Начало >> Болезни >> Болезни пищеварения >> Ферментопатические гипербилирубинемии

Ферментопатические гипербилирубинемии

Оглавление
Ферментопатические гипербилирубинемии
Диагноз
Лечение

Ферментопатические гипербилирубинемии (доброкачественные пигментные гепатозы) — гипербилирубииемии преимущественно за счет неконъюгированной (непрямой) фракции желчного пигмента, связанные с генетически обусловленными дефектами ферментов печени, участвующих в конъюгации, транспортировке и частично — экскреции билирубина. Протекают, как правило, доброкачественно, без грубых морфологических изменений печени и выраженного гемолиза.

Эпидемиология
Неконъюгированная гипербилирубинемия достаточно распространена, особенно среди молодых мужчин. В разных странах гипербилирубинемия наблюдается у 1-5% населения.

К особенностям наиболее распространенного заболевания этой группы — болезни Жильбера (семейная неконъюгированная негемолитическая гипербилирубинемия) относят мужской пол, молодой возраст и скудность общеклинических проявлений.

Среди неконъюгированных гипербилирубинемий основную массу составляют болезнь Жильбера и примыкающие к ней синдромы. Остальные гипербилирубинемий встречаются очень редко (синдромы Криглера — Найяра, Дубина — Джонсона, Ротора). Точных статистических данных о частоте этих синдромов нет.

У 54 мужчин со стабильной неконъюгированной гипербилирубинемией, с нормальными показателями остальных основных функциональных тестов и отсутствием в сыворотке крови маркеров вирусного гепатита В были проведены пункционная биопсия печени и весь комплекс необходимых исследований. Результаты стационарного обследования этих больных: болезнь Жильбера — у 34 (63%), в это число входят и так называемая постгепатитная гипербилирубинемия (23 человека). У остальных 20 человек обнаружены гипербилирубинемическая форма хронического персистирующего гепатита (возможно, сочетание персистирующего гепатита с болезнью Жильбера) у 11 человек (20,4%), алкогольные гепатопатии у 5 (9,2%), реактивный гепатит (возможно, в сочетании с болезнью Жильбера) у 3 (5,6%) и хронический активный гепатит у 1 человека (1,8%).

Этиология и патогенез
Нарушения обмена желчных пигментов, протекающие с гипербилирубинемией, могут быть вызваны разными причинами:
1) увеличением продукции неконъюгированной формы пигмента в основном за счет повышенного гемолиза;
2) снижением захвата печенью неконъюгированного билирубина из сыворотки крови;
3) нарушением конъюгации билирубина в печени;
4) выходом билирубина из поврежденного гепатоцита (например, при резко выраженном цитолизе) прямо в кровь;
5) нарушением секреции желчи из гепатоцита в желчный капилляр;
6) нарушением циркуляции желчи по внутрипеченочным и внепеченочным желчным путям.

Первые три нарушения влекут за собой повышение уровня в сыворотке крови преимущественно неконъюгироваyного билирубина, вторые три — преимущестаенно конъюгированной формы билирубина. В этой главе в основном будут обсуждаться гипербилирубинемий, связанные со второй, третьей и пятой причинами.

Доброкачественно текущие желтухи были описаны впервые в 1901 г. A. Gilbert и P. Lerboullet под названием «простой семейной холемии». В происхождении кратковременных, транзиторных гипербилирубинемий важную роль играют интоксикации алкоголем и лекарствами (сульфаниламидные препараты, левомицетин, индоцид, экстракт мужского папоротника и др.). Другой причиной транзиторных гипербилирубинемий у практически здоровых людей являются различные интеркуррентные инфекции (пародонтальные гранулемы, хронический тонзиллит и др.). Несколько реже среди причин оказываются преходящие нарушения кровообращения после физических нагрузок или травм. Наконец, нередко гипербилирубинемия появляется после тяжелых переутомлений, а также голодания, проводимого с лечебной целью.

Болезнь Жильбера относится к наследственным заболеваниям, передающимся по аутосомно-доминантному типу. В патогенезе заболевания играют роль, во-первых, нарушения транспортной функции белков (глутатионтрансферазы и др.), доставляющих неконъюгирован-ный билирубин к гладкому эндоплазматическому ретикулуму (микросомам) гепатоцита и, во-вторых, неполноценность фермента микросом УДФ-глюкуронилтрансферазы, при помощи которого осуществляется конъюгация (соединение) билирубина с глюкуроновой и другими кислотами.

Отдельные исследователи сближают болезнь Жильбера с вариантом гемолитической болезни. Против этой концепции свидетельствуют отсутствие анемии, своеобразные нарушения функции печени — в частности, замедленный клиренс никотиновой кислоты и рифампицина, а также тесная связь в отдельных семьях между синдромом Криглера — Найяра и Жильбера, что говорит в пользу однотипности патологии этих двух состояний. Правда, некоторое снижение продолжительности полупериода жизни эритроцита до сих пор не находит объяснения.

В развитии синдрома Люси — Дрискола ведущая роль отводится 3-а-20-прегнандиолу материнского молока, блокирующему УДФ-глюкуронилтрансферазу.

Классификация

I. Гипербилирубинемий за счет неконъюгированного билирубина.
1.1. Болезнь Жильбера и примыкающей к ней синдром Калька (постгепатитный вариант).
1.2. Синдром Криглера — Найяра, I и II тип.
1.3. Синдром Люси — Дрискола.

2. Гипербилирубинемии за счет неконъюгированного и конъюгированного билирубина.
2.1. Синдром Дубина — Джонсона.
2.2. Синдром Ротора.

Примерная формулировка диагноза:
1. Болезнь Жильбера (постгепатитный вариант).
2. Синдром Дубина — Джонсона (клинически бессимптомный).


 
« Спру   Функциональные расстройства желудка »