Классификация дисфагии - Дисфагия

Оглавление
Дисфагия
Классификация дисфагии
Анамнез дисфагии
Физикальное обследование и оценка

Все состояния, вызывающие дисфагию, можно разделить на две основные категории: 1) нарушения поступления пищи на уровне ротоглотки; 2) нарушения транспорта пищи на уровне пищевода (табл.). Вероятность того, что какой-либо определенный патологический процесс является причиной дисфагии у больного, определяется многими факторами, в частности возрастом, полом, сопутствующими заболеваниями, длительностью дисфагии и дополнительной симптоматикой. Вместе с тем важно представлять себе, какие заболевания следует иметь в виду при дифференциальной диагностике больных с дисфагией.

Классификация причин дисфагии

Нарушения   поступления
пищи в пищевод

 

Нейромышечные нарушения

Сосудистая патология мозга

Рассеянный склероз

Боковой амиотрофический склероз

Паркинсонизм

Бульварный полиомиелит

Миастения

Миотопическая дистрофия

Коллагеновые сосудистые
заболевания

Дерматомиозит / полимиозит

Смешанная патология

Миопатии,    метаболические и эндокринные болезни

Микседема

Тиреотоксикоз

Алкоголизм

Диабет

Амилоидоз

Воспалительные   заболевания

Инфекционный фарингит

Объемные образования в глотке/гортани

Острый тиреоидит

Лучевое поражение

Анатомические аномалии

Дивертикул Ценкера

Дисфункция перстнеглоточной мышцы

Трахеостомия

Нарушения прохождения пищи

Шейный остеофит

Нарушения моторики

Ахалазия

Склеродермия

Диффузный спазм пищевода

Неспецифические нарушения моторики

Дивертикулез

Рефлюкс-эзофагит

Системные заболевания

Старческий пищевод

Механическое сужение

Опухоли

Плоскоклеточный рак

Аденокарцинома (исходящая из участков эпителия Barrett)

Рак в области дна желудка

Доброкачественные опухоли

Пептичеекие стриктуры

Кольца и перепонки слизистой

Сосудистые поражения

Прочие причины

Инфекционный эзофагит

Прием едких веществ

Системные заболевания

Послеоперационные состояния

После стволовой ваготомии

После хирургического устранения рефлюкса пищевода

Метастазы рака

Состояния, нарушающие поступление пищи в пищевод

Нейромышечные нарушения

Многочисленные неврологические и нейромышечные заболевания могут нарушать акт глотания. К ним относятся слабость поперечнополосатой мускулатуры, участвующей в начальном этапе глотания, невозможность закрытия носоглотки и гортани, неполное расслабление верхнего пищеводного сфинктера. Основное заболевание обычно устанавливается легко. При заболеваниях, указанных в табл. , в 50% случаев встречается дисфагия.

Диффузные заболевания соединительной ткани

Дерматомиозит и полимиозит почти всегда поражают поперечнополосатые мышцы, поэтому слабость мышц глотки и верхней части пищевода можно считать причиной дисфагии у таких больных. Смешанные или «перекрестные» коллагеновые сосудистые синдромы могут затрагивать и поперечнополосатую, и гладкую мускулатуру, нарушая как поступление, так и транспорт пищи.

Воспалительные заболевания

Часто встречающийся острый инфекционный фарингит может вызывать боль и отек в горле, которые временно затрудняют глотание. Рак гортани, перитонзиллярный абсцесс, эпидемический паротит, острый тиреоидит, а также лучевое поражение как причины воспалительных заболеваний, вызывающих нарушения глотания, (встречаются гораздо реже.

Миопатии

Хронические метаболические и эндокринные расстройства могут быть причиной нарушения глотания, сходного с дисфагией, обусловленной нейромышечными нарушениями. Часто у этих больных при манометрии обнаруживают нарушения активности гладких мышц. При алкоголизме и диабете с помощью манометрии пищевода можно обнаружить существенные нарушения моторики пищевода как проявления нейропатии, но у этих больных дисфагия может и отсутствовать.

Пороки развития глотки и пищевода

Дисфагия бывает связана с нижнеглоточным дивертикулом (дивертикул Ценкера), который встречается у пожилых больных (средний возраст более 70 лет). При этом больные могут жаловаться на болезненное глотание, на упорный кашель или выбухания на боковой поверхности шеи, которые уменьшаются при срыгивании пищи и слизи. Может отмечаться аспирация, и при значительном увеличении дивертикула развивается обструкция проксимального отдела пищевода. Идиопатическая дисфункция перстнеглоточной мышцы с неполным или недостаточным расслаблением ее ведет к дисфагии и всегда подозревается при нарушениях заглатывания пищи, когда не обнаружены неврологические, дегенеративные изменения или воспалительные процессы в глотке и пищеводе. Термин «перстнеглоточная ахалазия пищевода» используется в основном рентгенологами для описания неполной релаксации мышцы, которая проявляется рентгенологически в виде горизонтального зубца или перемычки в пищеводе. Часто данные манометрии не коррелируют с данными рентгенологического исследования, так как они не отображают изменений градиентов давления, отсутствия релаксации при глотании и другой патологии . Больные, перенесшие трахеостомию или имеющие выраженные остеофиты в шейном отделе позвоночника, могут иметь дисфагию, клинически не отличимую от нарушения функции перстнеглоточной мышцы.

Заболевания, вызывающие дисфагию пищеводного происхождения

Пищеводная дисфагия наблюдается при нарушенном продвижении проглоченных жидких или твердых пищевых масс по пищеводу в желудок. Эти заболевания относятся к двум основным группам: нарушения моторики пищевода и механические сужения просвета пищевода.

Нарушения моторики

Классическим примером первичного нарушения моторики пищевода является ахалазия. Она встречается у лиц любого возраста, но чаще между 20 и 40 годами, у мужчин и женщин в равной степени. Ахалазия — редкое заболевание; в среднем регистрируется 1—2 случая на 100 000 населения, но крупные медицинские центры могут отмечать до 5—10 новых случаев в год. Ахалазия может вызывать дисфагию по нескольким причинам:
1) невозможность перистальтики из-за отсутствия ганглиозных клеток;
2) увеличение давления в области нижнего пищеводного сфинктера выше 30 мм рт. ст. (обычно в 3—5 раз выше нормы), что ведет к функциональной обструкции и вызывает состояние, ранее называвшееся кардиоспазмом; 3) неадекватная релаксация нижнего пищеводного сфинктера при глотании.

У больных с первичным системным склерозом (склеродермией) нередко бывает поражена гладкая мускулатура дистального отдела пищевода,   при этом развивается   моторное нарушение в виде отсутствия перистальтики в нижних двух третях пищевода и патологически низкого давления в нижнем пищеводном сфинктере. Если при склеродермии поражен пищевод, часто отмечаются кожные изменения и синдром Рейно. У таких больных в анамнезе имеются длительные жалобы на изжогу, связанную с хроническим пищеводным рефлюксом, при котором кислое желудочное содержимое не эвакуируется из пищевода из-за отсутствия перистальтики.
Пептическая стриктура пищевода — также обычная причина дисфагии, однако при патологической дистальной перистальтике ее симптомы проявляются значительно сильнее.

Диффузный спазм пищевода (ДСП) относят к нарушениям моторики неясной этиологии, которые характеризуются патологическими сегментарными сокращениями мышц пищевода, нарушающими нормальную перистальтику и вызывающими функциональную закупорку пищевода. При ДСП отмечают разные виды патологических мышечных сокращений, в том числе повторные  сокращения после однократного глотка, или спонтанно возникающие повторяющиеся сокращения; синхронные неперистальтические волны, а также сокращения слишком мощные (>200 мм рт. ст.) или излишне затянутые (>7 с). Примерно у трети больных с ДСП наблюдают патологически высокое давление в нижнем пищеводном сфинктере, а также его неполную релаксацию, что напоминает клиническую симптоматику ахалазии. Последний вариант диффузного спазма называют активной ахалазией. При ваготонии и брадикардии отмечают необычную форму спазма пищевода, сопровождающуюся синкопе при глотании. Длительные наблюдения за больными с нарушениями моторики пищевода обнаружили случаи перерождения общего спазма в ахалазию с соответствующим изменением симптоматики. Такое наблюдение дало основание некоторым исследователям предположить, что симптоматические расстройства моторики представляют собой целую группу взаимосвязанных нарушений моторной функции пищевода, от ахалазии до диффузного спазма.
Неспецифические расстройства моторики часто подозревают у больных с наддиафрагмальными (на уровне или чуть выше желудочно-пищеводного соустья) дивертикулами, известными как пульсионные, или дивертикулами средней трети пищевода, чаще называемыми проекционными. Одни больные не имеют никаких симптомов, другие могут жаловаться на боли и дисфагию, связанные с нарушениями моторики, которые чаще всего бывают или диффузным спазмом, или (вариантом ДСП. Многие болезни, включая рефлюкс-эзофагит, диабет, алкоголизм и старческую деменцию, могут вызывать неспецифическую патологию типа низкоамплитудных сокращений и неперистальтических третичных волн, обычно называемую пресбиэзофагусом (старческий пищевод). Значение этих неспецифических нарушений моторики у  больных без признаков дисфагии неизвестно, и, конечно же, при» отсутствии симптомов ставить диагноз дисфагии не следует.

Механическое сужение

Болезни, вызывающие анатомическое перекрытие просвета пищевода, могут быть эндогенными и экзогенными. Плоскоклеточныш рак пищевода — наиболее серьезная из всех причин, приводящих к обструкции; он составляет 95% всех раков пищевода. Рак главным образом поражает мужчин (в 3 раза чаще, чем женщин), и» выживаемость более 5 лет отмечена лишь в 4% случаев.  В разных странах мира распространенность рака пищевода различна, в некоторых районах Китая, Ирана она составляет 50— 130 на 100 000 населения, в то же время в США она составляет среди мужского населения 15 на 100 000 в негритянской популяции и 4 на 100 000 в белой популяции.  Предрасполагающими факторами являются алкоголь, курение, пептические стриктуры  и ахалазия. Эпителий Barrett, участок слизистой желудочного  типа в пищеводе, в сочетании с длительным желудочно-пищеводным рефлюксом, также предрасполагает к развитию аденокарциномы пищевода. Злокачественное образование в кардиальном отделе желудка может обусловить дисфагию за счет закупорки пищеводно-желудочного соустья или подслизистого прорастания в  пищевод с разрушением ганглионарных клеток. В последнем  случае пищевод теряет способность к перистальтике и расширяется в дистальном отделе, а клиническая симптоматика и данные рентгенологического исследования сходны с проявлениями ахалазии.

Доброкачественные опухоли пищевода встречаются редко, в том числе и лейомиомы, наиболее распространенные из них, Обычно дисфагия не наблюдается даже при крупных (3—4 см в диаметре) доброкачественных опухолях пищевода из-за их подслизистого расположения. Лейомиомы случайно обнаруживают, проводя больным рентгенографию пищевода или эзофагоскопию  по другим показаниям. Кровотечение из лейомиомы пищевода маловероятно, также незначительна опасность злокачественного перерождения. Пептические стриктуры развиваются в пищеводе вследствие фиброза и рубцевания после перенесенного длительного воспалительного заболевания и изъязвления вследствие хронического рефлюкса желудочного содержимого и воздействия его на эпителий пищевода. Главным фактором патогенеза желудочно-пищеводного рефлюкса является дисфункция нижнего пищеводного сфинктера.  Скользящая параэзофагеальная  грыжа не является причиной желудочно-пищеводного рефлюкса, но часто сопровождает его. Многим больным говорят, что причиной имеющихся у них симптомов   является параэзофагеальная грыжа, хотя на самом деле пищеводного рефлюкса у них нет. Нижний пищеводный сфинктер сохраняет состоятельность даже при смещении да несколько сантиметров, грудную полость вследствие грыжи. Рефлюкс может вызывать спазм пищевода, и при пептическом эзофагите дисфагия возможна без фиксированного сужения просвета пищевода. Другим фактором, способствующим развитию доброкачественного сужения, является длительное использование назогастрального зонда, который усиливает пищеводный рефлюкс и усугубляет пептическое повреждение слизистой. По мере образования стриктуры пищевода дисфагия усиливается, а изжога, наоборот, может существенно уменьшиться, так как стриктура становится препятствием как для проглатывания пищи, так и для рефлюкса.

Периодическое затруднение глотания твердой пищи является первым признаком сужения просвета в области пищеводно-желудочного соустья за счет образования кольца слизистой. Этому «всегда сопутствует параэзофагеальная грыжа. Такое состояние называется кольцом Schatzki; если внутренний диаметр кольца менее 12—13 мм, время от времени возникает непроходимость пищевода. Такие кольца нередко (в 6—14% исследованных случаев)  наблюдаются при рентгенографии пищевода, однако симптоматика дисфагии при этом встречается значительно реже. Дисфагия, вызванная перепонкой в пищеводе, носит непостоянный характер и отмечается только при глотании твердой пищи.  Соединительнотканные сращения в шейном отделе пищевода (за перстневидным хрящом), сочетающиеся с дефицитом железа и других веществ в пище, известны как синдром Пламмера—Винсона или Paterson—Kelly. Он все реже встречается в России в связи с уменьшением беременностей и благодаря профилактическому назначению минеральных солей и витаминов. Синдром Пламмера—Винсона важен прежде всего потому, что он связан с повышенным риском плоскоклеточного рака пищевода и глотки. Дисфагия нередко проходит при приеме железа и коррекции других нарушений питания даже без разрушения перепонки. Патогенез дисфагии при синдроме Пламмера—Винсона неясен. Встречаются бессимптомные перепонки в пищеводе; в одном из исследований зарегистрировано при кинорентгенографии пищевода 5,5% подперстневидных перепонок в группе из 1000 исследований. Лишь у 6 больных оказались симптомы, которые можно было отнести за счет перепонки, а 1 больной имел все признаки синдрома Пламмера—Винсона.

Причиной дисфагии может быть сдавление пищевода извне кровеносными сосудами, например при атипичном отхождении правой подключичнвй артерии или других сосудистых аномалиях*. Это состояние называется ложной дисфагией и, как правило, сопровождается другими сердечно-сосудистыми аномалиями. В редких случаях первым проявлением аневризмы грудного отдела аорты бывает дисфагия, вызванная сдавлением пищевода. Возможен прорыв аневризмы в пищевод и профузное кровотечение.

* Аномалии типа «сосудистого кольца».

Прочие причины

Инфекционный эзофагит, в особенности кандидамикозный и герпетический— серьезная причина дисфагии. Болезнь начинается внезапно и сопровождается болью при глотании (одинофагия). У больного может быть поражена ротовая полость, но случается, что вне пищевода не обнаруживают никаких повреждений. Чаще всего кандидамикозным эзофагитом страдают лица с ослабленным иммунитетом, принимающие антибиотики или кортикостероиды, а также больные диабетом. При кандидамикозе слизистая пищевода разрушается от внедрения микроорганизмов. Эзофагит, вызванный вирусом простого герпеса, может сочетаться с инфицированием грибками типа кандида или встречаться независимо от него у больных со сходными основными заболеваниями. Герпетический эзофагит характеризуется тяжелой симптоматикой у здоровых в других отношениях молодых людей; вследствие тяжелого болевого синдрома может развиваться обезвоживание. Инфекционный эзофагит редко сопровождается осложнениями; к последним следует отнести генерализацию инфекции, кровотечение, а также непроходимость или перфорацию пищевода.

При случайном или преднамеренном приеме внутрь едких веществ возникает сильное жжение во рту и по ходу пищевода. Затем глотание становится невозможным, вследствие обширного поражения пищевода наступает кровотечение, некроз и, возможно, смерть. Диагноз, как правило, не вызывает затруднений, однако крайне важно идентифицировать едкое вещество и определить степень поражения. Если больной переживает острый ожог пищевода, в последующем часто развиваются стриктуры, поэтому с целью профилактики используют расширение пищевода е помощью ртутных бужей-дилататоров.

Функция пищевода нарушается при многих системных заболеваниях, сопровождающихся дисфагией. Симптомы таких заболеваний, как болезнь Крона, саркоидоз, болезнь Бехчета, пемфигоид и пузырчатый эпидермолиз, вначале проявляются в других органах, но позднее могут затронуть пищевод. Изредка дисфагия проявляется у больного после стволовой ваготомии непосредственно в послеоперационный период. Симптомы в этом случае сходны с симптомами стриктуры, и на рентгенограмме видно дистальное сужение. Такая дисфагия обычно бывает временной и хорошо поддается бужированию. Для состояния после ваготомии вообще характерны нарушения моторики, которые могут объяснить возникновение дисфагии. Больные после операции фундопликации по поводу рефлюкс-эзофагита могут страдать послеоперационной дисфагией из-за сужения дистального отдела пищевода манжетой из желудка. Чаще всего такая дисфагия временная и обычно поддается бужированию.

Иногда пищевод поражается метастазами рака, что ведет к дисфагии вследствие закупорки просвета опухолью или сдавления циркулярной опухолью извне. Обычно в пищевод метастази-рует рак молочной железы, легких и овсяноклеточный рак, лейкозы и лимфомы.



 
« Дискинезия желчных путей   Желчнокаменная болезнь »