Начало >> Болезни >> Болезни пищеварения >> Хронические гепатиты

Предварительный диагноз - Хронические гепатиты

Оглавление
Хронические гепатиты
Предварительный диагноз
Окончательный диагноз
Лечение, профилактика

Хронический портальный гепатит. В периоды обострений беспокоят умеренная тупая боль в правом подреберье, повышенная утомляемость. Вне обострения болезни самочувствие больных удовлетворительное.

У некоторых больных выявляют пальмарную эритему. Печень умеренно увеличена и незначительно уплотнена, край ее гладкий. У небольшой части больных незначительно увеличена селезенка.
Более чем у половины больных в период обострения определяется умеренная гипераминотрансфераземия. Высокочувствительные индикаторы гепатодепрессии (бромсульфалеиновая, индоциановая, антипириновая проба и др.) изменены более чем у половины больных, индикаторы средней чувствительности (холинэстераза, протромбиновый индекс и др.) нарушены менее чем у одной трети. Также часто выявляют умеренное повышение уровня y-глобулина сыворотки крови. Тимоловая проба изменена умеренно у 2/3 больных. В период обострения болезни уровень билирубина сыворотки крови у 50% больных повышен, но умеренно и нестойко (в 1 1/2—2 раза по сравнению с нормой). Не более чем у 7% повышение уровня неконъюгированного билирубина стойкое и значительное (в 2—4 раза выше нормы). В этих случаях речь идет о так называемой гипербйлирубинемической форме ХПГ, которая, возможно, представляет собой сочетание ХПГ с болезнью Жильбера.

Для заболеваний вирусной этиологии (вирусный гепатит В) характерно наличие в сыворотке HBsAg, anti-HBs, anti-HBc IgG, у небольшой части выявляется также anti-HBe.

Радионуклидная сцинтиграмма печени изменена мало, эти изменения часто неотличимы от вариантов нормы.
Обычно ХПГ необходимо дифференцировать от начальных форм цирроза печени, малоактивного варианта ХАГ и жировой дистрофии печени с мезенхимальной реакцией.

Критерии исключения ХПГ:
1. Стойкая и значительная спленомегалия.
2. Наличие других признаков портальной гипертензии.
3. Выраженный и стабильный цитолитический синдром: стойкое повышение активности аминотрансфераз сыворотки крови в 5 раз и более.
4. Стабильная высокая гипергаммаглобулинемия (более 30%).
5. Выраженный синдром гепатодепрессии: снижение на 40% и более протромбинового индекса и активности холинэстеразы по сравнению с нормой.

ХЛГ. При обострении лишь некоторые больные жалуются на незначительную тупую боль в правом подреберье и повышенную утомляемость. Вне обострения болезни больные обычно жалоб не предъявляют. Печеночные знаки у большинства больных отсутствуют. Печень чаще умеренно увеличена, незначительно уплотнена, край ее гладкий. Селезенка лишь у 1/5 больных незначительно увеличена.

Содержание билирубина сыворотки крови, а также индикаторы гепатодепрессивного и мезенхимально-воспалительного синдромов очень близки к таковым при ХПГ (см. выше). Основным, а иногда и
единственным признаком заболевания является повышение активности аминотрансфераз сыворотки крови в 4—5 раз и более. У одних активность повышена стабильно, у других наблюдаются спонтанные волнообразные колебания активности ферментов.

Для заболеваний вирусной этиологии (вирусный гепатит б) характерно наличие в сыворотке HBsAg, anti-HBs, anti-HBc IgG. У немногих больных определяется anti-HBe.

Сцинтиграмма изменена мало, у большинства больных отмечаются умеренное увеличение размеров печени, легкая неравномерность накопления радионуклида. Изредка наблюдается очень умеренное увеличение селезенки с незначительно повышенным накоплением радионуклида.
Течение заболевания благоприятное. Обычно через 6—36 мес. от начала патологического процесса отмечается его стихание, снижается активность аминотрансфераз сыворотки крови. Улучшение наступает без медикаментозного лечения.

Чаще ХЛГ необходимо дифференцировать от острого вирусного гепатита и ХАГ.
Против острого вирусного гепатита свидетельствует продолжительность гипераминотрансфераземии более 6 мес., отсутствие резко выраженных изменений тимоловой пробы, а также тенденций к холестазу. Дифференциальная диагностика с ХАГ приведена ниже.

ХАГ. Чаще заболевание развивается постепенно в течение 6—24 мес., реже начинается относительно остро, приближаясь к картине острого вирусного гепатита.

Общеклиническая симптоматика высокоактивных (прогрессирующих) форм отличается значительным полиморфизмом. На первый план чаще других выступают лихорадочный, желтушный, артралгический, панцитопенический синдромы. У небольшой части больных преобладают боль а животе, тяжесть в правом подреберье. волнообразная неяркая желтуха, симптомы повышенной кровоточивости.
Иногда, задолго до обычных проявлений заболевания обнаруживают внепеченочные поражения — тиреоидит Хашимото, аутоиммунную гемолитическую анемию, поражение суставов, близкое по симптомам к ревматоидному артриту, синдром Рейно, периферическую нейропатию. У ряда больных такие же заболевания выявляют уже на фоне четких признаков ХАГ.

При объективном исследовании обычно видны печеночные знаки, из которых в диагностическом плане наиболее важно обнаружение «сосудистых звездочек» — телеангиэктазий кожи. Определяется уплотнение и часто увеличение печени. Нередко появляется фестончатость нижнего края печени. Спленомегалия наблюдается у 90% больных, из них у 65% увеличение селезенки определяется методами пальпации и перкуссии, а еще у 25% методами радионуклидной сцинтиграфии, компьютерной томографии и целиакографии.

При исследовании периферической крови СОЭ повышена, отмечается тенденция к лейкоцитопении, нередко и к тромбоцитопении. Анемия, связанная непосредственно с заболеванием (аутоиммунная), выявляется редко, в далеко зашедших случаях. Постгеморрагическая анемия также наблюдается нечасто.

При функциональном исследовании печени у 70% больных имеется соответствие клинических и функциональных характеристик заболевания. В 30% такой корреляции установить не удается.
Уровень общего билирубина сыворотки крови непостоянно повышен у 80% больных (в 1,2—2,5 раза по сравнению с нормой). Повышение в 4 раза и более наблюдается редко. Стабильная высокая гипербилирубинемия характерна лишь для редких холестатических форм заболевания.

Значительно повышены индикаторы цитолитического синдрома: у 90% больных увеличена активность аминотраисфераз сыворотки крови. У половины наблюдается повышение активности ферментов в 2—5 раз по сравнению с нормой, у другой половины — в 5,1—10 раз. Стойкое повышение активности более чем в 10 раз наблюдается редко. Гипераминотрансфераземия имеет не только важное диагностическое значение, но и используется также при установлении прогноза и выборе терапии (см. ниже).

Другие ферменты, индикаторы цитолиза (например, глутаматлактат-сорбитмалатдегидрогеназа) в основном повторяют колебания активности аминотраисфераз, хотя гиперферментемия бывает выражена слабее.

Индикаторы гепатодепрессии средней чувствительности (холинэстераза, альбумин, протромбиновый индекс и др.) изменены у 50—60% больных, высокочувствительные (бромсульфалеиновая, индоциановая, антипириновая проба и др.) — у 75—90%, Индикаторы мезенхимально-воспалительного синдрома изменены отчетливо: тимоловая и сулемовая пробы в среднем у 80% больных, у-глобулиновый тест — у 90%. Значительное повышение содержания у-глобулина сыворотки крови относится к очень характерным признакам высокоактивных форм заболевания. Это повышение у ряда больных столь значительно, что приводит к гиперпротеииемии. Кроме прямого диагностического значения, тест также используется при определении прогноза и выборе терапии.

При эндоскопическом исследовании (при невозможности его выполнение может быть заменено до известной степени рентгенологическим) пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки у 25—30% больных выявляют умеренное узловатое расширение вен пищевода, реже — вен кардиального отдела желудка. У 15% при этом исследовании обнаруживают признаки язвенной болезни преимущественно начальных отделов двенадцатиперстной кишки и выходного отдела желудка.

Отчетливые изменения радионуклидной сцинтиграммы печени регистрируют у 80% больных. У большинства определяется умеренное увеличение размеров печени, снижение интенсивности накопления радионуклида, неравномерность его распределения в печени. По мере прогрессирования болезни становится более выраженной деформация обычной конфигурации печени — появляется тенденция к лентовидной или трапецеобразной форме печени. По мере прогрессирования заболевания также увеличиваются размеры и интенсивность накопления радионуклида в селезенке.
При УЗИ печени выявляют изменение размеров и плотности органа, а нередко и начальное расширение воротной вены.

ХАГ с умеренной активностью протекает чаще с малой симптоматикой, а иногда и бессимптомно. Большинство больных беспокоят незначительная
общая слабость, иногда чувство легкого давления в правом подреберье, небольшие артралгии, периодически появляющийся легкий кожный зуд. Отсутствуют повышение температуры тела, желтуха, повышенная кровоточивость. Печеночные знаки наблюдаются у 50—70% больных, однако сосудистые звездочки отмечаются лишь у 1/3 (при высокоактивных вариантах — у 2/3). Яркие крупные сосудистые звездочки встречаются как исключение.

Умеренное увеличение и уплотнение печени наблюдается у 70—80% больных, фестончатость нижнего края обычно отчетливо не определяется. Небольшое увеличение селезенки наблюдается у 70% больных, у 30% из них выявляется с помощью инструментальных, методов исследования.

Гипербилирубинемия обычно отсутствует, активность аминотрансфераз повышена у 70—85% больных (не более чем в 3—4 раза), содержание у-глобулина повышено у 80%, однако лишь у единиц повышение достигает 32—35%.

При эндоскопическом исследовании узловатое расширение вен пищевода определяется у 10—20% больных, отчетливые изменения сцинтиграммы печени выявляют у 50—60% больных.
В сыворотке крови больных как высокоактивными, так и малоактивными вариантами ХАГ у 55—60% определяется HBsAg, у 20—25% — HBeAg, HBV DNA, У немногих больных наряду с маркерами вируса гепатита В выявляют также маркеры дельта-инфекции — anti-HDV. При сочетании с дельта инфекцией заболевание нередко протекает особенно тяжело.

Относительно редко встречаются своеобразные варианты ХАГ: люпоидный и холестатический.
К особенностям люпоидного гепатита обычно относят: женский пол, молодой возраст (реже период менопаузы),. высокую частоту внепече-ночных системных проявлений (полисерозиты, тиреоидит Хашимото, аутоиммунная гемолитическая анемия, острый и хронический гломерулонефрит, синдром Рейно, миозиты и др.), гиперпротеинемию (90—100 г/л), выраженную гипергаммаглобулинемию, редкость обнаружения маркеров вируса гепатита В. Часто наблюдается непрерывно прогрессирующее течение, хотя под влиянием иммунодепрессивной терапии у отдельных больных удается добиться многолетних ремиссий.

Основные симптомы ХАГ с холестатическим синдромом близки к высокоактивным формам заболевания, отличаясь от них лишь выраженным и стойким холестазом. У больных отмечается волнообразная чаще полностью не исчезающая желтуха. Содержание общего билирубина сыворотки крови повышено по сравнению с нормой в 3—10 раз, преимущественно за счет конъюгированного билирубина.

Отчетливо изменены индикаторы холестаза — повышена активность щелочной фосфатазы, 5-нуклеотидазы, ГГТФ сыворотки крови, а также концентраций таких компонентов сыворотки крови, как холеглицин, холестерин, бета-липопротеиды и др.

Дифференциальная диагностика основывается на совокупности наиболее значимых признаков ХАГ («сосудистые звездочки», уплотнение печени, фестончатость нижнего края ее, спленомегалия, стойкое повышение активности аминотрансфераз сыворотки крови, значительная гипергаммаглобулинемия, отчетливые изменения сцинтиграммы печени).

Чаще высокоактивные формы ХАГ необходимо дифференцировать от острого гепатита (вирусного, алкогольного или лекарственного) и ХЛГ.

Против острого вирусного и острого лекарственного гепатита свидетельствуют длительность заболевания, телеангиэктазии, значительное уплотнение печени, фестончатость ее нижнего края, увеличение и уплотнение селезенки, выраженная гипергаммаглобулинемия и отчетливые изменения сцинтиграммы печени и селезенки.

Против острого алкогольного гепатита говорят спленомегалия, тенденция к лейкоцитопении, отсутствие гиперлипидемии и гиперурикемии.

Надежное исключение острого вирусного и алкогольного гепатита часто требует наблюдения не менее месяца, а иногда и 2—3 мес.

Против ХЛГ свидетельствуют «сосудистые звездочки», значительное уплотнение печени, фестончатость ее нижнего края, увеличение и уплотнение селезенки, значительные гипергаммаглобулинемия и повышение тимоловой пробы, отчетливые изменения сцинтиграммы печени и селезенки.

Отличия от ХПГ приведены выше.


 
« Холециститы   Хронические эрозии »