Подробнее о гастрите - Гастрит

Оглавление
Гастрит
Подробнее о гастрите
Диагностика и лечение гастрита

Гастрит - это группа заболеваний, имеющих различный патогенез, клинические проявления и морфологическую картину, но объединяемых на основании воспалительных изменений в слизистой желудка в ответ на ее повреждение.
Хронический гастрит проявляется нарушением физиологической регенерации и вследствие этого атрофией железистого эпителия, расстройством секреторной, моторной и нередко и инкреторной функции желудка.

Классификация хронического гастрита

Существует несколько классификаций гастрита в зависимости от этиологии, патогенеза, характера течения, гистологических изменений (в частности, наличия или отсутствия атрофии слизистой) и локализации поражения.
В 1990 году на  Всемирном конгрессе гастроэнтерологов в Сиднее (Австралия) была принята новая классификация гастритов – “Сиднейская система”. Эта классификация содержит два раздела – гистологический и эндоскопический.
Хронический гастрит

  • Гастрит типа А (аутоиммунный)
  • Гастрит типа В (экзогенный, вызванный H. pylori)
  • Смешанный (гастрит типа А+В)
  • Рефлюкс гастрит
  • Особые формы гастрита:

Лимфоцитарный гастрит
Эозинофильный гастрит
Гранулематозный (гастрит Крона)
По хьюстонской модификации сиднейской классификации хронического гастрита (1994-1996гг) указывается тип гастрита и оцениваются три критерия: этиология, топография, морфология.


“Сиднейская система”.

Этиология

По хьюстонской модификации

Гастрит типа А (аутоиммунный)

аутоиммунный

Атрофический
Аутоиммунный

Гастрит типа В (экзогенный, вызванный H. pylori)

H. pylori

Поверхностный, диффузный, антральный, интерстициальный, фолликулярный,
гиперсекреторный, тип В

Рефлюкс гастрит, тип С

Химические раздражители, желчь, НПВП

Особые формы:
Химический

Патогенез хронического гастрита

В морфогенезе хронического гастрита основная роль принадлежит не дистрофическим изменениям эпителия, как предполагалось ранее, а нарушению его физиологической регенерации, которое выражается в преобладании процессов пролиферации эпителия над его дифференциацией. Образно говоря, эпителиальные клетки постепенно приобретают черты «злокачественности», для которой характерно нарастание темпов пролиферации клеток параллельно с уменьшением их дифференцировки. Таким образом, эпителий не стареет, а лишь теряет свойственные ему морфометрические и функциональные признаки за счет вытеснения дифференцированных клеток более молодыми, незрелыми.
Этот механизм, как было показано в последние годы, имеет решающее значение и составляет по существу патогенетическую и морфологическую основу хронического гастрита.
Как правило, слизистая поражается неравномерно. Вначале наблюдается воспаление желез и покровного эпителия, а затем часть желез разрушается, атрофируется или подвергается метаплазии.
Для хронического гастрита характерно “ослизнение” сохранившихся клеток и появление несвойственных для желудка структур, выделяющих слизь (островки кишечного эпителия в желудке - кишечная метаплазия).
Для хронического гастрита закономерны структурные и функциональные изменения, разрастание в собственном слое слизистой оболочки соединительной ткани и образование клеточных инфильтратов из лимфоцитов, нейтрофилов и плазматических клеток.
Присущие хроническому гастриту морфологические изменения обычно прогрессируют и не имеют обратного развития как самопроизвольно, так и даже в результате лечения. Более быстро прогрессирует гастрит антрального отдела желудка, чем гастрит его тела.
Поверхностный гастрит,по-видимому, является начальной стадией хронического гастрита. Воспаление ограничено собственной пластинкой слизистой; расстояние между железами увеличено из-за инфильтрации и отека; сами железы не изменены. Уменьшается число фигур митоза в слизистых шеечных клетках; продукция слизи также уменьшена.
Следующая стадия хронического гастрита - атрофuческий гастрит. При нем воспалительная инфильтрация распространяется на более глубокие отделы слизистой. Наблюдаются дальнейшее нарушение строения и разрушение желез; расстояние между ними увеличено за счет инфильтрата. Обычно процесс начинается в антральном отделе и распространяется в проксимальном направлении на тело и дно желудка.
На заключительной стадии хронического гастрита наблюдается полное разрушение желез, которые оказываются разделенными широкими прослойками соединительной ткани; воспалительная инфильтрация скудная или отсутствует. Слизистая истончена, при эндоскопии хорошо видны сосуды подслизистого слоя.
По мере прогрессирования хронического гастрита изменяется строение желез. Так, при кишечной метаплазии они становятся похожими на железы тонкой кишки, содержащие бокаловидные клетки. Кишечная метаплазия может быть очаговой или распространенной и является важным предрасполагающим фактором в развитии рака желудка. Однако риск рака желудка при этом не настолько велик, чтобы служить основанием для частого эндоскопического исследования.
В зависимости от патогенеза и преимущественного поражения того или иного отдела желудка выделяют две формы хронического гастрита: тип А (гастрит тела желудка, аутоиммунный) и тип В (антральный, вызванный H. руlori). Одновременное поражение тела и антрального отдела желудка иногда называют гастритом типа АВ.

Гастрит типа А (аутоиммунный гастрит).

Антитела к обкладочным клеткам  находят у 20% лиц старше 60 лет. Обычно в процесс вовлечены дно и тело желудка, изменения в антральном отделе незначительны. Эта форма гастрита нередко наблюдается при болезни Аддисона-Бирмера. У 90% лиц, страдающих болезнью Аддисона-Бирмера, и более чем у половины остальных больных с гастритом типа А в сыворотке находят антитела к обкладочным клеткам; кроме того, часто встречаются антитела к внутреннему фактору Касла. Наличие аутоантител свидетельствует об участии аутоиммунных механизмов в патогенезе этой формы гастрита. Антитела к обкладочным клеткам оказывают цитотоксическое действие на слизистую желудка. У родственников людей, страдающих болезнью Аддисона-Бирмера, с повышенной частотой выявляют антитела к обкладочным клеткам, атрофический гастрит и гипохлоргидрию.
При аутоиммунном гастрите разрушаются железы желудка, содержащие обкладочные клетки, и в результате снижается секреция соляной кислоты. Поскольку обкладочные клетки секретируют еще и внутренний фактор Касла, аутоиммунный гастрит приводит к нарушению всасывания витамина B-12, мегалобластной анемии и неврологическим нарушениям. Антитела к внутреннему фактору Касла у лиц с болезнью Аддисона-Бирмера встречаются в 40 % случаев.
Чем дальше зашли разрушение обкладочных клеток и атрофия слизистой дна и тела желудка, тем сильнее снижена секреция соляной кислоты. У страдающих болезнью Аддисона- Бирмера обычно наблюдается ахлоргидрия, а уровень гастрина в сыворотке почти такой же высокий, как при синдроме Золлингера-Эллисона. Так как слизистая антрального отдела относительно сохранна, G-клетки непрерывно секретируют гастрин (в норме его секреция угнетается при закислении желудочного содержимого).

Гастрит типа В (антральный, экзогенный, вызванный H. pylori).

Гастрит типа В - более распространенная форма хронического гастрита. Распространенность хронического гастрита типа В увеличивается с возрастом, достигая 78% улиц старше 50 лет и почти 100% у лиц старше 70 лет.
В 1983 году  австралийские исследователи В. Маршал и Дж. Варен обнаружили, что у больных хроническим антральным гастритом  чрезвычайно часто обнаруживается  микроорганизм, получивший в дальнейшем название H. pylori.
Исследования, проведенные в различных странах, подтвердили, что гастрит типа В вызывается H. pylori, а характерные для него гистологические изменения исчезают после антибактериальной терапии (2-й постулат Коха).
Хроническая инфекция, вызванная H. pylori, приводит к много очаговому атрофическому гастриту и метаплазии желудочного эпителия. Более того, при лечении, направленном на подавление секреции соляной кислоты чаще развивается атрофия слизистой, и поэтому возрастает риск рака желудка. Кроме того, эти препараты повышают активность гастрита, вызванного H. руlori, что также приводит к атрофии слизистой и предрасполагает к раку желудка.
H. pylori обнаруживают в желудке практически у всех больных хроническим поверхностным гастритом, но по мере прогрессирования атрофии слизистой число бактерий уменьшается. У молодых больных поражается антральный отдел, а через 15-20 лет изменения распространяются на весь желудок. Степень гистологических изменений в целом соответствует числу бактерий, определяемому при гистологическом исследовании биоптата. Характерно наличие  плотного хронического воспалительного инфильтрата в собственной пластинке слизистой и проникновение нейтрофилов в эпителий. При тяжелой атрофии H. pylori становится мало или они не выявляются.
H. pylori считают независимым фактором риска рака желудка, хотя его влияние может быть косвeнным. При обнаружении антител к H. pylori риск рака желудка повышается в 3-6 раз, хотя при раке кардиального отдела такой зависимости нет. Канцерогенное действие H. pylori до конца не изучено. Микроорганизм изменяет физические и химические свойства желудочной слизи, что повышает восприимчивость слизистой к действию канцерогенов. H. pylori уменьшает секрецию аскорбиновой кислоты в желудке, что приводит к образованию канцерогенных N-нитрозо соединений. Вероятнее всего, причины рака желудка разнообразны, а H. pylori  - всего лишь один из многих факторов, способствующих его развитию.
Считают, что инфекция, вызванная H. pylori, предрасполагает к развитию лимфомы желудка. В норме в желудке нет лимфоидной ткани; она появляется там только при инфицировании слизистой H. pylori. Большинство первичных лимфом желудка развиваются из лимфоидной ткани слизистых (МALT - лимфомы). По некоторым признакам, появление лимфоидной ткани в желудке и возникновение МALT - лимфомы тесно связаны с длительной антигенной стимуляцией слизистой.

Особые формы гастрита

Лuмфоцитарный гастритхарактеризуется выраженной лимфоцитарной инфильтрацией эпителия желудка, при которой в желудочных ямочках присутствуют малые лимфоциты, представленные Т - лимфоцитами, и инфильтрацией собственной пластинки слизистой плазматическими клетками. Течение обычно бессимптомное.
Эозинофuльный гастритхарактеризуется выраженной инфильтрацией стенки желудка эозинофилами, обычно в сочетании с эозинофилией. У большинства больных эффективны глюкокортикоиды.
Гранулематозный гастритможет быть проявлением некоторых системных заболеваний. При болезни Крона наблюдаются изъязвление слизистой, гранулемы и рубцовые стриктуры; обычно при этом имеется и поражение тонкой кишки.

Клиническая картина

Жалобы

Клиническая картина хронического гастрита, в фазе обострения характеризуется рядом симптомов местного и общего характера.
Среди местных проявлений ведущее значение имеет желудочная диспепсия:
- тяжестью и давлением в подложечной области вскоре после еды,
- отрыжкой,  срыгиванием, тошнотой,
- неприятным привкусом во рту, особенно  по утрам,
- жжением в эпигастрии и изредка изжогой,
- боль в эпигастральной области сразу после еды (тупая, без иррадиации, усиливается при ходьбе и в положении стоя). Острая, приступообразная боль не свойственна хроническому гастриту, появление ее должно вызывать сомнение в обоснованности диагноза гастрита.
Особое значение имеет связь боли и диспепсических явлений с едой. Больные хроническим гастритом отрицательно реагируют на острую, грубую, жареную, копченую пищу и нередко отмечают лечебный эффект молока, каш и слизистых супов.
Кишечная диспепсия у больных хроническим гастритом проявляется урчанием и переливанием в животе, метеоризмом, нарушением стула (понос, неустойчивый стул).
Отмечено, что у больных хроническим H. рylori - ассоциированным антральным гастритом с высокой или нормальной желудочной секрецией чаще наблюдаются запоры и наклонность к ним, а у больных, страдающих пангастритом с секреторной недостаточностью - метеоризм, урчание в животе, склонность к послаблению стула, периодическая диарея после приема молока и жиров.
Хронический гастрит обычно существенно не сказывается на общем состоянии больных. Для него не типичны быстрое похудание или развитие в короткий срок анемиии. Однако у больных довольно часто наблюдаются астеноневротический синдром, характеризующийся слабостью, раздражительностью, зябкостью, сонливостью, бледностью и потливостью. В этотпериод может резко усиливаться перистальтика кишечника, завершающаяся опорожнением его.         Учет перечисленных субъективных симптомов имеет важное значение не столько в диагностике хронического гастрита, сколько при дифференциации с другими поражениями желудка и прежде всего с язвой, полипозом и раком, к тому же эти заболевания весьма часто сочетаются с хроническим гастритом.

Осмотр

При осмотре больных часто отсутствуют внешние признаки заболевания. Редко наблюдаются похудание, бледность кожных покровов, симптомы гиповитаминоза (заеды в углах рта, кровоточивость десен, гиперкератоз, ломкость ногтей, преждевременное выпадение волос), которые встречаются только у больных диффузным атрофическим гастритом с синдромом недостаточности пищеварения и всасывания. Язык часто обложен белым и желто-белым налетом с отпечатками зубов на боковой поверхности.

Пальпация

Живот обычно мягкий, иногда несколько вздут, при глубокой пальпации нередко у больных хроническим диффузным гастритом определяется умеренная разлитая болезненность в области эпигастрия, а при хроническом антральном гастрите локальная болезненность в пилородуоденальной зоне.
Хронический гастрит сопровождается разнообразными секреторными и моторно-эвакуаторными нарушениями, некоторые из них имеют диагностическое значение.



 
« Варикозное расширение вен пищевода у детей   Дивертикул пищевода »