Этиология и патогенез - Острые гепатиты

Оглавление
Острые гепатиты
Этиология и патогенез
Диагноз
Лечение и профилактика

В этиологическом плане острые гепатиты представляют собой разнородную группу.

Этиологические формы острых вирусных гепатитов
Острый вирусный гепатит А (инфекционный гепатит, эпидемический гепатит, болезнь Боткина) характеризуется преимущественно фекально-оральным путем передачи инфекции, коротким инкубационным периодом (в среднем 21—25 дней), в большинстве случаев относительно нетяжелым течением, отсутствием тенденции к хронизации и развитию вирусоносительства. Однако на фоне давних изменений печени и дополнительных ее повреждений в отдельных случаях возможно развитие молниеносных форм, а также затяжного течения. В частности, у лиц, страдающих алкоголизмом, у наркоманов и гомосексуалистов продолжительность острого периода может достигать 3—6 мес. Все случаи заболевания и в этих наблюдениях заканчиваются выздоровлением. В наблюдениях с Е. Н. Кубенским и Г. М. Герасимовым продолжительность заболевания более 3 мес. регистрировалась у 13% больных. Большинство из них переносили также интеркуррентные инфекции.

Методы специфической диагностики: антитела к вирусу гепатита А класса IgM (anti-HAV IgM) появляются в сыворотке крови в начале клинических проявлений и сохраняются до 6 мес.

Острый вирусный гепатит В (сывороточный гепатит) характеризуется преимущественно парентеральным путем заражения (возможен также контактный, включая половой, механизм передачи), продолжительным инкубационным периодом (в среднем 60 дней), нередко тяжелым течением, развитием молниеносных, атипичных и хронических форм, а также вирусоносительством.

Эта вирусная инфекция протекает с очень высокой концентрацией вирусных частиц — до 10 триллионов в кубическом миллиметре сыворотки крови. Генный аппарат (геном) вируса состоит из четырех сегментов: S-ген, играющий роль кода для производства HBsAg, с-ген — код HBcAg и HBeAg, р-ген — код ДНК-полимеразы и х-ген нередко обнаруживаются у больных, у которых позднее развивается гепатоцеллюлярная карцинома.

Маркеры вирусов гепатита В позволили выделить 3 состояния вирусной инфекции гепатита В.

1. Следы перенесенной инфекции — состояние приобретенного иммунитета. Обычно характерно наличие в сыворотке крови anti-HBs, anti-HBc в невысоких титрах и anti-HBc IgG.

2. Персистирование вирусной инфекции. Это состояние обозначается также как интегральное или хромосомное. ДНК вируса связана с геномом гепатоцита. В клинико-вирусологическом плане эти формы обозначаются также как непродуктивные или нерепликативные.
Характерно наличие в сыворотке крови HBsAg, anti-HBc IgG, у ряда лиц обнаруживается anti-HBe в невысоких титрах. Этот вид вирусной инфекции распространен широко и наблюдается при вирусоносительстве, т. е. у носителей вируса гепатита В (так называемые антигеноносители).

3. Репликация (редубликация) вирусной инфекции. Геном вируса гепатита В, в частности его ДНК, находится в так называемом свободном, эписомальном или экстрахромосомном положении. В этом случае репликация или редубликация (т. е. полноценное размножение — «удвоение») вируса происходит нормально. В клинико-вирусологическом плане эти формы обозначают как продуктивные или репликативные. Для репликации характерно наличие в сыворотке крови HBeAg, a также anti-HBc IgM в высоких концентрациях, HBV DNA и ДНК-полимеразы. У большинства больных определяется также HBsAg.

Этот вид вирусной инфекции распространен достаточно широко и наблюдается при клинически выраженных острых вирусных гепатитах В, а также на первой стадии хронического активного гепатита В.

Вирусно-иммунологические признаки — основа специфической диагностики острой и хронической вирусной инфекции.

1. При остром вирусном гепатите В в сыворотке крови обнаруживают: высокие титры anti-HBc и (или) anti-HBc IgM; HBsAg, включая HBsAg IgM; HBeAg, HBV DNA, ДНК полимеразу. В ткани печени обнаруживают HBsAg, HBcAg, HBV DNA.

2. Носительство вируса гепатита В (носительство HBsAg). Его вирусологическая характеристика дана выше (см. Персистирование вирусной инфекции).

Носительство HBsAg распространено очень широко. В мире насчитывается не менее 300 млн. носителей.

К носителям поверхностного антигена обычно относят практически здоровых людей, у которых, как правило, случайно (при массовых обследованиях) в сыворотке крови находят HBsAg.
Частота развития антигеноносительства зависит от пола — мужчины в 1 1/2—2 раза чаще становятся носителями, чем женщины. Грудные дети, перенесшие острый вирусный гепатит, в 90% случаев становятся антигеноносителями, дети — в 20—30 %, взрослые — в 5—10%.

К носителям поверхностного антигена в клинической практике нередко ошибочно относят значительное число больных с относительно малосимптомными заболеваниями печени. Как по нашим наблюдениям, так и по данным литературы, около 40% лиц, первоначально расцененных как аитигеноносители, таковыми и оказываются. Среди остальных 60% наиболее часто выявляют хронические персистирующие и лобулярные гепатиты, а также острый вирусный гепатит. Особого внимания заслуживают хронический активный гепатит и цирроз печени, которые наблюдаются у 5—7% так называемых антигеноносителей. Поэтому все аитигеноносители, у которых выявляют маркеры репликативной (активной) формы вирусной инфекции (HBeAg, HBV DNA, ДНК-полимераза и др.), а также лица, у которых регистрируются проявления цитолитического и мезенхимально-воспалительного синдромов, должны быть подвергнуты детальному обследованию, включая пункционную биопсию печени.

В целом признаки различных форм хронической HBV-инфекции обнаружены у 5—10% обследованного взрослого населения земного шара. Сегодня к важным задачам относится точное установление формы вирусной инфекции и характера заболевания печени у данного конкретного больного. Это определяет характер лечебных мероприятий и прогноз.

D-гепатит (дельта-агент) вызывается дефектным вирусом, способным к репликации только в содружестве с вирусом гепатита В. Всегда обнаруживается одновременно с вирусом гепатита В, значительно утяжеляя течение части острых и хронических форм заболевания.
Методы специфической диагностики; антитела к дельта-вирусу (anti-HDV).

Острые вирусные гепатиты ни А ни В. Появление методов специфической диагностики в 1974—1975 гг. показало, что далеко не все острые вирусные гепатиты относятся к гепатитам А и В. В отношении этой группы гепатитов до последнего времени не были разработаны доступные методы специфической диагностики и поэтому их пока чаще относят к достаточно неопределенным в терминологическом плане гепатитам «ни А ни В».

Предполагаются различные системы разделения гепатитов ни А ни В. Мы пользуемся следующей: гепатит С, спорадическая (эпидемическая) форма гепатита ни А ни В.

Острый вирусный гепатит С. В 1978 г. R. Shiraki и соавт. и почти одновременно F. G. Renger и соавт. выделили новую форму гепатита, которая была названа гепатитом С. Хотя созданной этими исследователями тест-системой с успехом пользовались А. М. Prince (США) и Ch. Trepo (Франция), однако отсутствие общедоступной тест-системы и убедительных характеристик вируса мешало общему признанию этих данных.

Лишь в 1989 г. были опубликованы результаты многолетних исследований рабочей группы М. Haugthon (США, Калифорния), которой удалось выделить возбудителя этой формы вирусного гепатита и создать тест-систему, позволяющую определять anti-HCV. Было установлено, что антитела к вирусу появляются через 6—12 мес. после начала острой инфекции. Поэтому основное достоинство этого теста — возможность выявления хронических форм болезни.

На основании полученных данных можно считать установленным, что для острого вирусного гепатита С характерен парентеральный путь передачи, тогда как возможность контактного пути передачи пока не находит достаточного подтверждения. Инкубационный период около 60 дней. Острый период протекает несколько легче, чем при гепатите В, однако затяжные и хронические формы наблюдаются чаще.

Многие данные указывают на частоту перенесенного острого вирусного гепатита С у мужчин наркоманов и больных гемофилией. Относительная редкость обнаружения anti-HCV у гомосексуалистов свидетельствует о меньшем значении полового пути заражения. Большой интерес вызывает частота обнаружения этого маркера у больных аутоиммунным хроническим активным гепатитом. Предположение о том, что значительная часть этих заболеваний вероятно связана с вирусной инфекцией, получило подтверждение.

Спорадическая (эпидемическая) форма гепатита ни А ни В. С 1978 г. преимущественно в Центральной Азии описаны случаи острого гепатита по клинико-эпидемиологическим характеристикам, очень близкие к острому вирусному гепатиту А. Отличается более тяжелым течением у беременных и истощенных. В ряде наблюдений это были спорадические формы, в других — эпидемические вспышки. Поэтому в названии имеются, казалось бы, взаимоисключающие характеристики — спорадическая (эпидемическая) форма.

Методами специфической диагностики (антитела к вирусу) пока располагают лишь несколько вирусологических институтов в мире. Поэтому практически эту форму заболевания предполагают в случаях острого вирусного гепатита фекально-орального пути заражения, склонного к эпидемическим вспышкам, при которых методы специфической диагностики позволяют надежно исключить гепатит A (anti-HAV IgM), a также гепатит В (НBsAg, anti-HBe).

Острый алкогольный гепатит
Повреждающее действие алкоголя на печень известно давно.
Острый алкогольный гепатит обычно развивается после запоя. Часто больной небезуспешно пытается скрыть от врача свое пристрастие к алкоголю, поэтому важное значение имеет индикация интоксикации алкоголем.

Выделяют прямую индикацию — определение этанола в сыворотке крови. Это исследование необходимо выполнять в первую очередь в приемных отделениях стационаров.
Сохраняет определенное значение и непрямая индикация. Несколько условно ее можно разделить на индикацию хронической и индикацию острой интоксикации алкоголем.

Непрямая индикация хронической интоксикации алкоголем. При осмотре часто выявляют застойную гиперемию кожи и расширение подкожных сосудов лица, серо-коричневую окраску кожи шеи («шея бродяги»), тремор рук, век, языка, гинекомастию, контрактуру Дюпюитрена, увеличение околоушных желез. Кроме того, нередко обнаруживают тенденцию к нестабильной артериальной гипертензии, часто регистрируют признаки хронического панкреатита и полинейропатии.

Из лабораторных тестов закономерно определяют: повышение активности ГТТФ (ГГТП) сыворотки крови, повышение концентрации мочевой кислоты сыворотки крови; увеличение среднего объема эритроцита («среднего объема клетки»); увеличение концентрации уробилина мочи.
Повышение активности ГТТФ наблюдается у 80%, изменение трех остальных тестов — у 60—65% лиц с хронической интоксикацией алкоголем.

Непрямая индикация острой интоксикации алкоголем. При осмотре больного не позднее 12—36 ч после окончания запоя изменения языка наблюдаются у 90—95% обследованных. Язык отечен, покрыт густым белым налетом; характерен мелкий тремор языка. При употреблении большого количества крепких напитков язык иногда сухой, покрыт черным струпом. У большинства больных наблюдается при этом артериальная гипертензия и тенденция к тахикардии.

Повышена активность глутаматдегидрогеназы (ГДГ), аминотрансфераз и амилазы сыворотки крови.
Отчетливое изменение перечисленных тестов наблюдается у 90% больных, однако у значительной части эти изменения регистрируются всего на протяжении 24—48 ч. Далее у большинства больных они в разные сроки нормализуются. Последние три теста используют в стационаре для контроля за соблюдением больными режима абстиненции.

Острый лекарственный гепатит
Ведущая роль в биотрансформации извне поступающих веществ — ксенобиотиков — принадлежит печени, в частности, ее микросомальной системе, включая цитохром Р-450. Лекарства также относятся к ксенобиотикам. Механизм преобразования ксенобиотиков в печени протекает в две фазы. В первой — вещества подвергаются в основном окислению или восстановлению. Во второй фазе они соединяются с остатками глюкуроновой или серной кислоты, аминокислотами и др. Переходят в растворимое состояние. Обычно при этом теряют ядовитые свойства. В развитии острого лекарственного гепатита, кроме характера лекарства (см. ниже), играют роль сочетанность и длительность их применения и особенно — предшествующие повреждения печени.

Имеются предложения разделять лекарственные повреждения печени на две группы: в результате прямого гепатотоксического действия лекарств и непрямого влияния, связанного с иммунными нарушениями (повышенная чувствительность).

К острым лекарственным гепатитам, связанным с острой гиперчувствительностью, относятся вызванные пенициллином, сульфаниламидами. К гепатитам, обусловленным гиперчувствительностью замедленного типа, относятся вызванные гидролазином (депрессан) и др. Парацетамол оказывает прямое токсическое действие на печень.

Однако существует ряд лекарств, повреждающее действие которых не удается однозначно отнести к какой-либо группе. В связи с этим приходится допускать возможность различного патогенеза лекарственного гепатита, возникшего в результате использования одного и того же лекарства.
Остается неясной причина, почему женщины в 2—3 раза чаще болеют острыми лекарственными гепатитами, чем мужчины.

Острые лекарственные гепатиты вызываются многочисленными лекарствами. Наиболее тяжелые формы лекарственных гепатитов, протекающих с некрозами печеночной паренхимы, могут возникать в результате применения допегита, тубазида (изониазида), рифампицина, парацетамола, изафенина, ниаламида, метотрексата, фторотана, фурадонина, дифенина и депрессана. Менее тяжелые формы острых лекарственных гепатитов вызывают антибиотики (леаомицетин, тетрациклин, гентамицин; цепорин и др.), другие антибактериальные средства (5-НОК, сульфасалазин, бактрим и др.), препараты для лечения сердечно-сосудистых заболеваний (интенсаин, непрямые антикоагулянты, индерал, хинидин и др.), салуретики (дихлотиазид, этакриновая кислота и др.), психотропные средства (имизин, амитриптилин, хлозепид, диазепам, карбамазепин и др.), антиревматические средства (индометацин, бутадион, ацетилсалициловая кислота, аллопуринол и др.), противоязвенные средства (тагомет, ранитидин), а также мерказолил, йодсодержащие контрастные вещества и др.

Холестатические формы лекарственного гепатита чаще обуслоалены аминазином и его производными, производными тестостерона, гормонами желтого тела (пероральные контрацептивы), фосфэстролом, аймалином и др. В частности, пероральные контрацептивы вызывают холестазы с частотой 1:10 000 в Западной Европе и США и 1:4000 в Чили и Скандинавии.

В связи с большим количеством малосимптомных форм лекарственных гепатитов у больных, получающих гепатотоксические лекарства, следует регулярно (не реже 1 раза в 14 дней) исследовать аминотрансферазы, ГГТФ (или щелочную фосфатазу) и билирубин сыворотки крови.

Классификация
Вопросы классификации по-разному решаются для разных этиологических форм острого гепатита. В этом отношении показательна клиническая классификация вирусного гепатита В.

Вирусный гепатит В

1.0. Острая форма
1.1.0. Бессимптомная форма
1.2.0. Типичная форма
1.2.1. Безжелтушная
1.2.2. Желтушная, включая холестатическую
1.3.0. Молниеносная (фульминантная) форма или острый (подострый) некроз печени.
1.4.0. Атипичная форма (острый вирусный нефрит, вирусный нодозный периартериит, вирусный ревматоидный артрит, вирусный острый полирадикулоневрит — синдром Гийена—Барре, вирусная апластическая анемия и др.)

Острый алкогольный гепатит по клиническим формам близок к острому вирусному гепатиту. Входит составной частью в алкогольную болезнь печени, куда включают: а) алкогольную гепатомегалию; б) жировую дистрофию печени (простой стеатоз); в) острый алкогольный гепатит; г) жировую дистрофию с мезенхимальной реакцией (хронический алкогольный гепатит); д) алкогольный цирроз печени.

Примерная формулировка диагноза:
1. Острый вирусный гепатит В, тяжелое течение (типичная форма и желтушный вариант в диагнозе обычно не указываются — в этих случаях они подразумеваются).
2. Острый вирусный гепатит ни А ни В, молниеносная форма.
3. Острый алкогольный гепатит, тяжелая форма, отечно-асцитический вариант.
4. Острый лекарственный (аймалиновый) гепатит. Холестатический вариант.


 
« Опухоли пищевода у детей   Панкреатит »