после анемизации слизистой оболочки, которая достигается аппликацией 0,1% раствора эпинефрина, распылением 0,1% раствора ксилометазолина или нафазолина.
Патологический секрет может быть выявлен и на задней стенке глотки при задней риноскопии и фарингоскопии.
Эндоскопическое исследование полости носа может быть выполнено жестким или гибким эндоскопом диаметром 4 мм с углом зрения 300. В случае если носовые ходы очень узкие, полость носа можно исследовать жесткими эндоскопами диаметром 2,7 мм или 1,9 мм. Этот метод требует минимума времени и безболезненно переносится пациентом. Исследование проводят после анемизации и однократного смазывания слизистой оболочки носа 5% раствором кокаина. Исследование включает в себя три основных момента: последовательный осмотр нижнего, среднего и верхнего носового хода. При этом обращают внимание на цвет слизистой, размеры и состояние носовых раковин, наличие и характер выделений, состояние естественных соустий околоносовых пазух, глоточной миндалины и устьев слуховых труб. При диаметре соустья ВЧП > 4 мм или при его локализации в нижнем носовом ходу (после операции) дистальный конец гибкого эндоскопа можно ввести в пазуху и исследовать ее на предмет состояния слизистой оболочки и наличия содержимого. Метод позволяет выявить дополнительное соустье ВЧП. При хоанальном полипе выявляется образование, ножка которого исходит из соустья ВЧП.
Диафаноскопия позволяет выявить снижение пневматизации ВЧП и лобных пазух.

Разница особенно хорошо заметна при одностороннем поражении.
УЗИ - быстрый неинвазивный метод, который используется в основном в скрининговых целях, для диагностики воспалительных заболеваний и кист ВЧП и лобной пазухи.
Используются как специальные аппараты для сканирования околоносовых пазух, так и стандартная аппаратура. Чувствительность УЗИ в диапюстике синуситов ниже, чем у РГ и КТ, и составляет 72,8% для ВЧП, 23,1% для лобной пазухи и 11,3% для ячеек решетчатой кости.
Рентгенография околоносовых пазух обычно выполняется в носоподбородочной проекции. Для уточнения состояния лобной и клиновидной пазух дополнительно может быть проведено исследование в носо-лобной и боковой проекциях. В типичной ситуации признаком синусита считают выявление утолщенной слизистой оболочки околоносовых пазух, горизонтального уровня жидкости или тотального снижения пневматизации пазухи. Однако в некоторых случаях интерпретация РГ может представлять определенные сложности, например, при наложении окружающих костных структур или гипоплазии пазухи. РГ пазух решетчатой кости малоинформативна. Некачественная РГ часто приводит к диагностическим ошибкам.
КТ, которую выполняют в коронарной проекции, является наиболее информативным методом и постепенно становится "золотым стандартом" исследования околоносовых пазух. Только в сложных диагностических ситуациях, например, при подозрении на деструкцию стенок околоносовых пазух или после предшествующих операций, показано проведение КТ дополнительно в аксиальной проекции. КТ не только позволяет установить характер и распространенность патологических изменений в околоносовых пазухах, но и выявляет причины и индивидуальные особенности анатомического строения полости носа и пазух, приводящие к развитию и рецидивированию риносинусита. КТ с высоким разрешением позволяет визуализировать структуры, которые не видны при обычной РГ. Корреляция КТ с операционными находками составляет 96,5%.
МРТ, хотя и дает лучшую визуализацию мягкотканых структур, не относится к основным методам диагностики риносинусита. Данный метод практически не дает представления о проходимости воздушных пространств, соединяющих околоносовых пазух с полостью носа. МРТ показана только в отдельных ситуациях - например, при подозрении на грибковый характер поражения околоносовых пазух или возможную опухолевую природу заболевания, а также при орбитальных и внутричерепных осложнениях риносинусита. МРТ является наиболее информативным методом при дифференциальной диагностике между мозговой грыжей (менингоэнцефалоцеле) и опухолью или воспалительным процессом в области крыши решетчатого лабиринта.
Диагностическая пункция и зондирование дают возможность оценить объем и характер содержимого пораженной пазухи и косвенным путем получить представление о проходимости ее естественного отверстия.
Для оценки проходимости соустья пунктированной пазухи пользуются простой схемой, учитывающей 3 степени нарушения проходимости соустья (табл. ). Для этого шприцом, подключенным к игле или дренажной трубке, производят сначала аспирацию содержимого, а затем - промывание пазухи.
Дифференциальный диагноз
Для вирусных и бактериальных РС более характерно одновременное поражение нескольких пазух (полисинусит).

Оценка проходимости естественного соустья околоносовых пазух

Нормальная проходимость соустья

При аспирации в шприц поступает воздух или жидкое содержимое пазухи, при промывании жидкость свободно изливается в полость носа

Нарушение
проходимости I степени

При аспирации создается отрицательное давление, при промывании жидкость свободно попадает в полость носа (клапанный механизм и отрицательное давление в пазухе)

Нарушение
проходимости II степени

Аспирация из пазухи невозможна, промывание удается лишь при усилении давления на поршень шприца

Нарушение
проходимости III степени

Ни аспирация, ни промывание пазухи невозможны: имеется полная блокада соустья


Изолированное поражение одной пазухи (моносинусит) типично для грибкового и одонтогенного риносинусита.
Признаками риносинусита, вызванного типичными возбудителями (S. pneumoniae и Н. influenzae), являются снижение обоняния, наличие уровня жидкости на РГ и эффективность традиционной терапии.
Отличительные особенности риносинусита, вызванных другими микроорганизмами, зловонные выделения из носа, тотальное снижение пневматизации околоносовых пазух на РГ, более медленная положительная динамика рентгенологической картины на фоне проводимого лечения.
Аллергический (или эозинофильный) грибковый риносинусит характеризуется выявлением при эндоскопии множественных по-липов, а также весьма характерного отделяемого желтого, зеленого или бурого цвета очень вязкой резиноподобной консис-тенции. Аналогичное отделяемое - аллергический муцин - обнаруживают во всех пораженных пазухах во время операции.
Одонтогенный гайморит обычно приобретает первично хроническое течение, сопровождается образованием полипов, грануляций или грибковых конкрементов в пазухе.
Хроническая инвазивная форма микоза сопровождается образованием грибковых гранулем с инвазией их в костные структуры и мягкие ткани лица.
Полипозный риносинусит характеризуется образованием и рецидивирующим ростом полипов, состоящих преимущественно из отечной ткани, инфильтрированной эозинофилами.



 
« Ринит   Фиброзирующий альвеолит »