Диагноз - Острые гепатиты

Оглавление
Острые гепатиты
Этиология и патогенез
Диагноз
Лечение и профилактика

Предварительный диагноз
Предварительный диагноз острого гепатита устанавливают обычно с помощью общеклинических и лабораторных данных. При клинически выраженных формах больных беспокоят общая слабость, нарушения аппетита, тупая боль в правом подреберье, нередки артралгии и миалгии. У значительного числа больных увеличена и уплотнена печень, менее чем у половины — селезенка. В остальном общеклинические симптомы отличаются большой вариабельностью.

Значительно большим постоянством отличаются изменения лабораторных тестов — элементов функциональной диагностики печени.

Для острого гепатита в первую очередь характерны выраженные изменения цитолитического синдрома (аминотрансферазы и др.), а также мезенхимально-воспалительного синдрома (тимоловая, сулемовая реакция, у-глобулин). Тяжелые формы протекают с глубокими нарушениями индикаторов гепатодепрессии (прокоагулянты, холинэстераза и др.), а холестатические формы — с выраженной реакцией индикаторов холестатического синдрома (щелочная фосфатаза, 5-нуклеотидаза, холеглицин и др.).

Бессимптомная (инаппарантная) форма острого гепатита. Субъективные и объективные симптомы острого гепатита отсутствуют. Основной признак болезни — повышение активности аминотрансфераз более чем в 2 1/2 раза по сравнению с нормой, причем гиперферментемия регистрируется не менее недели.

Эти формы обычно выявляют при массовых обследованиях лиц, находившихся в контакте с заболевшими типичными вариантами острого вирусного гепатита. Для гепатита А характерно также появление в сыворотке крови anti-HAV IgM, а для гепатита В — HBsAg и anti-HBc IgM.

Типичная форма включает желтушный и безжелтушный варианты.

Безжелтушный вариант отличается от желтушного в основном отсутствием выраженной гипербилирубинемии и, как правило, более легким течением.

При желтушном варианте субфебрильная температура в начальном периоде встречается нередко. Во второй половине периода она свидетельствует обычно о присоединении вторичной инфекции (чаще в желчных путях). Острая боль в правом верхнем квадранте живота и высокая лихорадка (при отсутствии острых воспалительных заболеваний брюшной полости) указывают обычно на тяжесть течения гепатита и не исключают возможность развития его молниеносной формы. Пожалуй, исключение составляет острый гепатит А: высокая лихорадка в начале желтушного периода прогноза не ухудшает.
Гипербилирубинемия связана преимущественно с нарастанием конъюгированного (прямого, связанного) билирубина. Увеличение доли не-конъюгированного билирубина на высоте желтухи рассматривается скорее как неблагоприятный признак, указывающий чаще на тяжелую гепато-депрессию, реже — на повышенный гемолиз. Постоянно определяется гиперуробилирубинурия и билирубинурия. На высоте желтухи количество стеркобилина в кале резко уменьшается, иногда до полного исчезновения.

Основная роль в диагностике желтушной стадии острого гепатита принадлежит индикаторам цитолитического и мезенхимально-воспалительного синдромов.

На высоте желтушного периода частота повышения активности аминотрансфераз сыворотки крови, определяемых методом Френкеля и др., достигает 94—97%, а методом Варбурга — 98—99%. Чем выше активность аминотрансфераз, сохраняющаяся на протяжении 7—10 дней, тем выше вероятность острого гепатита, в первую очередь острого вирусного гепатита. Печень увеличена у большинства больных умеренно. Умеренно увеличена селезенка у половины больных. Изредка в основном при сочетании вирусных гепатитов В и D наблюдается отечно-асцитический синдром.

Типичный желтушный период острого гепатита (особенно вирусного) у 80—90% больных продолжается 1—6 нед. и протекает часто как бы двухфазно — после короткого периода (3—10 дней) нарастания желтухи, совпадающего часто с усилением чувства разбитости, слабости, ухудшения аппетита и настроения, наступает период некоторого субъективного улучшения при продолжающейся желтухе. В этот период сохраняется гепатомегалия, а у ряда больных — спленомегалия. На протяжении этого времени особое внимание должно уделяться возможному нарастанию гепатодепрессии. Часто первый признак ее — усиление желтухи и появление геморрагического синдрома: подкожные геморрагии, особенно на локтевых сгибах, в области венепункций, снижение протромбинового индекса и проконвертина (см. таблицу).

Ориентировочные критерии тяжести острого вирусного гепатита

Тяжесть вирусного гепатита

Клинические
проявления гепатодепрессии — слабость, адинамия, геморрагический синдром

Индикаторы гепатодепрессии (протромбиновый индекс, холинэстераза, проконвертин, холестерин)

Гипербилирубинемия

Легкий

Отсутствуют

Как правило, нормальные, чуть снижен уровень проконвертина

До 102,6 мкмоль/л (до 6 мг %)

Средней тяжести

Выражены умеренно

Обычно несколько снижены, в первую очередь проконвертин, часто холинэстераза и протромбиновый индекс

102,6—205,2 мкмоль/л (6—12 мг%)

Тяжелый

Выражены отчетливо

Снижены отчетливо — уровень проконвертина
обычно ниже 40—50%, заметно снижены активность холинэстеразы и уровень протромбинового индекса, реже холестерина

Выше 205,2 мкмоль/л (выше 12 мг%)

 

У большинства больных к концу желтушного периода субъективные симптомы и в меньшей мере увеличение печени подвергаются обратному развитию.

Холестатическая форма острого гепатита чаще встречается у лиц пожилого возраста, нередко у людей с заболеваниями печени и желчных путей в анамнезе. Для холестатического синдрома характерны: а) упорный кожный зуд; б) резкое повышение индикаторов холестаза: активности щелочной фосфатазы, ГГТФ, 5-нуклеотидазы, а также концентрации в сыворотке крови желчных кислот и их солей, холестерина и b-липопротеидов; в) резкое уменьшение (до исчезновения) содержания стеркобилина в кале, нередко длительный желтушный период. Индикаторы цитолиза при этой форме меняются по-разному: у одних резко повышены, у других близки к норме. Тимоловая проба у большинства больных умеренно патологическая. Гипергаммаглобулинемия выявляется приблизительно у половины больных.

Молниеносная (фульминантная) форма острого гепатита, или массивный некроз печени. У 50% больных этой формой выявляют маркеры острого вирусного гепатита В (см. ниже), у 15—20% по клинико-эпидемиологическим данным можно предполагать острый гепатит ни А ни В. Среди остальных 30—35% у части можно предполагать лекарственный генез (парацетамол, фторотан и др.), у 20—25% этиологию молниеносной формы гепатита определить не удается. Не найдено достоверных признаков, которые могли бы на начальной стадии острого гепатита предсказать развитие в дальнейшем молниеносной формы. При остром вирусном гепатите В в этом отношении настораживают результаты исследования маркеров вируса: необычно рано появляются anti-HBs, а также anti-HBc, тогда как HBs Ag и HBeAg могут отсутствовать. В процессе наблюдения за больным острым гепатитом о начале надвигающейся катастрофы свидетельствуют уменьшение размеров печени при сохраняющейся или нарастающей желтухе, появление сладковатого запаха изо рта, нарастание геморрагического синдрома, тахикардия. К основным признакам относят симптомы энцефалопатии: сонливость днем, бессонница ночью, резкие колебания настроения, кратковременная дезориентация.

Появление энцефалопатии можно подтвердить относительно простыми тестами:
1) писчей пробой — больного просят написать собственные фамилию, имя, отчество. Эта запись служит стандартом. При ухудшении состояния просят вновь написать то же самое. При этом нередко четко видно резкое изменение почерка, иногда же больной вообще в состоянии написать лишь отдельные буквы, да и то неразборчиво;

2) обратным счетом, например, от 40 до 30. Нередко на 4—6-й цифре больной начинает ошибаться и бросает счет — такая процедура ему оказывается не под силу.

Из лабораторных тестов надежным предвестником резкого ухудшения является снижение протромбинового индекса до 40%, при развитии комы — до 20% и ниже. Еще более четкие результаты дает исследование проконвертина. При подозрении на надвигающуюся молниеносную форму уровень прокоагулянтов определяют ежедневно, а в особо тревожной ситуации 2 раза в день.
При благоприятном исходе молниеносной формы первыми признаками выздоровления служит повышение уровня прокоагулянтов и а-фетопротеина сыворотки крови.

Период реконвалесценции. К основным критериям наступающего выздоровления относят исчезновение основных жалоб, уменьшение гепатомегалии, исчезновение спленомегалии, а также нормализацию основных функциональных проб [исчезновение HBsAg, снижение уровня билирубина в сыворотке крови до нормы, снижение активности аминотрансфераз (не превышает в 2х/г раза норму), а также существенное снижение активности ГГТФ (гиперферментемия не превышает 50% нормы), заметное снижение гипергаммаглобулинемии — остаточное повышение не превышает 26%]. Изолированные патологические результаты умеренно измененных бромсульфалеиновой и тимоловой проб не противоречат факту наступающего выздоровления.

В пользу развивающегося хронического гепатита свидетельствуют адинамия, нарушения аппетита, стабильная спленомегалия, а также различные сочетания патологических результатов проб: наиболее часто регистрируется гипербилирубинемия с содержанием конъюгированного билирубина более 20%, сочетающаяся с гипертрансаминаземией и гипергаммаглобулинемией, сохраняется в сыворотке крови HBsAg. Выявление этих признаков на протяжении 6 мес. и более подтверждает хронический вирусный гепатит.

В период реконвалесценции нередко наблюдаются рецидивы желтухи. Можно выделить три варианта рецидивов.

В первые 3 нед. после окончания острого вирусного гепатита наблюдается неяркая желтуха, протекающая с умеренной болью в правом подреберье, умеренным увеличением печени, край которой становится болезненным. Общий билирубин сыворотки крови повышается до 51,3—85,6 мкмоль/л (3—5 мг%), активность аминотрансфераз повышается в 2—6 раз, а ГДГ — в 10—15 раз. Чаще всего такие рецидивы связаны с грубыми погрешностями в диете и злоупотреблением алкоголя.

Второй тип рецидива желтухи обычно наблюдается у истощенных или ослабленных другой болезнью людей. Развивается он также в первые 3 нед. после окончания острого вирусного гепатита. Легкая
желтуха протекает в течение 3—7 дней без заметного нарушения общего самочувствия. Предполагают, что в подобных рецидивах повинны приобретенные иммунодефицитные состояния, в частности, у этих больных нередко отмечаются относительная и абсолютная лимфопения, снижение содержания у-глобулина в сыворотке крови.

При третьем типе интервал между первым заболеванием и рецидивом превышает несколько недель и даже месяцев. Протекает с характерной картиной острого вирусного гепатита, причем методы иммуновирусологической диагностики указывают на иной тип возбудителя, чем наблюдался при первом заболевании. Подобный вид рецидивов не так редок. Так, мы у 7,4% больных наблюдали рецидивы или одновременные (миксты) заболевания вирусным гепатитом А и В.

Острый алкогольный гепатит Основные признаки изложены выше. Остановимся лишь на клинических особенностях заболевания. Часто наблюдаются анорексия, тошнота, рвота, разной интенсивности боль в верхней половине живота. Большая часть больных оглушена, неадекватна, эйфорична или, наоборот, подавлена. При заболеваниях средней тяжести, а тем более при тяжелых формах часты проявления энцефалопатии. Поражение головного мозга отличается следующими особенностями: 1) тяжесть энцефалопатии не всегда прямо коррелирует с тяжестью поражения печени; 2) наблюдаются различные формы энцефалопатии: белая горячка, корсаковский психоз, энцефалопатия Гайе—Вернике и др. В ряде случаев по мере прогрессирования острого гепатита алкогольная энцефалопатия сменяется печеночно-клеточной.

При обследовании больного обычно выявляют признаки острой и хронической интоксикации алкоголем.

У большинства больных печень увеличена и гораздо плотнее, чем при других острых гепатитах. Отчетливое увеличение печени (на 3 см и более) наблюдается у 80—90% больных. У ряда из них печень достигает огромных размеров, выступая из-под реберной дуги на 8—12 см и более. У большинства больных под влиянием абстиненции размеры печени сравнительно быстро уменьшаются. Стабильная гепатомегалия относится к прогностически малоблагоприятным симптомам. Отмечается большая частота нефропатий, полинейропатий, миопатий, васкулитов.

К особенностям лабораторных исследований относятся значительная частота гиперхолестеринемий и b-липопротеинемий; меньшее повышение активности аминотрансфераз и большее повышение активности ГДГ и ГТТФ, чем при остром вирусном гепатите; отчетливое повышение уровня мочевой кислоты сыворотки крови; нейтрофильный лейкоцитоз и повышение СОЭ.

Значительно чаще, чем при остром вирусном гепатите, наблюдается отечно-асцитический синдром, который относится к прогностически неблагоприятным признакам. В наших наблюдениях большинство больных с выраженным отечно-асцитическим синдромом (особенно с большим асцитом) прожили в дальнейшем менее года.

К ориентировочным критериям выделения тяжелых форм острого алкогольного гепатита относятся стойкая энцефалопатия в сочетании с выраженным гепатодепрессивным синдромом (снижение протромбинового индекса ниже 60% и уровня проконвертина ниже 40%); гипербилирубинемия свыше 102,6 мкмоль/л (6 мг%); повышение содержания аммиака в сыворотке крови более 100,2 мкмоль/л (140 мкг%); развитие отечно-асцитического и геморрагического синдромов.

Острые лекарственные гепатиты чаще развиваются на фоне основного заболевания, по поводу которого применялись медикаменты. Это обстоятельство, а также отсутствие желтухи по крайней мере у 1/3 больных значительно затрудняют его диагностику.

Особое значение имеет лекарственный анамнез. Практически следует предлагать каждому больному, у которого можно подозревать острый лекарственный гепатит, перечислить все лекарства, которые он получал в последние 3 нед. Часто приходится уточнять названия и курсовые дозы этих лекарства.
Течение острого лекарственного гепатита имеет ряд особенностей. Только у 50% больных наблюдаются тупая боль в правом подреберье и адинамия, у 70% увеличение печени (умеренное). Решающее значение имеет исследование ферментов сыворотки крови: более чем у 90% повышена активность аминотрансфераз (особенно аланиновой), ГГТФ, щелочной фосфатазы. Повышение активности двух последних ферментов наблюдается и при отсутствии холестаза. Лишь у 25% повышена тимоловая проба и содержание гамма-глобулина в сыворотке крови.

Окончательный диагноз
Окончательный диагноз у большинства больных острым гепатитом устанавливают на основании тех же критериев, что и предварительный диагноз.

Морфологическое подтверждение диагноза у большинства не обязательно. Пункционная биопсия печени проводится, как правило, для исключения хронического заболевания печени. Выполняется она также у некоторых больных с подозрением на острый алкогольный гепатит. При исследовании пунктата печени у больных острым алкогольным гепатитом выявляют преимущественное поражение центральных отделов печеночных долек, инфильтраты, состоящие из нейтрофилов, алкогольный гиалин.

У 10— 15% больных острым гепатитом необходимо дополнительное обследование для установления окончательного диагноза. Чаще это касается больных с алкогольным и лекарственным гепатитом. В первую очередь трудности возникают при подозрении на холестатическую форму острого гепатита.
Синдром холестаза (кожный зуд в сочетании с повышением индикаторов холестаза) четко устанавливается на предшествующем этапе. Характер холестаза (внутрипеченочный при острых гепатитах и подпеченочный при камнях и опухолях общего желчного протока) диагностируют при помощи инструментальных методов исследования: ультразвуковой томографии желчного пузыря, желчных протоков и поджелудочной железы а сочетании с эндоскопической ретроградной панкреато-холангиогрэфией (ЭРПХГ). У лиц пожилого возраста с холестатической формой острого гепатита (чаще вирусного) при УЗИ нередко обнаруживают камни желчного пузыря. У части этих больных
при ЭРПХГ выявляется проходимость общего желчного протока на всем протяжении, диаметр протока не изменен. Подобные результаты служат подтверждением диагноза холестатической формы острого гепатита у больного с латентной формой желчнокаменной болезни.

Диагностические трудности возникают при развитии лекарственных холестатических гепатитов (тестостерон, аймалин и др.) у лиц с дефицитом IgA. По нашим наблюдениям, в этих случаях холестатическая желтуха может продолжаться 3—6 мес.

Относительно редко дифференцируют острые гепатиты от острой жировой печени беременных, которая обычно развивается в третьем триместре беременности. Заболевание чаще протекает с болью в верхней половине живота, рвотой, нередко сочетается с синдромом преэклампсии. Большинство этих больных непосредственно перед заболеванием получали тетрациклин.

Уровень сывороточного билирубина и активность аминотрансфераз повышены умеренно. Значительно повышены концентрации мочевой кислоты и мочевины. Нередко наблюдается гипогликемия. При морфологическом исследовании определяется выраженная жировая дистрофия. Ранняя диагностика позволяет прервать беременность, что обычно спасает жизнь больных.

Острые гепатиты со значительным увеличением размеров печени также представляют диагностические трудности. Чаще это касается острых алкогольных гепатитов. У этих больных целесообразно провести многоосевую радионуклидную сцинтиграфию и ультразвуковую томографию печени для исключения опухоли. В сомнительных случаях показана компьютерная томография, помогающая исключить очаговое поражение печени.


 
« Опухоли пищевода у детей   Панкреатит »