Болезнь Крона

Оглавление
Болезнь Крона
Клиническая картина, формы болезни, патология
Эндоскопия
Лечение

Болезнь Крона (гранулематозный илеит) — хроническое воспалительное заболевание аутоиммунной природы, характеризуется стенозом кишечных сегментов, образованием свищей и внекишечными манифестациями (артриты, узловатая эритема, поражения глаз и др.).
Гранулематозное воспаление терминального отдела подвздошной кишки впервые описано В. Crohn в 1932 г. В дальнейшем было установлено, что терминальный илеит является лишь одной из форм болезни Крона.

Эпидемиология
Распространенность заболевания в странах Европы 25—27 на 100 000 человек. Примерно у 90% больных патологический процесс локализуется в типичном месте, у остальных — в других отделах тонкой или в толстой кишке.

Этиология и патогенез
Этиология болезни Крона до сих пор не известна. В настоящее время вновь обсуждается роль вирусов, бактерий и продуктов их жизнедеятельности в этиопатогенезе гранулематозного воспалительного процесса. Патологический процесс возникает в подслизистом слое кишки, где образуются воспалительные инфильтраты, имеющие вид гранулем. Гранулемы состоят из скоплений лимфоцитов, в центре которых можно обнаружить единичные гигантские клетки типа Лангханса. В отличие от туберкулезных гранулем при болезни Крона никогда не образуются очаги казеозного некроза.

Инфильтрация распространяется как на слизистую оболочку, так и на серозный слой кишечной стенки. В результате кишечная стенка становится плотной, слизистая оболочка приобретает неровный рельеф, на ее поверхности образуются множественные эрозии и язвы, наподобие трещин пронизывающие всю кишечную стенку. Иногда язвы перфорируют, что приводит к формированию межкишечных свищей. Рубцовые изменения стенки могут приводить к сужению просвета кишки, развитию кишечной непроходимости.

Классификация
Клинически различают острую к хроническую формы. Анатомическая характеристика:
а) поражение ограничено тонкой кишкой;
б) поражена илеоцекальная область; в) поражение ограничено толстой кишкой;
г) поражены сегменты тонкой и толстой кишки;
д) сочетанное поражение кишечника с другими органами (желудок, пищевод).

Осложнения: сужение кишки, токсическая мегаколон, свищи, амилоидоз, нефролитиаз, холелитиаз, В12-дефицитная анемия.

Примерная формулировка диагноза:
1. Болезнь Крона с поражением сегмента подвздошной кишки, хроническая, рецидивирующая форма, осложненная сужением тонкой кишки с частичной тонкокишечной непроходимостью, В12-дефицитная анемия.
2. Болезнь Крона с поражением илеоцекальной области и сигмовидного отдела толстой кишки, острая форма, осложненная токсическим расширением толстой кишки.

 

Предварительный диагноз
У больных с острой формой болезни и с локализацией процесса в терминальном отделе подвздошной кишки правильный диагноз обычно устанавливают во время лапаротомии, проводимой по поводу предполагаемого острого аппендицита. На операции обнаруживают плотный гиперемированный участок кишки, увеличенные лимфатические узлы корня брыжейки, что позволяет диагностировать болезнь Крона и наличие осложнений (перфорация, абсцесс, стеноз). В остальных случаях правильный диагноз устанавливают, как правило, спустя несколько лет после первых клинических проявлений.
Клиническая картина чаще характеризуется неопределенной болью в животе, послаблением стула, похуданием, недомоганием. Симптомы кишечной непроходимости обычно выражены незначительно. У больных появляются боль в животе, усиливающаяся при активной перистальтике, громкое урчание и переливание в животе. Иногда видна перистальтика тонкой кишки при сотрясении передней брюшной стенки или пальпации кишечника.

Характерны повышение температуры тела, лейкоцитоз, повышение СОЭ. Эти симптомы являются признаками активной фазы болезни. В этот период у больных могут развиться воспалительные инфильтраты или кишечные конгломераты в животе, чаще в правой подвздошной области.
По мере прогрессирования болезни Крона у больных появляются системные осложнения: узловатая эритема, гангренозная пиодермия, изъязвления перианальной области, иридоциклиты, кератиты и конъюнктивиты. Нередки острые артриты, анкилозирующий спондилит.

Выявляют отчетливые симптомы нарушенного всасывания: похудание, расстройства трофики (изменения ногтей, волос, слизистых оболочек). У большинства больных понижено содержание железа, белка в сыворотке крови, отмечаются анемия, остеопороз.

Характерными рентгенологическими признаками являются участки сужения кишки с четкими границами поражения, так называемые симптомы шнура или чемоданной ручки. Они чередуются с нормальными петлями, имеющими расширенный просвет. Рельеф слизистой оболочки в зоне сужения резко изменен, имеет ячеистый рисунок, образующийся вследствие затеков бариевой взвеси в глубокие узкие язвы. Протяженность патологически измененных участков кишки варьирует от нескольких сантиметров до десятка сантиметров.

При эндоскопическом исследовании основное внимание обращают на илеоцекальную зону и терминальный участок подвздошной кишки протяженностью до 50 см. В типичных случаях слизистая оболочка кишки резко отечна, утолщена, с грубыми складками, изъязвлена, легко ранима, с многочисленными геморрагиями.

Верификация диагноза, дифференциальный диагноз
Гистологическое исследование биоптатов в большинстве случаев не позволяет получить патогномоничных признаков болезни Крона, так как саркоидоподобные гранулемы с клетками Лангханса располагаются в подслизистом слое, участки его не попадают в биоптат. Поэтому характерные гистологические признаки болезни могут быть обнаружены лишь при исследовании участка кишки, резецированного во время операции.

При выявлении у больного симптомов болезни Крона и обнаружении у него изменений, подозрительных на гранулематозный процесс, необходимо исключить ряд заболеваний с сегментарным поражением тонкой кишки. К ним относятся туберкулезный илеотифлит, лимфома тонкой кишки, лимфогранулематоз, дивертикулез, полипоз, узловая лимфоидная гиперплазия. Кроме того, нередко необходима дифференциация с заболеваниями, имеющими сходную клиническую картину (иерсиниоз, язвенный колит, амебная дизентерия, бактериальная дизентерия, острый аппеидицит, ишемический абдоминальный синдром, хронический энтерит).

Изменения рельефа тонкой кишки, напоминающие таковые при гранулематозном энтерите, могут появляться у больных с хронической недостаточностью кровообращения в системе верхней брыжеечной артерии. Сходство придают и некоторые другие симптомы: диарея, боль в животе, похудание. Основными отличительными чертами синдрома хронической недостаточности мезентериального кровообращения служат сосудистый шум над пупком, четкая связь болевого синдрома с приемом пищи. В затруднительных случаях дифференциально-диагностические вопросы разрешаются во время селективной ангиографии (мезентерикографии).
Для определения активности болезни Крона предложен следующий индекс.

Индекс активности болезни Крона

1.

Число дефекаций неоформленным стулом за неделю

х2-

2.

Интенсивность боли в животе в течение недели (0 —
нет боли, 1 — легкая боль, 2 выраженная, 3 — сильная боль)

х5-

3.

Самочувствие в течение недели (0 — хорошее, 1 — удовлетворительное, 2 — плохое, 3 — очень плохое, 4 — невыносимо плохое

х7-

4.

Масса тела ___ кг, стандартная масса тела ___кг
1 - Масса тела / Стандартная масса тела

х100-

5.

Напряжение живота при пальпации (0 — нет, 2 — сомнительно, 5 — есть)

х10-

6.

Необходимость в симптоматическом лечении диареи (0 — нет, 1 — есть)

х30-

7.

Гематокрит. Разница между имеющимся и нормальным (мужчины — 47, женщины — 42)

х6-

8.

Другие симптомы болезни Крона:
Боль в суставах, артриты
Ирит, увеит
Узловатая эритема
Пиодермия
Афтозный стоматит
Анальный свищ, параректальный абсцесс
Свищи и абсцессы другой локализации
Температура тела выше 37,5 °С в течение недели
Сумма положительных симптомов

х20 -

 

Суммарный индекс активности

-

Примечания. 1. У больных с резецированным кишечником учащение стула до 3 раз в день и симптоматическое лечение диареи холестирамином не принимается во внимание.
2. Методика подсчета баллов в пп. 1—3: ежедневные данные фиксируются больным на протяжении недели, суммируются и результат умножается на коэффициент.
3. В пп. 4 и 7 принимаются во внимание как положительные, так и отрицательные результаты.
Индекс активности у здоровых - 0, при небольшой активности он меньше 150, при большой активности больше 150.



 
« Болезни оперированного желудка   Болезнь тяжелых а-цепей и лимфома тонкой кишки »