Циррозы печени

Оглавление
Циррозы печени
Предварительный диагноз
Окончательный диагноз
Лечение, профилактика

Обычно выделяют распространенные и редкие формы циррозов печени. Цирроз печени — диффузный патологический процесс, протекающий с избыточным фиброзом и образованием структурно-аномальных регенераторных узлов. Клинические проявления разнообразны и определяются в основном активностью патологического процесса, снижением функции печени, а также развитием портальной гипертензии. Наиболее частые причины смерти больных распространенными формами цирроза печени — большая печеночная недостаточность, осложнения портальной гипертензии, первичный рак печени и присоединение бактериальной инфекции.

Определение редких форм цирроза печени нуждается в дополнительных уточнениях. В качестве примера может служить дефиниция первичного билиарного цирроза печени: хроническое, прогрессирующее холестатическое заболевание, связанное с негнойным воспалением и деструкцией мелких печеночных протоков, приводящее к развитию цирроза печени. Этиология 85—90% случаев первичного билиарного цирроза печени неизвестна.

Эпидемиология
Цирроз печени — довольно распространенное заболевание, особенно у мужчин в возрасте 18—65 лет. Среди причин смертности от болезней органов пищеварения (исключая опухоли) цирроз печени занимает первое место. В мире ежегодно умирают 40 млн. человек от вирусного цирроза печени и гепатоцеллюлярной карциномы, развившейся на фоне носительства вируса гепатита В.

Этиология и патогенез
Наиболее частыми причинами развития цирроза печени, охватывающими приблизительно 70—80% больных, являются вирус гепатита В, гепатита ни А ни В и хроническая интоксикация алкоголем. Основную роль в формировании вирусного цирроза печени отводят острому вирусному гепатиту В с последующим переходом в ХАГ вирусной этиологии.

Ведущими этапами в развитии алкогольного цирроза печени являются острый алкогольный гепатит и жировая дистрофия печени с фиброзом и мезенхимальной реакцией. К этим данным следует добавить, что алкогольный цирроз печени наблюдается у 15—20 % лиц, в течение многих лет употреблявших ежедневно или почти ежедневно алкоголь в количествах не менее 60—80 г этанола у мужчин и 30—40 г этанола у женщин. Острый алкогольный гепатит, особенно перенесенный повторно, существенно ускоряет и увеличивает вероятность развития алкогольного цирроза печени.

Особой тяжестью течения отличаются алкогольно-вирусные циррозы печени, среди которых часто встречаются быстро прогрессирующие формы. Они же наиболее часто трансформируются в гепатоцеллюлярную карциному.

Снижению показателей смертности при циррозах печени во Франции предшествовало некоторое уменьшение потребления алкоголя на душу населения. В США не регистрируется заметного снижения потребления алкоголя в целом по стране. Можно предположить, что в этой стране уменьшение смертности достигнуто за счет проведения комплекса мероприятий по защите населения от заражения вирусной инфекцией, в первую очередь вирусным гепатитом В. Определенную роль сыграла также более ранняя диагностика заболевания. Важное значение придается существенному уменьшению потребления алкоголя лицами с диагностированными хроническими заболеваниями печени.

Приблизительно у 10—35% больных этиологию цирроза установить не удается. Такие наблюдения относят к криптогенным циррозам, причины которых пока неизвестны. Большинство исследователей считают, что основную массу криптогенных циррозов диагностируют у больных, у которых не удалось выявить причину заболевания.

Существенно реже этиологическую роль в развитии цирроза играют недостаточность кровообращения, различные нарушения желчевыделения, а также злоупотребление лекарствами.
Возникновение большинства редких форм цирроза печени связывают с генетическими факторами, способствующими нарушению обмена железа, меди (гемохроматоз, болезнь Вильсона — Коновалова), развитию окклюзионных процессов в системе воротной вены (флебопортальный цирроз).

Портальный фиброз удается вызвать экспериментально введением в воротную вену убитых непатогенных микробов (эшерихии) и антисыворотки, реагирующей с этими микробами.
Неясной остается причина первичного билиарного цирроза.

Формирование цирроза происходит в течение многих месяцев или лет. За это время изменяется генный аппарат клеток печени и создаются новые поколения патологически измененных клеток. Этот патологический процесс в печени часто можно охарактеризовать как иммунновоспалительный, поддерживаемый чужеродными антигенами. Роль антигена играют, например, вирус гепатита В, алкогольный гиалин, ряд лекарств и др. Определенное значение приобретает и прямое токсическое действие ряда агентов (алкоголь и др.) на печень.

При гемохроматозе роль чужеродного агента, повреждающего печень, играет железо (вернее железо-белковые комплексы). Такую же роль при болезни Вильсона — Коновалова играют медь-белковые комплексы. Не вполне ясна этиология части случаев веноокклюзионных циррозов. Много неясностей в патогенезе, а возможно и в этиологии так называемых кардиальных циррозов.

В качестве примера патогенеза одной из редких форм циррозов печени остановимся на первичном билиарном циррозе. В начальной стадии заболевания развивается негнойный холангит с поражением мелких и мельчайших (септальных и междольковых) желчных протоков. Далее происходит запустевание желчных протоков преимущественно на уровне портальных трактов, появление перидуктальных гранулем. Прогрессирует перипортальный фиброз. Далее образуются портопортальные мосты из фиброзной ткани, возникают фиброзные септы (перегородки), формируются регенераторные узлы.

Для цирроза печени характерно развитие постсинусоидальной формы портальной гипертензии, т. е. основное препятствие нормальному кровотоку в печени возникает непосредственно после прохождения крови синуса. Ангиографические исследования показывают, что одновременно с нарушением венозного кровообращения происходит снижение артериального кровотока. Причины сужения или спазма печеночной артерии, часто наблюдаемой при этой форме гипертензии, не вполне ясны. Попытка объяснить их целиком перераспределением крови в бассейне чревной артерии за счет избыточного тока крови в селезеночную артерию к увеличенной селезенке не выдерживает критики. При подпеченочной форме портальной гипертензии, когда селезенка достигает гигантских размеров, явное сужение печеночной артерии, как правило, отсутствует.

По наблюдениям, среди 125 больных с морфологически доказанным циррозом печени с помощью целиакографии четкие признаки портальной гипертензии были обнаружены у 80,8% больных. Эти признаки отсутствовали преимущественно у больных с малоактивными циррозом печени, а также у лиц с аномально расположенной печеночной артерией.

Одним из результатов портальной гипертензии является развитие портокавальных анастомозов, из которых наибольшее значение имеют варикозно-расширенные вены подслизистой оболочки пищевода (чаще нижней его трети) и кардиального отдела желудка. Кровотечения из варикозно-расширенных вен могут происходить вследствие надрыва истонченной варикозно-расширенной вены. Нередко кровотечение развивается из пептических (рефлюксных) эрозий пищевода, а также стенки желудка и пищевода, пораженных своеобразной ангиоматозной гастроэзофагопатией, развивающейся у больных циррозом печени. Применение антацидов уменьшает частоту желудочно-кишечных кровотечений, особенно в случаях не очень тяжелой портальной гипертензии.

Портальная гипертензия имеет также прямое отношение к развитию асцита. В механизме возникновения асцита имеют значение следующие факторы:

1) постсинусоидальная блокада портального кровообращения. Нарастание блокады ведет к гиперпродукции лимфы с истечением последней в свободную брюшную полость; отток лимфы от печени в норме равен 8—9 л/сут, при циррозе печени достигает 15—20 л;
2) гипоальбуминемия, связанная с ухудшением функции печени, особенно усугубляющаяся после пищеводно-желудочного кровотечения. Гипоальбуминемия ведет к падению онкотического давления плазмы крови и секвестрации жидкой части плазмы в свободную брюшную полость;
3) гиперальдостеронемия. Развивается частично в связи со снижением массы циркулирующей крови (гиперпродукционный механизм), частично за счет неполного разрушения печенью альдостерона. Гиперальдостеронемия способствует задержке натрия и воды. В последнее время привлекает внимание предсердный натрийуретический фактор.

У больных циррозом печени нередко наблюдаются гепатогенные энцефалопатии, чаще в виде печеночно-портальной недостаточности (портосистемная энцефалопатия, шунтовая кома).

Классификация
Одной из первых классификаций цирроза печени явилась Гаванская (1956). По этой классификации выделялись портальные, или септальные циррозы, постнекротические циррозы, а также смешанные циррозы. Одна из слабостей Гаванской классификации состояла в том, что она строилась на различных принципах: при выделении портальных циррозов пользовались морфологическими критериями, при выделении постнекротических — патогенетическими особенностями. В связи с этим в 1974 г. на съезде гепатологов в Акапулько (Мексика) была принята выдержанная в едином морфологическом ключе классификация. В 1978 г. эта классификация была уточнена и несколько усовершенствована экспертами ВОЗ. В таком виде она является в настоящее время общепринятой.

По этой классификации выделяют: мелкоузловые, или микронодулярные циррозы (диаметр узлов до 3 мм); крупноузловые, или макронодулярные циррозы (диаметр узлов более 3 мм) и смешанные, при которых наблюдаются узлы различных размеров.

Сравнительно редко встречается так называемый неполный септальный цирроз, при котором полноценные регенераторные узлы не сформировались, но паренхиму пересекают септы, часть из которых может быть отнесена к неполным, так как они представляются незавершенными — как бы обрываются.

Выделяют также более редкие формы циррозов — билиарный, застойный и др.
В эту классификацию мы внесли некоторые дополнения. Группу мелко-крупноузловых циррозов в основном алкогольной и вирусной природы мы обозначили как распространенные формы циррозов. В результате длительных наблюдений было установлено, что к ним относится 75—85% циррозов печени. Кроме того, врач встречается, правда, значительно реже с другими формами цирроза печени. Их мы обозначили как редкие формы. Сюда включены в основном билиарные (первичные и вторичные), мускатные с перестройкой структуры печени, веноокклюзионные (Бадда — Киари и флебопортальные) и обменные циррозы печени (гемохроматоз и болезнь Вильсона — Коновалова).

Распространенные формы циррозов печени по особенностям клинического течения мы подразделяем на несколько видов. Одним из основных критериев при этом является активность патологического процесса в печени.

В большой группе больных с этой формой цирроза печени (517 человек) мы выделили 5 вариантов течения болезни.

Подострый цирроз (гепатит-цирроз) обнаружен у 6,4% больных. Начальные стадии развития цирроза печени на фоне острого гепатита, проявления которого преобладают в клинической картине. Продолжительность болезни 4—12 мес. Болезнь представляет собой почти непосредственный переход острого гепатита в цирроз печени с летальным исходом.

Быстро прогрессирующий (активный) цирроз обнаружен у 10,8% больных. Имеются четкие клинические, биохимические и морфологические признаки высокой активности патологического процесса в печени. Быстро развиваются портальная гипертензия и недостаточность печени. Большинство больных умерли в течение 5 лет от начала заболевания.

Медленно прогрессирующий (активный) цирроз выявлен у 31,7% больных. Клинические признаки активности выражены нечетко, биохимические — почти постоянно, также постоянно регистрируются морфологические признаки активности. Портальная гипертензия развивается медленно, недостаточность печени — очень медленно. Большинство больных живут 10 лет и более.
Вялотекущий цирроз обнаружен у 34,5% больных. Клинических признаков активности у большинства больных нет. Биохимические признаки активности наблюдаются лишь в периоды некоторой активизации патологического процесса. Вне этих периодов биохимические признаки активности у большинства отсутствуют. Морфологические признаки активности выражены умеренно. Портальная гипертензия развивается очень медленно, недостаточность печени, как правило, не развивается. Большинство больных живут 15 лет и более. Основная причина смерти — интеркуррентные заболевания.

Латентный цирроз выявлен у 16,6 % больных. Отсутствуют клинические, биохимические и морфологические признаки активности. Портальная гипертензия, печеночная недостаточность, как правило, не развиваются. Эта форма заболевания у значительной части больных (если не наступает из-за повторных повреждений печени обострение цирроза) не влияет прямо и отчетливо на продолжительность жизни.

При формулировке диагноза указывают этиологию, морфологические особенности и активность патологического процесса. Целесообразно обозначать также степень нарушения функции печени, характер портальной гипертензии.

Примерная формулировка диагноза:
1. Быстро прогрессирующий (активный прогрессирующий) вирусный крупноузловой цирроз с выраженным нарушением функции печени. Портальная гипертензия — небольшой асцит, варикозно-расширенные вены пищевода.
2. Вялотекущий криптогенный, мелкоузловой цирроз. Сохраненная функция печени, портальная гипертензия — умеренное узловатое расширение вен пищевода.
3. Латентный алкогольный, мелкоузловой цирроз с сохраненной функцией печени без признаков портальной гипертензии.
4. Первичный билиарный цирроз печени, прогрессирующая форма. Остеопороз с выраженными оссалгиями.


 
« Целиакия   Эзофагиты »