Лечение риносинусита - Риносинусит

Оглавление
Риносинусит
Диагноз риносинусит
Лечение риносинусита

Общие принципы лечения

Основными целями лечения риносинусита являются:
· сокращение длительности заболевания;
· предупреждение развития орбитальных и внутричерепных осложнений;
· эрадикация возбудителя.
С этих позиций базисным методом лечения острого бактериального риносинусита (среднетяжелых и тяжелых форм) и обострения хронического риносинусита является эмпирическая антибактериальная терапия.
К основным показаниям для назначения противомикробных лекарственных средств относятся:
· характерный для риносинусита анамнез;
· выраженность клинических проявлений;
· наличие гнойного отделяемого в носовых ходах.
Антибактериальная терапия с учетом вида и чувствительности конкретного возбудителя, идентифицированного при бактериологическом исследовании, отнюдь не гарантирует успех в связи с высокой вероятностью попадания в исследуемый материал "путевой" микрофлоры при заборе материала. Кроме того, результаты исследования чувствительности выявленного микроорганизма in vitro не всегда коррелируют с клинической эффективностью отдельных антибактериальных лекарственных средств. Причинами этого могут быть значительное усиление антибактериальной активности в результате однонаправленного эффекта антибиотика и его метаболита и способность целенаправленно достигать бактерицидных концентраций именно в очаге инфекции. Эти качества характерны, в частности, для макролидных антибиотиков, клиническая эффективность которых существенно превышает результаты лабораторного исследования чувствительности.
При выборе противомикробного лекарственного средства первостепенное значение имеет чувствительность к нему типичных возбудителей заболевания S. pneumonia и Н. influenzae. Однако в последние годы наблюдается увеличение количества штаммов этих микроорганизмов, резистентных к наиболее распространенным антибактериальным препаратам, что является основной проблемой в рациональной антибактериальной терапии РС.

Антибактериальная терапия острого бактериального риносинусита

Амбулаторно преимущественно назначают пероральные противомикробные лекарственные средства.
Амоксициллин внутрь по 0,5-1 г 3 р/сут в течение 10-15 сут (взрослым); по 30-60 мг/кг/сут в 3 приема в течение 10-15 сут (детям) или
Амоксициллин/клавуланат внутрь по 0,375-0,625 г 3 р/сут в течение 10-15 сут (взрослым); внутрь по 1 г 2 р/сут в течение
10-15 сут (взрослым); по 20-45 мг/кг/сут (рассчитывают по амоксициллину) в 3 приема в течение 10-15 сут (детям) или Цефуроксим внутрь по 0,25-0,5 г 2 р/сут в течение 10-15 сут (взрослым); по 30-40 мг/кг/сут в 2 приема в течение 10-15 сут (детям)
С учетом спектра типичных возбудителей и российских данных об их антибиотикорезистентности препаратом первого выбора при острого бактериального риносинусита является амоксициллин.
В отсутствие заметного клинического эффекта по прошествии трех дней следует заменить препарат на антибиотик, активный в отношении пенициллин-резистентностных S. pneumonia и продуцирующих в-лактамазы Н. influenzae. В этом случае назначают цефалоспарины III-IV поколения или новые фторхинолоны:
Левофлоксацин внутрь 0,5 г
1 р/сут 5-10 сут (взрослым) или
Моксифлоксацин внутрь 0,4 г 1 р/сут 5-10 сут (взрослым) или
Спарфлоксацин внутрь по 0,4 г
1 р/сут 5-10 сут (взрослым) или Цефтибутен внутрь 0,4 г 1 р/сут
в течение 10-15 сут (взрослым);
по 9 мг/кг/сут в 1-2 приема
10-15 сут (детям)
При непереносимости препаратов пенициллинового ряда (а из-за возможных перекрестных аллергических реакций также нельзя назначать и цефалоспорины) лекарственные средства выбора являются макролиды, такие как азитромицин, кларитромицин, рокситромицин:

Кларитромицин внутрь по 0,25- 0,5 2 р/сут или 0,5 г 1 р/сут 10- 15 сут (взрослым); по 15 мг/кг/ сут в 2 приема (детям) или
Рокситромицин внутрь по 0,15 г
2 р/сут или 0,3 г 1 р/сут 10- 15 сут (взрослым); по 5-8 мг/кг/сут в 2 приема (детям)
В случае госпитализации пациента предпочтительным является парентеральный путь введения противомикроб-ных лекарственных средств:
Амоксициллин/клавуланат в/в по 1,2 г 3 р/сут 7-10 сут (взрослым); 20-45 мг/кг/сут в 3 введения 7-10 сут (детям) или
Ампициллин/сульбактам в/м 1,5-3 г/сут в 3-4 введения 7- 10 сут (взрослым); по 150 мг/кг/сут в 3-4 введения 7- 10 сут (детям) или
Цефотаксим в/м по 1-2 г 3 р/сут 7-10 сут (взрослым); по 50- 100 мг/кг/сут в 3 введения (детям) или
Цефтриаксон в/м по 1-2 г
1 р/сут 7-10 сут (взрослым); по 20-75 мг/кг 1 р/сут (детям)

Антибактериальная терапия обострений хронического риносинусита

При лечении обострений хронического риносинусита лекарственные средства выбора считается амоксицил-лин/клавуланат в пероральной форме.
К альтернативными лекарственными препаратами (назначают в случае неэффективности противомикроб-ных лекарственных средств выбора) в настоящее время относят фторхинолоны III-IV поколений.
Спектр антимикробного действия препаратов данной группы максимально адаптирован к возбудителям инфекций верхних дыхательных путей. У пациентов моложе 16 лет к альтернативным ЛС относят макролиды.
Дозы и длительность применения указанных лекарственных средств подробно описаны выше (см. "Антибактериальная терапия острого бактериального риносинусита").
Учитывая значительную роль обструкции естественных отверстий околоносовых пазух в патогенезе риносинусита, большое значение в его терапии имеют сосудосуживающие лекарственные средства, которые назначают либо местно, либо перорально:
Ксилометазолин, 0,1% спрей, по 1- 2 дозе в каждую ноздрю 2 р/сут не более 5-7 суток (взрослым); 0,05% спрей, по 1-2 дозе в каждую ноздрю 2 р/сут не более 5- 7 суток (детям) или
Нафазолин, 0,1% капли, по 1-2 капли в каждую ноздрю 2-4 р/сут не более 5-7 суток (взрослым); 0,05% капли, по 1-2 капли в каждую ноздрю 2-4 р/сут (детям) или
Оксиметазолин, 0,05% капли, по 1- 2 капли в каждую ноздрю 2-4 р/сут не более 5-7 суток (взрослым); 0,025% капли, по 1-2 капли в каждую ноздрю 2-4 р/сут (детям)
Пероральные лекарственные средства практически всегда применяют в сочетании с Hj-блокатора-ми: псевдоэфедрин + лоратадин, псевдоэфедрин + цетиризин и др. Эти ЛС в кратчайшие сроки устраняют отек слизистой оболочки носа, восстанавливают носовое дыхание и проходимость естественных отверстий околоносовых пазух.
Из муколитических ЛС для улучшения эвакуации секрета из околоносовых пазух применяют ацетилцистеин и карбоцистеин:
Ацетилцистеин внутрь 400-600 мг/сут в 1-2 приема (взрослым); по 10 мг/кг/сут (детям до года); по 100 мг 2 р/сут (детям 1-2 лет); по 100 мг 3 р/сут (детям 2-6 лет); по 200 мг 2-3 р/сут (детям 6- 14 лет) или Карбоцистеин внутрь по 750 мг 3 р/сут (взрослым); 2,5% сироп, по 15 мл 3 р/сут (взрослым); 2,5% сироп, 2,5-5 мл 4 р/сут (детям 2-5 лет); 2,5% сироп, по 10 мл 4 р/сут (детям 5-12 лет)
В лечении острого и хронического риносинусита используют также ЛС растительного происхождения, которые обладают противовоспалительным и муколитическим действием. Классическим и наиболее известным представителем данной группы является комбинированное лекарственное средство, в состав которого входят компоненты хорошо известных лекарственных растений: корень горечавки, трава вербены и щавеля, цветы первоцвета и бузины. Это ЛС способно уменьшать выраженность отека слизистой оболочки полости носа и облегчать эвакуацию секрета из околоносовых пазух. Кроме того, оно повышает активность реснитчатого эпителия и ускоряет эвакуацию секрета из околоносовых пазух, оказывает иммуностимулирующее и противовирусное действие (предотвращает репликацию вирусов гриппа А, парагриппа, а также респираторно-синцитиального вируса). Доказано, что добавление этого комбинированного лекарственного средства к антимикробной терапии увеличивает эффективность последней примерно на 35%.
Важными методами лечения острого бактериального риносинусита и хронического риносинусита являются пункции и зондирование околоносовых пазух. Они позволяют промыть пораженную пазуху антисептическим раствором, удалить из нее патологический секрет, ввести лекарственное средство (антисептики, протеолитические ферменты, ГКС). В некоторых случаях пункция и промывание околоносовых пазух позволяют ликвидировать блокаду ее естественного соустья. Считают, что регулярное удаление экссудата при гнойном PC защищает от протеолиза факторы местного иммунитета и в 2-3 раза повышает содержание Ig и комплемента в пораженной пазухе, стимулируя механизмы местной антибактериальной защиты. Наиболее распространена и легче выполнима пункция ВЧП; она чаще всего используется в лечении риносинусита.
Метод принудительного дренирования околоносовых пазух имеет определенные преимущества перед лечением повторными пункциями. Наличие катетера создает дополнительный путь для эвакуации секрета из пораженной пазухи, увеличивает воздухообмен, ликвидирует отрицательное давление при блокированном или работающем как клапан естественном соустье.
Среди других методов, которые используются в лечении риносинусита, необходимо отметить носовые души, промывание полости носа теплым изотоническим раствором и физиотерапию (ультравысокочастотные токи, микроволновая терапия, ультразвук).

В лечении ринитов и синуситов эффективен комбинированный аэрозоль двойного действия Ринофлуимуцил, в состав которого входят ацетилци-стеин и туаминогептана сульфат. Ацетилцистеин, действуя топически, оказывает быстрое разжижающее действие на слизистые выделения путем разрыва дисульфидных связей гликопротеидов слизи. Кроме того, ацетилцистеин оказывает противовоспалительное действие за счет торможения хемотаксиса лейкоцитов, а также обладает анти-оксидантными свойствами. Туаминогептана сульфат при местном применении оказывает сосудосуживающее действие, устраняет отек и гиперемию слизистой оболочки, не вызывая нежелательных системных эффектов. Муколитическое и репаративное действие ацетилцистеина дополняется сосудосуживающим эффектом туамино-гептана сульфата, способствующим устранению отека, очищению и восстановлению проходимости околоносовых пазух. Благодаря перечисленным эффектам достигается быстрое заживление слизистой оболочки носовых ходов и уменьшение симптомов воспаления.


Показания к хирургическому лечению при бактериальном риносинусите возникают при неэффективности проводимой анти-бактериальной терапии и развитии орбитальных или внутричерепных осложнений. При хирургических вмешательствах на околоносовых пазух предпочтение отдается щадящим функциональным методам с использованием ригидных эндоскопов и мягкотканых шейверов.

Особенности лечения различных форм риносинусита

Учитывая широкий спектр возбудителей, лечение внутрибольничных, развившихся на фоне иммунодефицитных состояний риносинусита, а также одонтогенных гайморитов представляет большие сложности. При эмпирической антибактериальной терапии лекарственные средства выбора являются фторхинолоны III-IV поколений, которые в тяжелых случаях назначают внутривенно, цефалоспорины или карбапенемы:
Левофлоксацин внутрь 0,5 г 1 р/сут 5-10 сут или в/в по 500 мг 1- 2 р/сут 7-10 сут (взрослым) или
Меропенем в/в по 0,5-1 г 3 р/сут 7-10 сут (взрослым); 10- 20 мг/кг 3 р/сут 7-10 сут (детям) или
Моксифлоксацин внутрь 0,4 г
1 р/сут 5-10 сут (взрослым) или
Спарфлоксацин внутрь 0,4 г 1 р/сут (взрослым) или
Цефтриаксон в/м 1-2 г 1 р/сут 7-10 сут (взрослым); по 20- 75 мг/кг 1 р/сут (детям)
У всех пациентов с этими формами риносинусита необходимо бактериологическое исследование микрофлоры среднего носового хода и околоносовых пазух. Однако к результатам данного исследования надо относиться критически и соотносить их с клинической эффективностью выбранного лекарственного средства.
Комплексное лечение риносинусита, развившегося на фоне дефицита гуморального звена иммунитета, должно включать регулярную заместительную терапию Ig.
Терапия насыщения:
Иммуноглобулин человеческий нормальный в/в капельно (со скоростью 20 капель в мин) 0,3- 0,5 г/кг 1 раз/нед
Терапия насыщения проводится до достижения претрансфузионного уровня Ig в сыворотке крови пациента > 500 мг/дл (в обычных условиях этот уровень предотвращает развитие тяжелых бактериальных инфекций), а затем рекомендуется поддерживающая терапия:
Иммуноглобулин человеческий нормальный в/в капельно (со скоростью 20 капель в мин) 0,3- 0,5 г/кг 1 раз в 3-4 /нед
У больных с внутрибольничным риносинусите, помимо массивной системной антибактериальной терапии, оправдано местное применение противомикробных лекарственных средств, в частности назального спрея фрамицетина, или комбинированных лекарственных средств (неомицин + полимиксин + дексаметазон + фенилэфрин):

Фрамицетин, спрей, по одной дозе в каждый носовой ход 4-6 р/сут до 10 сут
Консервативная терапия одонтогенного гайморита, даже проводимая с учетом чувствительности конкретных микроор-ганизмов, не приводит к излечению. Лечение, как правило, должно быть хирургическим. Операция заключается во вскрытии пораженной ВЧП наружным или эндоназальным доступом и пластическом закрытии свища между полостью рта и пазухой в тех случаях, когда он имеется.

Фармакотерапия полипозного риносинусита

При полипозном риносинусите существующие лекарственные средства позволяют лишь приостанавить рост полипов, удлинить промежутки между рецидивами, но не излечить заболевание. Тем не менее лечение полипозного риносинусита (за исключением солитарных и обтурирующих полипов) следует начинать с фармакотерапии, хирургическое вмешательство должно выполняться при неэффективности консервативного лечения.
Для лечения полипозного риносинусита и профилактики роста полипов после хирургического вмешательства могут использоваться как системная терапия ГКС, так и терапия ГКС для местного применения.
Доказана эффективность местного применения ГКС. Будесонид, флутиказон и мометазон характеризуются высокой местной активностью и минимальной биодоступностью, что особенно важно при терапии полипозного риносинусита у пациентов, которым показаны длительные многомесячные курсы лечения.
Беклометазон, спрей, по 100 мкг в каждую ноздрю 3 р/сут 1-2 мес или
Будесонид, спрей, по 100 мкг в каждую ноздрю 2 р/сут 1-2 мес или
Мометазон, спрей, по 50 мкг в каждую ноздрю 2 р/сут 1- 2 мес или
Флутиказон, спрей, по 50 мкг в каждую ноздрю 2 р/сут 1-2 мес
Эффективность короткого курса системной терапии, называемого "медикаментозной полипотомией", во многих случаях не уступает эффективности хирургического лечения:
Преднизолон внутрь 10 сут по 0,5-1 мг/кг/сут

Для профилактики побочных эффектов две трети суточной дозы должны приниматься рано утром, оставшаяся доза - во время обеда. С 11-го дня дозу преднизолона постепенно снижают до полной отмены лекарственного средства. Весь курс лечения занимает 14-16 сут. Такой курс назначают (не чаще двух раз в год) при наличии противопоказаний к хирургическому вмешательству, а также в тех случаях, когда полипы рецидивирируют в очень короткие сроки после операции.
Оптимальной тактикой в лечении полипозного риносинусита, особенно ассоциированного с бронхиальной астмой, непереносимостью НПВС, назальной и бронхиальной гиперреактивностью, является сочетание системной терапии ГКС и хирургического лечения. В этих ситуациях вмешательство выполняют на фоне короткого курса системной терапии ГКС в течение трех дней до и трех дней после операции:
Преднизолон внутрь (no 20-30 мг в 8 часов утра и 10 мг в обед) 6 сут

Системная фармакотерапия ГКС перед операцией способствует уменьшению размеров полипов, снижает отек и кровоточивость тканей и позволяет хирургу сохранить анатомические структуры и интактную слизистую оболочку.

Эффективность других методов фармакотерапии полипозного риносинусита (противогрибковые лекарственные средства, десенсибилизация аспирином) интенсивно исследуется в последние годы, и, возможно, некоторые из них в ближайшем будущем займут свое место в арсенале средств лечения.
В хирургическом лечении превалирует тенденция к минимальной инвазивно-сти. Менее травматичные функциональные эндоскопические вмешательства дают лучшие результаты, сопровождаются меньшим числом осложнений, реже способствуют прогрессированию заболевания и развитию бронхиальной астмы, чем классические операции с радикальным удалением слизистой оболочки и носовых раковин, особенно выполняемые без соответствующей медикаментозной подготовки или на фоне неполной ремиссии заболевания.

Терапия грибковых форм риносинусита

Лечение острой инвазивной формы микоза околоносовых пазух должно включать радикальное (по возможности) хирургическое удаление всех пораженных и некротизированных тканей, в/в введение высоких доз ам-фотерицина В, коррекцию уровня сахара в крови (при наличии сахарного диабета) и гипербарическую оксигенацию:
Амфотерицин В в/в по 1 мг/кг через день или 2 р/нед
При грибковом шаре назначение противогрибковых лекарственных средств не требуется. Лечение - хирургическое (эндоскопическое). Полное удаление грибковых масс из околоносовых пазух гарантирует выздоровление.
Лечение аллергического грибкового риносинусита - хирургическое (при наличии крупных полипов). Эффективность назначения противогрибковых лекарственных средств не доказана.
Лечение поверхностного синоназального микоза заключается в удалении субстрата для роста мицелия грибков.

Оценка эффективности лечения

Критерии эффективности фармакотерапии риносинусита:
· уменьшение выраженности основных симптомов (головной боли, выделений, заложенности носа);
· улучшение общего состояния пациента;
· положительная динамика изменений
на РГ.
При остром риносинусите выздоровление наступает в сроки от нескольких дней до 2- 3 нед. При неадекватном лечении острого, а чаще хронического риносинусита возможно развитие внутричерепных и орбитальных осложнений.

Осложнения и побочные эффекты лечения

Побочные эффекты ГКС и сосудосуживающих лекарственных препаратов для местного применения.
Инъекции ГКС-депо в носовые раковины связаны с риском эмболии сосудов сетчатки и развития слепоты.

Ошибки и необоснованные назначения

Из-за высокой вероятности вирусной этиологии, выраженной тенденции к самовыздоровлению, антибактериальная терапия при легкой форме острого риносинусита не показана.
Назначение антигистаминных лекарственных средств (H1-блокаторов) при риносинусите не показано, за исключением случаев, когда риносинусит развивается на фоне аллергического ринита и при вирусном риносинусите.
H1-блокаторы второго поколения нельзя применять в сочетании с макролидами и противогрибковыми лекарственными препаратами из-за возможности развития кардиотоксического эффекта.
В настоящее время достоверных данных, касающихся эффективности и безопасности введения ГКС-депо при полипозном риносинусите, нет.
Применение фторхинолонов противопоказано детям моложе 16 лет.

Прогноз

При остром риносинусите прогноз благоприятный. При хроническом риносинусите, протекающем без осложнений, прогноз, как правило, благоприятный и зависит от морфологических изменений и длительности процесса. При одонтогенном гайморите, грибковых риносинуситов, полипозных риносинуситов в большинстве случаев необходимо хирургическое лечение.



 
« Ринит   Фиброзирующий альвеолит »