Лечение, профилактика - Холециститы

Оглавление
Холециститы
Предварительный диагноз
Окончательный диагноз
Лечение, профилактика

Лечение больных с острым холециститом проводят в хирургических отделениях стационара. Большинство этих больных подвергаются оперативному лечению. Сроки операции определяются соображениями большей безопасности больного и максимального эффекта этого вида лечения.
Не подвергаются оперативному лечению больные, не дающие согласия на операцию, и лица, имеющие очень серьезные противопоказания к операции. Последняя группа все шире подвергается так называемому пункционному лечению острого холецистита под контролем УЗИ и компьютерной томографии, причем больным проводится дренирование желчного пузыря и введение в него антибиотиков.

До перевода больных в хирургическое отделение (т. е. на поликлиническом этапе или до перевода из терапевтического отделения стационара) лечение включает: постельный режим; применение обезболивающих средств (2—5 мл 50 % раствора анальгина внутримышечно, при сильной боли вводят внутримышечно 1—2 мл 2% раствора промедола); спазмолитические средства (2—3 мл 2% раствора но-шпы внутримышечно или 2 мл 2% раствора папаверина внутримышечно); холинолитические средства (I мл 0,1% раствора атропина под кожу); холод на правое подреберье в виде пузыря с холодной водой или льдом; голод; при некоторой задержке в переводе в хирургическое отделение внутривенное введение 500 мл раствора Рингера.

Бескаменный холецистит. По вопросу о показаниях к хирургическому лечению нет единого мнения, но большинство хирургов и терапевтов считают оперативное лечение мало целесообразным. Однако высказывается и другая точка зрения, при которой придают важное значение при решении этого вопроса состоянию эвакуаторной функции пузыря. Если под влиянием инъекции панкреозимина (холецистокинина) размеры (объем) желчного пузыря сократились на 50% и более, то показаний к операции нет. Если же сокращение пузыря не наступило или менее выражено, то появляются показания.

Консервативное лечение при обострении бескаменного холецистита предусматривает общий режим с несколько большим чем обычно пребыванием в постели (до 10—11 ч/сут) пока сохраняется боль. Рекомендуется диета № 5 с нормальным соотношением белков и углеводов. Квота жира около 80 г, до 30 г из них — растительные масла. По мере стихания болевого синдрома увеличивается количество овощных блюд (тертая сырая морковь, винегреты и др.). Питание 4—5-разовое.

При выраженном болевом синдроме (включая местную пальпаторную и перкуторную болезненность) имеются основания предполагать воспалительный процесс в проксимальной части пузыря и вокруг него (перихолецистит). Поэтому рекомендуется ампиокс по 0,75—1 г 4 раза в день внутримышечно в течение 8—12 дней. Это лечение дополняется внутримышечными инъекциями солкосерила по 2 мл ежедневно в течение 12—20 дней.

В амбулаторной практике, когда четырехкратные инъекции выполнить трудно, используют вибрамицин по 0,1 —0,15 г 1 —2 раза в день внутрь в течение 7—9 дней в сочетании с описанным выше курсом лечения солкосерилом. Вибрамицин противопоказан детям и беременным.

При упорной боли в первые дни лечения используют 50% раствор анальгина по 2 мл внутримышечно, иногда в сочетании с 2 мл 2% раствора но-шпы.

Показаны холеретические (холесекретирующие) и холецистокинетические средства: фламин по 1 таблетке 3 раза в день в течение 3—4 нед., бисульфат берберина (0,005 г) по 1 таблетке 3 раза в день 2—4 нед., никодин (0,5 г) по 1—2 таблетки 3 раза в день на протяжении 2—3 нед.

Поддерживаюищя терапия вне обострения заболевания. Большинству больных рекомендуются ежедневная ходьба не менее 5—6 км, утренняя гимнастика без прыжков и упражнений для брюшного пресса. Показано плавание в бассейне. Принципы диеты изложены выше. Питание должно способствовать стойкой ремиссии болезни и препятствовать развитию литогенности желчи. Оно не должно быть избыточным. Желательно, чтобы у больного были весы и он имел возможность строго следить за стабильностью массы тела или снижением ее при избыточности. Питание должно быть дробным, не менее 4 раз в сутки. Рацион желательно обогащать овощами и растительным маслом, запрещаются тугоплавкие жиры, холодные шипучие напитки, жареные блюда, особенно нежелательна обильная еда на ночь.

При усилении чувства тяжести в правом подреберье или изжоги 2—3 раза в год на протяжении месяца проводится курс лечения желчегонными средствами.

У лиц с упорным болевым и диспепсическим синдромом один раз в 7—10 дней проводят слепое дуоденальное зондирование. С этой целью больной натощак маленькими глотками выпивает 1 1/2—2 стакана горячего раствора карловарской соли (2 пакетика) или ксилита (15 г). После этого на 40—60 мин удобно ложится на правый бок, положив на область печени теплую грелку.

При латентных формах ЖКБ больные не нуждаются в специальном консервативном лечении. Однако рекомендуется комплекс мероприятий, направленный на уменьшение роста существующих камней и их новообразования (см. Бескаменный холецистит).

При обсуждении показаний к оперативному лечению учитывается, что активизация болезни наблюдается в среднем у 10% в течение первых 5 лет, у 20% — в течение 15—20 лет наблюдений.
Дополнительные основания для оперативного лечения:
— наличие сахарного диабета, гемолитической анемии, ферментопатической гипербилирубинемии.

Наличие этих заболеваний повышает вероятность развития холецистита по сравнению с развитием его у камненосителей в популяции. То же касается цирроза печени, однако при нем многое зависит от нередких противопоказаний;
— размеры камней более 2 см (из тех же соображений);
— наличие обызвествлений в стенке пузыря (из онкологических соображений).
Единой тактики по отношению к оперативному лечению остальных камненосителей нет.

Мы выработали следующий подход. Если есть основание полагать, что больной будет придерживаться диетических рекомендаций, включая ограничение калорийности, а также сможет в повседневной практике увеличить объем движений, то вопроса об операции мы не ставим. Рекомендуем 5-летнее наблюдение для исключения активных форм болезни. Если же из бесед с больным и родственниками таких надежд не возникает, то предлагаем больному вопросы дальнейшего лечения обсудить с хирургом.

Обострение хронического калькулезного холецистита. Режим — полупостельный до стихания интенсивной боли, затем — общий. Диета та же, что при обострении бескаменного холецистита (см.). При выраженной боли исключается грубая клетчатка, существенно ограничивается жир. Медикаментозное лечение то же, что при бескаменном холецистите, но, как правило, не применяют холеретические и холецистокинетические средства.

До последних лет полагали, что всем больным, имевшим обострения калькулезного холецистита, показано оперативное лечение. Появившаяся литолитическая терапия оказала на это положение лишь незначительное влияние.

Опыт лечения больных с обострением хронического калькулезного холецистита дает основание сформулировать основные принципы тактики терапевта:
— необходимо как можно раньше передать больного на лечение хирургу, во всяком случае до того, пока камень еще не мигрировал в общий желчный проток, пока не развился стенозирующий дуоденальный папиллит. Эти осложнения существенно расширяют объем операции, увеличивают ее опасность (в 5 раз и более по сравнению с неосложненными формами). Более того, они резко ухудшают отдаленные результаты — у многих поздно оперированных больных развивается постхолецистэктомический синдром (см. ниже);
— надо стремиться передать больного хирургу на лечение в относительно хорошем состоянии, не дожидаясь развития острого холецистита, при котором операция становится часто жизненно необходимой, а опасность развития тяжелых осложнений возрастает в 10 раз и более по сравнению с вмешательством, проведенным в период ремиссии;
— желчевыводящие пути у лиц, подлежащих оперативному лечению, должны быть тщательно обследованы. Это касается в первую очередь желчного пузыря и общего желчного протока, но также и большого дуоденального соска.

Вероятность развития острого холецистита возрастает у больных с активно смещающимися камнями (приступы колики, желтухи в прошлом) и активной инфекцией в желчном пузыре (лихорадка, особенно с ознобами, стойкое увеличение СОЭ), а также у лиц, страдающих сахарным диабетом и гемолитическими анемиями. Некоторое значение при установлении прогноза имеют размеры камней. Наиболее опасны мелкие камни (до 0,4—0,5 см в диаметре), которые могут попадать и проходить через пузырный проток. Также опасны крупные камни (более 2 см в диаметре), относительно легко приводящие к развитию пролежня в стенке пузыря.

Готовя больного к консультации хирурга и к плановой операции на желчном пузыре и желчных путях, кроме указанных выше условий, терапевт должен убедиться в стабильности гемодинамических показателей; стабильности функции печени, отсутствии высокой активности патологического процесса в этом органе; стабильности функции почек; отсутствии малосимптомных гастродуоденальных язв; отсутствии выраженного дуоденостаза; отсутствии злокачественных опухолей, нередко наблюдаемых у камненосителей; в первую очередь это касается опухолей поджелудочной железы и правой почки.
Литолитическая терапия. Мелкие холестериновые камни могут быть растворены с помощью солей желчных кислот. Обычно этот вид терапии рекомендуется в первую очередь больным, у которых имеются противопоказания к оперативному лечению (тяжелые формы ИБС и мозга, недостаточность кровообращения, дыхательная недостаточность и др.).

Показанием к лечению служат мелкие холестериновые, т. е. мелкие рентгеннеконтрастные, особенно плавающие камни. Любая степень кальцинации камней, пигментный состав камней, а также блокада желчного пузыря исключают эффективность этого вида лечения.

В качестве основных лечебных средств используют хенодезоксихолевую кислоту (ХДХК) и урсодезоксихолевую кислоту (УДХК). ХДХК меняет растворимость компонентов желчи за счет образования сложных желчнокислотных — фосфолипидных мицелл, включающих холестерин желчи. Желчь по своему составу приближается к нормальной. УДХК формирует жидкие кристаллы лецитин — холестерин. Последний путь особенно эффективен в растворении холестериновых камней. Некоторую роль играет также торможение всасывания холестерина из тонкой кишки.

Побочное действие: повреждения печени (гипераминотрансфераземия) и понос.
ХДХК обычно назначают из расчета 12—15 мг/кг массы тела больного. Продолжительность лечения от 6 мес. до 4 лет.

УДХК назначают из расчета 8—10 мг/кг массы тела больного. Продолжительность лечения от 6 мес. до 4 лет. Среди больных с холестериновыми камнями желчного пузыря, принимавших ежедневно 750 мг ХДХК в течение 2 лет, у 14% наблюдалось полное растворение камней. Учитывая эти данные (а они достаточно типичны), а также необходимость последующей поддерживающей терапии, энтузиазм по поводу этого вида лечения в развитых странах несколько уменьшился.

 



 
« Функциональные расстройства толстой кишки   Хронические гепатиты »