Физикальное обследование и оценка - Дисфагия

Оглавление
Дисфагия
Классификация дисфагии
Анамнез дисфагии
Физикальное обследование и оценка

Физикальное обследование

Больного с дисфагией следует тщательно осмотреть, однако дифференциально-диагностическая ценность объективного осмотра  не слишком высока. Общий вид и масса тела больного в сравнении с данными прежних исследований, безусловно, важны. Врач  должен осуществить тщательную пальпацию шейных и надключичных лимфатических узлов и щитовидной железы, проверить степень подвижности шеи. Аускультацией определяют наличие шумов на шее, а у лиц с симптомами, указывающими на нейромышечную этиологию дисфагии, исследуют лицевые мышцы и черепные нервы. Важно осмотреть грудную клетку, чтобы исключить осложнения со стороны легких. При объективном осмотре больного с дисфагией необходимо проследить за актом глотания. При глоточной дисфагии достаточно дать больному глоток воды, однако если есть подозрение на пищеводную дисфагию в целях диагностики следует попросить проглотить твердую пищу. Стул больного должен быть исследован на скрытую кровь.

Оценка

К диагностическим методам, используемым при оценке дисфаггии, относятся рентгеноскопия, манометрия и эндоскопия. Рутинные лабораторные исследования как таковые бесполезны при оценке дисфагии, однако при подозрении на системное заболевание необходимо провести гематологические, биохимические или иммунологические анализы.

РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОЕ ДИАГНОСТИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Обследование больного с дисфагией должно начинаться с рентгенологического исследования, при этом врач-рентгенолог должен знать о предполагаемой патологии. Лечащий врач должен сообщить основные сведения о больном либо путем заполнения рентгеновского бланка, либо в личной беседе с рентгенологом. Диагностическая ценность рентгенологического исследования с бариевой взвесью значительно падает, если лаборант выполняет исследование небрежно, а врач-рентгенолог просматривает снимкш лишь после завершения процедуры. Рентгенограмма грудной  клетки, шейных позвонков и мягких тканей шеи в ряде случаев» имеет первостепенное значение, но в первую очередь обычно проводят исследование с глотанием бария. По мнению Stewart, рентгеновские снимки пищевода должны обеспечивать характеристику моторики глотки и пищевода, оценку работы верхнего и нижнего пищеводных сфинктеров, морфологическую оценку пищевода на предмет стриктуры, расширения, опухолей, смещения; наличие или отсутствие параэзофагеальной грыжи; характеристику пищеводно-желудочного рефлюкса и его выраженность. При глоточной дисфагии и нарушениях моторики пищевода целесообразно использовать кино- и видеозапись для повторного наблюдения за механикой глотания, функцией перстнеглоточной мышцы и перистальтикой. Боковые снимки глотки и шеи особенно ценны при оценке глоточной дисфагии.

При подозрении на пищеводную дисфагию исследуют последовательные перистальтические волны и внимательно следят за особенностями прохождения столба бария у больного в положении лежа и стоя. Моторику пищевода проще исследовать, если дать больному проглотить твердую пищу   (например, алтейный корень или спрессованную  таблетку бария диаметром 12 мм). Такой комок может застрять в области сужения или внутрипросветного образования и поможет обнаружить злокачественные и доброкачественные стриктуры, кольца и сращения, тогда как жидкая бариевая взвесь  может  быстро пройти мимо дефекта.

Рентгенологическое   исследование   облегчает постановку диагноза   при нарушениях моторики пищевода и механической закупорке, однако поверхностные повреждения   и   небольшие дефекты слизистой могут остаться незамеченными. Этот недостаток в значительной степени устраняется при использований двойного контрастирования. Сопоставление данных рентгенологического исследования с симптомами, которые беспокоят больного, остается обязанностью лечащего врача, и нередко неопределенные результаты рентгенологического исследования требуют повторного анализа и сопоставления с клиническими симптомами. Добросовестно выполненные рентгеновские снимки, в которых прослеживаются мельчайшие изменения, остаются основным методом исследования в диагностике дисфагии.

МАНОМЕТРИЯ

Если на основании анамнеза или данных рентгенологического исследования возникают подозрения на нарушение моторики пищевода, следующим этапом диагностической оценки должна стать манометрия. Это исследование осуществляется врачом-гастроэнтерологом. Современные комплекты катетеров и датчиков позволяют достоверно измерить давление и определить состояние верхнего и нижнего пищеводных сфинктеров, оценить перистальтику гладких и поперечнополосатых мышц пищевода, а также давление, возникающее за счет мышечных сокращений. Манометрия — наиболее надежный метод подтверждения диагноза ахалазии, склеродермии пищевода и диффузного пищеводного спазма. Симптомы этих болезней описаны выше и суммированы в табл.. Манометрия неоценима в диагностике нарушений моторики у больных с дивертикулом Ценкера, дивертикулами средней и нижней третей пищевода, сопровождающимися дисфагией. При установлении сопутствующих моторных нарушений врач с большей обоснованностью принимает решение о резекции дивертикула или миотомии.

Манометрические и рентгенологические признаки распространенных нарушений моторики пищевода

 

Перистальтика

Нижний сфинктер

Реакция на фармакологические пробы

Рентгенологические

Ахалазия

Отсутствует на всем протяжении

Давление более 30 мм рт. ст., часто в 3— 5 раз выше нормы, не полностью расслаблен во время глотания

Классическая «реакция денервации  на холинергические препараты

На рентгенограмме грудной клетки: расширение тени средостения, уровень жидкости в пищеводе, газовый пузырь желудка отсутствует. Барий: расширение, перистальтики нет, дистальное сужение, рефлюкса нет

Склеродермия

Отсутствует или резко ослаблена в дистальных 2/3 пищевода

Давление очень низкое, часто не определяется

Дистальные сокращения и давление почти не увеличиваются в ответ
на введение холинергических препаратов

Барий: нормальная моторика проксимального отдела, нижние 2/3 — нет сокращений, свободный рефлюкс, дистальная стриктура

Диффузный спазм пищевода

Вариабельная,   синхронная, тетаническая или спонтанная, высокоамплитудная (более. 200 мм рт. ст.), сокращения длительные (более 7 с)

Давление различное, при «активной ахалазии» давление повышено

Реакция на холинергические препараты, как при ахалазии. На нитраты: снижение амплитуды и длительности сокращений

Барий: сегментарные третичные сокращения или генерализованная картина «штопора» с псевдодивертикулами, нет расширения и терминального сужения

При манометрии могут потребоваться дополнительные пробы для подтверждения диагноза или определения последующего лечения. Если у больного даже после обследования сердечно-сосудистой системы не удается выяснить этиологию загрудинных болей, напоминающих стенокардию, ему целесообразно провести манометрию пищевода с промыванием его 0,1 и. раствором соляной кислоты (проба Бернштейна). При проведении пробы Бернштейна у 58 больных пищеводное происхождение болей было установлено у 20 из них, заподозрено у 18 и отвергнуто у 7. В отдельных случаях применяют провокационные пробы с введением эргоновина и пентагастрина. При манометрии можно определить влияние нитратов на моторику пищевода и болевые ощущения, что способствует уточнению диагноза и определению тактики лечения.

Эндоскопия

Фиброэндоскопия широко применяется, нетрудоемка и считается лучшим способом непосредственного визуального исследования слизистой пищевода. Она имеет особую ценность при пищеводной дисфагии и болевом синдроме, даже если рентгенологически патология не определяется. Подтвердить диагноз рака, пептического эзофагита, доброкачественных стриктур, эпителия Barrett и инфекционных заболеваний можно с помощью биопсии, цитологических мазков, посева смывов и аспирированной слизи, а также цитологического анализа. С помощью эндоскопии более чем в 95% случаев злокачественных новообразований диагноз ставится точно. Для увеличения выживаемости больных раком пищевода необходима ранняя диагностика, поэтому всем больным пожилого возраста, у которых недавно возникла дисфагия при глотании твердой пищи, необходимо проводить эзофагоскопию независимо от результатов рентгенологического исследования. Если при первом исследовании у больного не подтвержден диагноз злокачественной опухоли, а эндоскоп не удалось провести в желудок из-за стриктуры, необходимо провести дилатацию стриктуры, а затем повторить эзофагоскопию.

Эндоскопия обязательна для больных с ахалазией, даже если диагноз не вызывает сомнений по данным рентгенологического и манометрического исследований. Иногда опухоли дна желудка полностью маскируются картиной нарушения моторики пищевода. При ожоге пищевода едкими веществами для определения степени поражения пищевода показано раннее эндоскопическое исследование. В случаях предраковых состояний типа эпителия Barrett, «известковых» стриктур и ахалазии эндоскопия в сочетании с множественными биопсиями и цитологическими мазками является самым надежным методом определения предраковых микроскопических изменений в слизистой. Случается, что эндоскопическое исследование применяется для подтверждения нормальной работы пищевода у больных с истерическим комком. Что касается моторики пищевода и сдавления его извне, эндоскопия по своей информативности значительно уступает рентгенологическому исследованию.

Фиброэндоскопия верхних отделов желудочно-кишечного тракта, выполненная опытным эндоскопистом, совершенно безопасная манипуляция, тем не менее в 0,2% случаев наблюдаются осложнения. Часть из них связана с премедикацией, которая обычно включает промедол и диазепам. В одном из исследований, охватывающем большое число наблюдений, частота перфорации глотки или пищевода и кровотечения составляла 0,06%, а летальность при перфорации составила 0,6%. При использовании детских или снабженных специальным покрытием эндоскопов квалифицированный врач может избежать физической или эмоциональной травмы больного. Таким образом, эндоскопия является непременной частью общего диагностического исследования и отказ от нее оправдан лишь в случаях очень тяжелого состояния больного или при его категорическом нежелании подвернуться этой процедуре.



 
« Дискинезия желчных путей   Желчнокаменная болезнь »