Предварительный диагноз - Циррозы печени

Оглавление
Циррозы печени
Предварительный диагноз
Окончательный диагноз
Лечение, профилактика

Цирроз печени — клинически многоликое заболевание. Подобная многоликость приводит к тому, что у многих больных заболевание диагностируют лишь при развитии осложнений или выраженных обострений болезни в терминальной стадии. Высокоактивные формы (подострые и быстро прогрессирующие циррозы) нередко трудно дифференцировать от острых гепатитов, изредка опухолей печени. Малоактивные формы протекают иногда бессимптомно, не привлекая внимания .больного и врача. Больные с малоактивными и латентными циррозами составляют около 80%. Важная диагностическая задача — выявление не только высокоактивных форм заболевания, но и малоактивных форм, в отношении которых лечебно-охранительные мероприятия часто оказываются исключительно эффективными. Пока же у 20—30% больных заболевание впервые распознается лишь при патологоанатомическом исследовании.

Распространенные формы циррозов печени
При высокоактивном циррозе печени больные жалуются на повышенную утомляемость, тупую боль в правом подреберье, периодическое потемнение цвета мочи, вздутие живота. При осмотре часто выявляют субиктеричность склер, серо-коричневатую окраску шеи, гинекомастию (у мужчин), контрактуру Дюпюитрена. Последние три признака обнаруживают преимущественно при алкогольных циррозах. В зоне декольте определяются телеангиэктазии. Печень отчетливо уплотнена с фестончатым нижним краем. Размеры ее различны — от значительного увеличения при алкогольных циррозах до уменьшенных. У большинства пальпируется умеренно увеличенная селезенка — край ее на 1—3 см выступает из-под реберной дуги.

СОЭ часто повышена, отмечается тенденция к лейкоцитопении, а нередко и тромбоцитопении. Выраженная анемия чаще свидетельствует о недавно перенесенном кровотечении.
При подозрении на цирроз печени в сыворотке крови определяют билирубин общий и конъюгированный (прямой), аминотрансферазы, ГТТФ, холинэстеразу, протромбиновый индекс, белковые фракции (особенно альбумин и у-глобулин), проводят антипириновую пробу (либо БСФ, ИЦЗ пробы), тимоловую или сулемовую пробу, исследуют аммиак, а-фетопротеин, HBsAg, HBeAg и anti-HBc. При повторных исследованиях программа исследований сокращается (билирубин, аминотрансферазы, холинэстераза или протромбиновый индекс, у-глобулин). Повторяют также тесты, которые были изменены при первом исследовании.

При функциональном обследовании у 80—90% больных повышена активность аминотрансфераз, чаще в 2—5 раз по сравнению с нормой. Более высокое повышение активности встречается менее чем у половины больных. Активность других ферментов — также индикаторов цитолиза — глутамат-лактат-сорбит-малатдегидрогеназы повышена обычно меньше. Активность ГГТФ у больных алкогольным циррозом нередко повышена больше, чем активность аминотрансфераз. Важное значение имеют индикаторы мезенхимально-воспалительного синдрома, в первую очередь у-глобулин сыворотки крови и сулемовая проба (у-глобулин повышен у 90%, сулемовая проба у 85%). Выраженные изменения у-глобулинового теста (более 40%) и сулемовой пробы (менее 1) прогностически неблагоприятны. Индикаторы гепатодепрессии средней чувствительности (протромбиновый индекс, холинэстераза, альбумин сыворотки крови) снижены у 70—80%, высокочувствительные (БСФ, ИЦЗ, антипириновая проба и др.) — у 90—95%. Резкое и стабильное снижение индикаторов первой группы (на 40% и более) прогностически неблагоприятно.

Уровень билирубина сыворотки крови повышен чаще в 2—5 раз у 80—90% больных, особенно повышена неконъюгированная фракция. Содержание аммиака сыворотки крови повышено у 80—85% больных.

Один или несколько маркеров вируса гепатита В выявляют у 50—65% больных. Менее чем у половины из них в сыворотке крови выявляют маркеры репликативной фазы вирусной инфекции — HBeAg, DNA HBV, ДНК-полимераза. У остальных — HBsAg, anti-HBs, anti-HBc, anti-HBe.

У ряда больных наряду с маркерами вируса гепатита В в сыворотке крови определяют также маркеры дельта-инфекции — anti-HDV. Обычно маркеры дельта-инфекции выявляют при наиболее активных вирусных циррозах печени.

При эндоскопическом исследовании пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки у 60—75% выявляется узловатое расширение вен пищевода, реже вен кардиального отдела желудка. У 15—20% при этом исследовании определяются признаки разных стадий язвенной болезни преимущественно начальных отделов двенадцатиперстной кишки и выходного отдела желудка.

Отчетливые изменения радионуклидной сцинтиграммы обнаруживают у 85% обследованных. У большинства больных намечается тенденция к изменению формы печени — ее конфигурация приближается к лентовидной или трапециевидной. Отмечаются снижение интенсивности накопления радионуклида, неравномерность его распределения в печени. Увеличиваются размеры и интенсивность накопления радионуклида в селезенке.

Распознавание малоактивных форм цирроза печени сложно и поэтому у больного с любым заболеванием печени необходимо, прежде всего, исключить цирроз печени и лишь после этого останавливаться на ином диагнозе.

При малоактивном циррозе печени активных жалоб, связанных с состоянием печени, при первом осмотре больной часто не предъявляет. При дополнительном опросе нередко выясняется, что весной снижается работоспособность, тогда же или после интеркуррентной инфекции появляется кровоточивость десен и некоторое потемнение цвета мочи. Больной хуже, чем ранее, переносит длительные физические и нервно-психические нагрузки.

Желтухи и выраженной гипербилирубинемии, за исключением периода интеркуррентного острого гепатита, нет. Телеангиэктазии в зоне декольте встречаются у 45—55%, как правило, они неярки. Поэтому обнаружить их можно только при тщательном осмотре, используя «симптом надавливания». Обычно после надааливания пальцем на интактную кожу возникает бледный анемический участок. При прекращении давления в зоне телеангиэктазии анемический участок розовеет толчкообразно. В нормальной коже порозовение происходит равномерно и постепенно.

Отчетливое уплотнение и особенно фестончатость нижнего края печени очень подозрительны в отношении цирроза. Эти подозрения еще более укрепятся, если определяется увеличение селезенки. Всеми методами (включая инструментальные) спленомегалия, обычно небольшой выраженности, выявляется у 70—75% больных.

Выявление телеангиэктазии, плотной с фестончатым краем печени и умеренной спленомегалии является ценной диагностической триадой, которая с вероятностью в 90% свидетельствует о циррозе печени или далеко зашедшем ХАГ.

Уровень общего билирубина сыворотки крови повышен в 1 1/2-2 раза у 30—40% больных, конъюгированный билирубин превышает 20% у 45% больных. Активность аминотрансфераз (по тесту Варбурга) повышена в 1 1/2—4 раза у 40—50%, ГГТФ — у 30—40% больных.

Исследование антипириновой (БСФ, ИЦЗ) пробы дает патологический результат у 85—90% больных, холинэстеразы и протромбинового индекса у 40—55% больных. Отчетливое повышение уровня бета-глобулина (выше 26%) наблюдается у 40% больных, тимоловой и сулемовой пробы — у 60—65% больных, содержание аммиака повышено у 50%, а а-фетопротеина (умеренно) — у 15—20%. Один или несколько маркеров гепатита В обнаруживают в сыворотке крови 35—40% больных. Чаще выявляют HBsAg, anti-HBs, anti-HBc. HBeAg у этой группы больных Циррозом выявляют редко.

При анализе 198 больных циррозом печени (основном высокоактивными формами) к наиболее характерным изменениям функциональных проб могут быть отнесены выраженные сочетанные изменения индикаторов цитолитического, мезенхимально-воспалительного, холестатического и гепатодепрессивного синдромов, которые наблюдались нами у 155 больных, т. е. 78,3%.

Обязательным исследованием уже на стадии формирования предварительного диагноза является эндоскопический осмотр пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки. При выполнении исследования эндоскопами с торцовой оптикой мы не наблюдали сколько-нибудь значительного кровотечения более чем у 300 больных циррозом печени. В это число входили также больные с выраженным варикозным расширением вен пищевода. 6 случаев явных признаков выраженной портальной гипертензии (небольшой асцит, расширение подкожных вен живота), по нашему мнению, целесообразно вначале проводить рентгенологическое исследование пищевода и желудка. Если гроздевидное расширение вен достигает верхней трети пищевода и нет весомых подозрений на гастродуоденальную язву и опухоль желудка, то необходимость гастроскопии обычно отпадает. Однако таких больных оказывается не более 3—5 на 100 страдающих циррозом печени, у 76 больных циррозом печени с ангиографическими признаками портальной гипертензии выраженное расширение вен пищевода и (или) кардиального отдела желудка мы путем эндоскопического исследования наблюдали в 80,3%, а путем рентгенологического исследования — лишь в 48,7% наблюдений.

На первом этапе распознавания цирроза печени (фаза предварительного диагноза) обнаружение варикозного расширения вен пищевода у больного с признаками хронического гепатита с вероятностью в 95—96% свидетельствует в пользу цирроза печени. Таким образом, значение этого теста в диагностике заболевания необычайно высоко.

При подозрении на цирроз печени необходима радионуклидная сцинтиграфия печени. При исследовании большой группы больных циррозом печени, включавшей как малоактивные, так и высокоактивные формы заболевания, мы обнаружили следующую частоту и характер изменений сцинтиграмм печени.

Первый тип — около 30% больных. Печень увеличена, контуры ее обычны, накопление радионуклида нормальное, распределение несколько неравномерное, у некоторых — незначительное увеличение интенсивности над селезенкой.

Второй тип — около 35%. Печень разных размеров, может быть как увеличенной, так и в норме. Появляется невыраженность верхней выпуклости и выступа в зоне 5—6-го сегмента; накопление радионуклида несколько снижено, распределение его неравномерно. Повышение интенсивности излучения над увеличенной селезенкой.

Третий тип — около 35%. Появляется отчетливая тенденция к уменьшению плоскокостного изображения (площади) печени. Печень приобретает форму неправильной трапеции. Накопление радионуклида снижено отчетливо, распределение неравномерное, у части больных столь выраженное, что может создаться впечатление о дефектах накопления. Значительно повышено в интенсивности излучение над увеличенной селезенкой. Оно примерно равно или даже превосходит в интенсивности излучение над печенью.

Первый тип не дает четких отправных данных для дифференцировки с ХПГ и поэтому диагностическое значение его невелико. Второй и особенно третий тип изменений дают важную диагностическую информацию и должны быть признаны характерными для цирроза печени.

Результаты УЗИ печени при циррозах оцениваются неодинаково; по нашим наблюдениям этот тест играет важную роль лишь в диагностике высокоактивных далеко зашедших циррозов печени.

Дифференциальная диагностика. При высокоактивных формах нередко возникает необходимость дифференцировать цирроз печени от острого (вирусного, алкогольного или лекарственного) гепатита. Вернее в этих случаях выясняется: развивается ли острый гепатит на фоне относительно интактной или на фоне цирротически измененной печени. В пользу цирроза печени в подобной клинической ситуации свидетельствуют телеангиэктазии, существенное уплотнение и неровность нижнего края печени, отчетливая спленомегалия, повышение уровня y-глобулинов в сыворотке крови выше 30%, задержка выделения бромсульфалеина более 25% (норма 5%), снижение содержания холинэстеразы в сыворотке крови на 40—50% и более, варикозное расширение вен пищевода или желудка, изменение радионуклидной сцинтиграммы по второму и третьему типу.

Те же дифференциально-диагностические признаки играют основную роль в установлении различия с ХПГ и ХЛГ.

Существует точка зрения, что проводить дифференциацию между циррозом печени и ХАГ не обязательно. Мы придерживаемся иных взглядов, так как имеются различия в лечебных мероприятиях при этих заболеваниях. Существенно различается также прогноз: летальные исходы, как правило, наблюдаются только при развитии цирротической трансформации печени.

Цирротическая трансформация печени на фоне ХАГ обычно улавливается на основании обнаружения отчетливых признаков портальной гипертензии, а также выраженных изменений сцинтиграммы печени по второму и третьему типу.

Редкие формы циррозов печени
Первичный билиарный цирроз (ПБЦ). В основном болеют женщины в период менопаузы, но иногда и совсем молодые. Ведущие жалобы — упорный кожный зуд и желтуха. На поздних стадиях — общая слабость, похудание, боль в костях. Приблизительно у 1/3 больных заболевание сочетается с калькулезным холециститом. У больных желтушная окраска покровов с легким зеленоватым оттенком. Часто видны расчесы. При длительной желтухе кожа становится более смуглой. В развитой стадии болезн и наблюдаются ксантелазмы кожи век. Часто развивается сухой синдром, нередки — тиреоидиты. Печень заметно увеличена, плотна, фестончатость нижнего края появляется поздно, у большинства больных умеренная спленомегалия.

Функциональная характеристика ПБЦ: гипербилирубинемия преимущественно за счет конъюгированного билирубина. В периоды обострений концентрация пигмента превышает в 3,5— 10 раз норму. В период относительной ремиссии содержание пигмента повышено в 1 1/2—3 раза. Иногда особенно у молодых женщин в периоды ремиссий уровень билирубина снижается до нормы.
Резко повышены индикаторы холестаза — активность щелочной фосфатазы, ГГТФ, 5-нуклеотидазы, концентрация желчных солей (холеглицин и др.). Часто повышается также концентрация холестерина, b-липопротеидов и меди сыворотки крови.

Индикаторы цитолиза (аминотрансферазы, ГДГ) в периоды обострений повышаются в 2—10 раз.
Индикаторы мезенхимально-воспалительного синдрома (у-глобулин, тимоловая проба и др.) в начальных стадиях заболевания могут быть изменены мало. При развернутой клинической картине длительно текущего процесса изменения становятся отчетливыми.

Признаки портальной гипертензии (варикозное расширение вен пищевода и др.) обычно появляются позднее, чем при распространенных формах цирроза печени.

Из дифференциально-диагностических исследований проводят эндоскопию двенадцатиперстной кишки (состояние большого дуоденального сосочка), УЗИ (калибр общего желчного протока и состояние головки поджелудочной железы) и бил парную радионуклидную сцинтиграфию (темпы и характер заполнения общего желчного протока). Эти исследования помогают исключить подпеченочную желтуху и вторичный билиарный цирроз.

Веноокклюзионные циррозы. Флебопортальные циррозы чаще проявляют себя повторными кровотечениями из варикозно-расширенпых вен пищевода и желудка или болью в левом подреберье, связанной с периспенитом, или (у юношей) отставанием в развитии, сочетающемся с гиперспленизмом.

Печеночные знаки и желтуха обычно отсутствуют. В далеко зашедших случаях иногда выражены гемолитические реакции. На начальных этапах болезни значительно увеличена печень, край которой на 5—8 см выступает из-под реберной дуги. Позднее размеры печени уменьшаются. Селезенка увеличена резко, временами достигает огромных размеров, край ее на 5—15 см выступает из-под края реберной дуги. Масса удаленной на операции селезенки от 600 до 1200 г. Значительная спленомегалия относится к характернейшим признакам этого вида цирроза. Поэтому в случаях, когда у больного с распространенными формами цирроза печени отмечается резко выраженная спленомегалия, правомерно заподозрить присоединение тромбоза в системе воротной вены.

Гипербилирубинемия, как правило, отсутствует, за исключением упомянутых выше случаев гемолитических реакций. Активность аминотрансфераз повышена в 1 1/2—2 раза. Более значительное повышение обычно свидетельствует о добавочном повреждении печени (сепсис, гнойно-резорбтивная лихорадка и др.). Индикаторы гепатодепрессии оказываются значительно измененными лишь после кровотечений. Гипергаммаглобулинемия и изменение тимоловой пробы появляются на поздних стадиях болезни.

При радионуклидной сцинтиграфии деформация контуров печени появляется лишь на поздних этапах болезни, спленомегалия — рано, при этом нижний полюс резко увеличенной селезенки как бы клювовидно изогнут в медиальном направлении.

Цирроз печени при синдроме Бадда Киари. Обычные жалобы — боль в правом
подреберье и увеличение живота. Часто отмечается лихорадка. Желтуха и печеночные знаки, как правило, отсутствуют или выражены незначительно. Печень резко увеличена, уплотнена, нижний край ее или отдельные участки передней поверхности часто болезненны. Селезенка увеличена умеренно. Нередко наблюдается асцит, включая большой, напряженный.

Изменения функциональных характеристик печени незначительны: Гиперуробилинурия, умеренная гипераминотрансфераземия, отчетливое снижение БСФ, ИЦЗ и антипириновой проб. Умеренная гипергаммаглобулинемия.

При многоосевой радионуклидной сцинтиграфии печени часто регистрируют дефекты накопления, которые нередко очень трудно отличить от опухолевых узлов. Границы этих дефектов накопления обычно нечетко очерчены, что позволяет их сравнительно легко отличать от кист.

В последние годы все большее значение приобретают данные УЗИ печени. Изменение печеночной и нижней полой вен, гипертрофия хвостатой доли печени, преимущественное поражение задних сегментов печени относятся к важным признакам заболевания.

Идиопатический гемохроматоз. Генетически обусловленное заболевание в 5—10 раз чаще встречается у мужчин. Первые симптомы болезни обычно выявляют в 35—50 лет. В прогрессировании болезни важная роль принадлежит хронической интоксикации алкоголем.

Довольно длительно больные не предъявляют никаких жалоб. Иногда жалуются на гиперпигментацию кожи, одышку (специфическая миокардиопатия), импотенцию или дисменорею.

Гиперпигментация кожи обычно выражена умеренно. Печень увеличена, уплотнена, фестончатость нижнего края ее появляется поздно, селезенка увеличена умеренно и не всегда. Функциональные характеристики печени, как правило, близки к картине малоактивного цирроза печени. Повышена концентрация железа сыворотки крови. Приблизительно у 1/3 больных отмечается гипергликемия, отражающая вовлечение в процесс поджелудочной железы.

Болезнь Вильсона — Коновалова (гепатоцеребральная дистрофия). Клиническая картина включает медленно прогрессирующие или вялотекущие формы цирроза печени в сочетании с экстрапирамидными (дрожание конечностей, повышение мышечного тонуса, скованность походки, маскообразное сального вида лицо и др.) и интеллектуально-эмоциональными нарушениями. Первым симптомом болезни может быть обострение цирроза печени (иногда протекающего с выраженными гемолитическими реакциями). Чаще основное внимание на начальных стадиях болезни привлекают церебральные нарушения. Наиболее характерны повышение концентрации меди в сыворотке крови и роговичное кольцо Кайзера — Флейшера оранжевого цвета.

Основные осложнения цирроза печени
Асцит. При небольших асцитах больной отмечает обычно чувство полноты в животе, периодическое его вздутие, немного тесной становится одежда (брюки, юбка). Перкуссия и пальпация в выявлении небольшого асцита мало эффективны. Более точные данные могут быть получены при УЗИ.
Асцит средних и больших размеров (содержащий в брюшной полости более 4—6 л жидкости, протекающий с прибавкой массы тела более 5 кг) вполне доступен выявлению методами пальпации и перкуссии.

При первом выявлении асцита и особенно при подозрении на спонтанный бактериальный перитонит необходима пункция брюшной полости с извлечением небольшого количества жидкости. Первичный очаг инфекции при спонтанном бактериальном перитоните, как правило, выявить не удается. Предполагают, что в его развитии важная роль принадлежит условно-патогенной кишечной бактериальной флоре. Под влиянием отека кишечных петель (в результате лимфостаза) и нарушений иммунитета кишечная флора проникает в свободную брюшную полость и приобретает четкие патогенные свойства. В пользу спонтанного бактериального перитонита говорит относительно внезапное появление чаще малоинтенсивной разлитой боли в животе, трудно объяснимой лихорадки. Часто наблюдается более тяжелое общее состояние, чем можно было бы ожидать при асците средних размеров. При исследовании живота выявляют отсутствие или уменьшение кишечных шумов, у многих больных определяется болезненность (изредка резкая) при пальпации передней брюшной стенки. Для неосложненного асцита характерно содержание в полученной жидкости менее 2,5 г белка и менее 300 лейкоцитов в 1 мм3, представленных преимущественно мононуклеарами. В противоположность асциту при спонтанном бактериальном перитоните рН асцитической жидкости оказывается менее 7,3, а сама жидкость содержит более 500 лейкоцитов в 1 мм, представленных более чем на 50% полиморфно-ядерными лейкоцитами.

Если же в асцитической жидкости обнаруживают более 5000 лейкоцитов в 1 мм3 с преобладанием полиморфно-ядерных лейкоцитов и концентрацию белка, превышающую 2,5 г/л, то, вероятно, имеет место вторичный бактериальный перитонит чаще в результате острого холецистита или острого аппендицита, а также атипично протекающей перфорации полого органа.

При спонтанном бактериальном перитоните из асцитической жидкости чаще высевают эшерихии или другие грамотрицательные кишечные микробы, реже стрептококки и пневмококки. Диагноз базируется в основном на обнаружении в асцитической жидкости более 500 лейкоцитов в 1 мм (из них более 50% — нейтрофилы) и положительных результатах посева асцитической жидкости.

Энцефалопатии возникают как на фоне печеночно-клеточной, так и портально-печеночной недостаточности.

Энцефалопатии на фоне печеночно-клеточной недостаточности протекают чаще с усилением желтухи или нарастанием гииербилирубинемии (преимущественно за счет конъюгированного билирубина), резким снижением уровня прокоагулянтов (протромбиновый индекс, проконвертин), холинэстеразы, а нередко и альбумина сыворотки крови. Иногда понижено содержание холестерина и b-липопротеидов сыворотки крови. Обычно наблюдаются различные проявления геморрагического синдрома. Кома часто отличается глубиной, обычно протекает с «шумным» дыханием.

Энцефалопатии на фоне портально-печеночной недостаточности (портосистемная энцефалопатия) развивается обычно вслед за желудочно-кишечным кровотечением, инфекцией (включая пищевую токсикоинфекцию), эвакуацией асцитической жидкости, вслед за обильным приемом белковой пищи. Как правило, усиления желтухи и геморрагического синдрома нет. Функциональные характеристики печени существенно не меняются по сравнению с обычными для этого больного показателями. Исключение составляет аммиак сыворотки крови, уровень которого у подобных больных часто превышает 150 мкг/100 мл. Нередка гипокалиемия.

Оба вида энцефалопатии дифференцируют от
— передозировки лекарств (седативные и наркотические средства» транквилизаторы и др.);
— цереброваскулярных катастроф, включая субдуральную гематому (обычно появляются симптомы очагового поражения головного мозга, иногда менингеальные симптомы);
— острой интоксикации алкоголем (целесообразно определение этанола в сыворотке крови).


 
« Целиакия   Эзофагиты »