Холециститы

Оглавление
Холециститы
Предварительный диагноз
Окончательный диагноз
Лечение, профилактика

Острый холецистит — острое воспалительное заболевание желчного пузыря, протекающее, как правило, с внезапно развивающимся нарушением циркуляции желчи в результате блокады желчного пузыря. Нередко отмечаются деструктивные процессы в стенке пузыря. У большинства больных связан с желчнокаменной болезнью (ЖКБ). Острый холецистит чаще развивается на фоне хронического воспаления желчного пузыря. Острый холецистит можно рассматривать как острое осложнение хронических заболеваний желчного пузыря, чаще всего — ЖКБ. Нередко для больного жизненно важно, чтобы врач своевременно распознал развитие именно этого осложнения и не расценил его как обострение хронического калькулезного холецистита.

Хронический бескаменный холецистит — воспалительное заболевание, поражающее стенки желчного пузыря преимущественно в зоне шейки, протекающее, как правило, с нарушением циркуляции желчи. Продолжительность болезни более 6 мес.

Хронический калькулезный холецистит — воспалительное заболевание, поражающее стенки желчного пузыря, связанное с наличием в нем камней. Продолжительность заболевания более 6 мес.

Обострение хронического калькулезного холецистита — обострение воспалительного заболевания желчного пузыря, связанное с наличием в нем камней, протекающее обычно без острого нарушения желчединамики и всегда без деструктивных процессов в стенке желчного пузыря.

При латентных формах ЖКБ (камненосительство) свободно лежащие в просвете пузыря камни не вызывают воспалительных изменений стенок и нарушений циркуляции желчи.

Эпидемиология
Заболевания желчного пузыря и желчевыводящих путей — распространенная патология внутренних органов. ЖКБ страдают до 10% взрослого населения развитых стран. Число больных с заболеваниями желчевыводящих путей по крайней мере вдвое превышает число лиц, страдающих язвенной болезнью. В последние годы заболеваемость острым холециститом в стране возросла в 5 раз. Холецистэктомий подвергается ежегодно от 350 000 до 500 000 человек, летальность при этом близка к 1,5%. Сравнительно низкая летальность достигнута частично за счет относительно раннего выполнения большинства операций в плановом порядке, вне выраженного обострения холецистита.

В США ежегодно обнаруживают около 1 млн. новых заболеваний холелитиазом, из них почти у 80 000 (8%) выявляют камни в желчных протоках. Для сравнения отметим, что там же за год диагностируют около 25 000 новых заболеваний карциномой поджелудочной железы, половина из которых протекает с желтухой. Кроме того, выявляют 7000—8000 новых заболеваний карциномами желчных протоков, также протекающих с желтухой. У 80—85% больных, страдающих ЖКБ в развитых странах, определяются холестериновые камни. Они содержат более 60 % холестерина. У остальных 20—15% больных выявляют пигментные камни. Они чаще развиваются на фоне гемолитической и серповидно-клеточной анемии, цирроза печени и ферментопатических гипербилирубинемий.

Длительное время вопрос о выделении бескаменных холециститов оставался неясным. В настоящее время большинство спорных вопросов разрешены и эта нозологическая форма приобрела права гражданства. Бескаменные холециститы чаще встречаются в молодом возрасте, каменные — в среднем и пожилом, причем с каждым десятилетием жизни частота каменных холециститов возрастает.
В популяции камненосители встречаются, по-видимому, значительно чаще, чем больные активными формами ЖКБ. Если суммировать данные литературы и собственные наблюдения, то в гастроэнтерологических стационарах терапевтического профиля больные с различными заболеваниями желчного пузыря и протоков составляют от 6 до 30%. У этих больных выявляют в 60—70% каменные холециститы, их осложнения и последствия (включая постхолецистэктомический синдром), в 20—30% бескаменные холециститы и в 5—10% функциональные и редкие заболевания желчного пузыря и протоков. По некоторым данным, в гастроэнтерологическом стационаре ЖКБ представлена следующими клиническими вариантами: хронические калькулезные холециститы (т. е. активные формы ЖКБ) — 65%, латентные формы (камненосители) — 15%, постхолецистэктомический синдром — 20%.

Этиология и патогенез
Камни прежде всего и почти исключительно развиваются в желчном пузыре. Образование камней в неизмененном (неповрежденном) общем желчном протоке наблюдается очень редко.
В развитии заболеваний желчных путей и пузыря важную роль играют переедание и гиподинамия. Холециститами (особенно каменными) чаще болеют люди, страдающие ожирением. Предрасполагающим фактором служит избыточное потребление мяса и животных жиров. При вегетарианском рационе холециститы и ЖКБ встречаются реже.

Причинами развития камней являются застой желчи, изменение ее состава (дисхолия) и инфекционно-воспалительные процессы в желчных протоках и пузыре.

В последние десятилетия утвердились представления о продукции желчи как сложном секреторном процессе, решающая роль в котором отводится гепатоциту. Формирование неполноценных желчных мицелл, в которых отмечается избыточное количество холестерина и уменьшенное содержание фосфолипидов и желчных кислот, создает предпосылки для формирования камней: желчь становится литогенной. Таким путем образуются наиболее распространенные камни — холестериновые.

Высказано мнение о ятрогенных заболеваниях желчного пузыря и желчевыводящих путей. Диета с большим содержанием жира, ограниченный двигательный режим способствуют повышению литогенности желчи. Ваготомия (нарушение нормального опорожнения пузыря), резекция дистальных отделов тонкой кишки (нарушение печеночно-кишечной циркуляции желчных кислот), а также лигатуры общего желчного протока нередко оказываются факторами, способствующими развитию ЖКБ.

Возникновению ЖКБ может способствовать также длительный прием лекарств (пероральные контрацептивы и др.).

Более редкие пигментные камни обычно образуются вследствие гемолиза или нарушенного обмена желчных пигментов, в частности у больных гемолитическими анемиями, циррозом печени, ферментопатическими гипербилирубинемиями и др.

Во многих случаях развитию каменного холецистита предшествует бескаменный холецистит, нарушающий нормальное опорожнение желчного пузыря.

В свою очередь в развитии бескаменного холецистита основную роль, по-видимому, играет инфекция. Обычно возбудитель инфекции поступает в желчный пузырь гематогенным и лимфогенным путем, реже — восходящим, т. е. из двенадцатиперстной кишки. В частности, мы наблюдали у женщин первые признаки бескаменного холецистита спустя 3—6 мес. после острого аднексита, а у лиц обоего пола — спустя 3—6 мес. после острого аппендицита, тяжелой пищевой токсикоинфекции и др. Более редкими причинами развития бескаменного холецистита служат травмы, сепсис, ожоги.

Серьезное значение придается также повреждению стенки желчного пузыря панкреатическими ферментами, попадающими туда вследствие повышения давления в ампуле общего желчного протока. Такие формы холециститов относятся к ферментативным. Нам довелось наблюдать лишь один случай тяжелого течения такого холецистита у больного, страдавшего алкогольным циррозом печени и кистозным панкреатитом. У него развился ферментативный холецистит, осложнившийся множественными мелкими перфорациями стенки желчного пузыря. Непосредственной причиной смерти явился гнойный перитонит.

Определенное значение придается также расстройствам кровообращения в стенке пузыря, наблюдающимся у лиц с выраженным атеросклеротическим поражением артерий пузыря, реже — при системных заболеваниях сосудов (нодозный периартериит и др.). У лиц с холециститами травматической природы важная роль в развитии болезни принадлежит также сосудистому компоненту.

Сравнительно редко встречающийся острый бескаменный холецистит бывает связан, как правило, с нарушением кровообращения в стенке пузыря или с забросом в желчный пузырь панкреатических ферментов.

У больных холециститом из стенок желчного пузыря и непосредственно из пузырной желчи высевают эшерихии, протей, стрептококк, стафилококк и др. Как правило, высевается патогенная или условно-патогенная монокультура. Нередко желчь из воспаленного пузыря вообще не дает роста микробов. Между тем в желчи, полученной из двенадцатиперстной кишки у больных острыми и хроническими холециститами, бактериальная флора высевается почти всегда и имеет, как правило, сочетанный характер.

Острые и хронические холециститы этиологически мало отличаются друг от друга. Много общего у них и в патогенезе. Однако имеются и существенные различия.

Острые холециститы, как правило, связаны с острым нарушением желчединамики. В настоящее время этот элемент патогенеза является общепризнанным. Даже появился термин — «острый обтурационный холецистит». Обычно острое нарушение желчединамики в виде блокады пузыря происходит вследствие вклинения камня в шейку желчного пузыря или пузырный проток.

Возможно, вторично развивается основополагающее для острого холецистита явление — выраженный воспалительный (воспалительно-деструктивный) процесс стенки пузыря, одним из отражений чего оказывается значительное утолщение его стенок, выявляемое при УЗИ.

При острой закупорке желчного пузыря не всегда развивается острый холецистит. При непродолжительной блокаде неинфицированного пузыря, как правило, возникает лишь приступ желчнопузырной колики. У большинства подобных больных довольно быстро желчединамика восстанавливается, так как камень либо возвращается в полость пузыря, либо пролабирует в общий желчный проток. У меньшинства колика также быстро стихает, однако ущемление камня, а следовательно, блокада пузыря сохраняются. Возможно, в этих случаях имеет место неполное нарушение желчединамики в зоне ущемления камня. У больных с непродолжительным приступом желчнопузырной колики выраженных признаков острого холецистита не развивается и, в частности, не регистрируется, по данным УЗИ, значительного утолщения стенок пузыря. Таким образом, следует различать простую миграцию камня, сопровождающуюся желчнопузырной коликой, и осложненную миграцию камня, приводящую к острому холециститу.

Патогенетические отличия обострения хронического кулькулезного холецистита заключаются прежде всего в отсутствии острого нарушения желчединамики, более медленном развитии воспалительного процесса и менее интенсивном воспалительном процессе в стенке пузыря, что подтверждается, в частности, меньшим ее утолщением, меньшим снижением эхогенности и меньшей потерей четкости контуров по данным УЗИ.

Особенности патогенеза бескаменного холецистита. Выделяют 3 стадии развития этого заболевания.
Стадия I. С помощью рентгеноконтрастного исследования и УЗИ регистрируется непостоянное и незначительное нарушение эвакуации желчи (опорожнение пузыря). По форме и размерам пузырь не отличается от нормального, однако патологические изменения в области шейки пузыря выражены довольно отчетливо.
Стадия II. Нарушения эвакуации желчи выражены отчетливо и постоянно. Пузырь нередко имеет шаровидную форму, несколько увеличен в размерах. Изменения в области шейки пузыря также выражены отчетливо.
Стадия III. Отмечается постоянное и значительное нарушение эвакуации желчи. Площадь его плоскостного изображения существенно увеличена. Изменения в области шейки выражены отчетливо.

Классификация
Общепризнанных классификаций, включающих все основные формы заболеваний желчного пузыря и протоков, до сих пор нет. Приводим наиболее распространенную классификацию.

 

Острый холецистит

Каменный (частый вариант)

Катаральный
Гнойный
Флегмонозный

Бескаменный (очень
редкий вариант)

 

 

Осложнения: паравезикальный абсцесс, перфорация пузыря, холедохолитиаз. подпеченочная (обтурационная) желтуха, билнарная гепатопатня, билиарный панкреатит, гнойный холангит (возможно, с абсцедированием), септикопиемня, септический гепатит

Хронический холецистит

Каменный

Типичная форма
Атипичная форма
Кардиалгическая
Эзофагалгическая
Кишечная

Бескаменный
(преимущественно шеечный)

 

 

Осложнения: водянка пузыря, стенозирующий дуоденальный папиллит, холедохолитиаз, билиариая гепатопатия, билиарный панкреатит

 

Примерная формулировка диагноза:
1. Желчнокаменная болезнь, острый калькулезный, катаральный холецистит.
2. Желчнокаменная болезнь, активная форма, обострение хронического калькулезного холецистита, осложненного водянкой пузыря.
3. Желчнокаменная болезнь, латентная форма (камненосительство), камни желчного пузыря.
4. Хронический бескаменный преимущественно шеечный холецистит в стадии обострения с нарушением эвакуаторной функции желчного пузыря.


 
« Функциональные расстройства толстой кишки   Хронические гепатиты »