Начало >> Болезни >> Сердечно-сосудистые >> Аритмии сердца у детей

Лечение брадиаритмий - Аритмии сердца у детей

Оглавление
Аритмии сердца у детей
Лечение брадиаритмий

Нарушения кровообращения, манифестацией которых могут быть артериальная гипотензия и периферическая гипоперфузия, являются показанием для лечения брадиаритмий. Лечение всех аритмий первоначально нуждается в коррекции гипоксии, ацидоза, гипер- и гипокалиемии, гиповолемии, гипотензии, гипотермии и лечении интракраниальной гипертензии (если она имеет место). Поэтому сразу необходимо оптимизировать оксигенацию и вентиляцию, а также волемию.
Первой линией терапии является использование ваголитиков (атропин). Если терапия атропином неэффективна, т.е. не приводит к увеличению ЧСС, необходимо перейти к терапии изопротеринолом. Если медикаментозная терапия неэффективна — следует перейти к постановке водителя ритма сердца (пейсмекера).

  1. Тахиаритмии

А. Суправентрикулярная

  1. Синусовая тахикардия (у детей любого возраста обычно не превышает 230 уд.) и характеризуется наличием постоянного зубца Р. Наиболее частые причины:
  2. лихорадка
  3. гиповолемия
  4. гипоксия
  5. боль
  6. гиперкапния
  7. сердечная недостаточность
  8. Reentry тахикардия синусового узла. На ЭКГ выглядит как обычная синусовая тахикардия, но отмечается внезапным началом и таким же внезапным прекращением (при обычной синусовой тахикардии ЧСС нарастает и прекращается постепенно). Этот вид тахикардии «запускается» и циркулирует внутри синусового узла.
  9. Мерцание предсердий. Мерцательная аритмия — регулярная предсердная тахикардия с частотой сокращений предсердий 200-500 в минуту. Только в 10% случаев наблюдается у детей со «здоровым» сердцем, в остальных случаях — кардиомиопатии, оперированные или неоперированные ВПС, ревматизм, пролапс митрального клапана и т.д. На ЭКГ проявляется наличием волн мерцания (равномерных в виде «зубьев пилы») между желудочковыми комплексами, морфология QRS при этом не изменена.
  10. Фибрилляция предсердий. Это быстрый нерегулярный ритм с частотой сокращения предсердий 360-600 в минуту, является результатом быстрой хаотической деполяризации множественных предсердных фокусов, что ведет к дезорганизованным, неэффективным сокращениям предсердий. Может быть пароксизмальной или персистирующей. Ответ со стороны желудочков нерегулярный и значительно более редкий по сравнению с частотой предсердий. У детей этот вид аритмии встречается значительно реже, чем мерцание предсердий.
  11. Предсердная тахикардия. Это разновидность тахикардии с узким QRS- комплексом, с постоянным, морфологически измененным зубцом Р. Большая часть случаев связана с аномальным автоматизмом какого-либо из участков предсердий.

Интересно, что терапия этого вида тахикардии с использованием бета- блокаторов, дигоксина, антиаритмических препаратов IA группы неэффективна. Также неэффективно использование кардиоверсии и предсердного пейсмекера. Наибольший эффект имеют препараты из группы III антиаритмических средств.

Лечение суправентрикулярных тахикардий

После обеспечения адекватной оксигенации, первой целью терапевтических мероприятий является прекращение суправентрикулярной тахикардии. Обычно дети с этим видом аритмии долгое время остаются достаточно компенсированными (за счет периферической вазоконстрикции), однако цена этой компенсации очень высока. В последующем, по мере пролонгирования суправентрикулярной тахикардии, может наступить острая декомпенсация.
Начинать лечение суправентрикулярной тахикардии следует с мероприятий, увеличивающих тонус блуждающего нерва: массажем каротидных синусов, давлением на глазные яблоки, рефлексом «ныряния» (особенно успешно этот рефлекс применяется у новорожденных и маленьких детей). В случае безуспешности этих мероприятий — переход к медикаментозной терапии: 1) адреномиметики (мезатон — 5-10 мкг/кг) вызывает рефлекторную стимуляцию n.vagus вследствие увеличения системного сосудистого сопротивления. Может быть необходимым двойное увеличение артериального давления по сравнению с исходным для прекращения аритмии; 2) дигитализация в течение 4-6 часов; 3) аденозин в дозе 30-40 мкг/кг болюсно быстро и далее по необходимости повторяем 2-3 раза с увеличением дозы до 250 мкг/кг; 4) бета-блокаторы (пропранолол, эсмолол, абзидан) могут успешно применяться с целью лечения SVT, т.к. пролонгируют AV-проведение, увеличивая рефрактерный период проводящего пути и, поэтому, блокируя reentry. Особенно эффективны бета-блокаторы при лечении SVT в результате синдрома W.P.W. (Wolff-Parkinson-White); 5) блокаторы Са2+ канальцев (верапамил) являются успешной альтернативой бета-блока- торам при купировании SVT в результате W.P.W-синдрома. Однако, следует использовать с большой осторожностью в связи с миокардиодепрессивной способностью, а также периферическим вазодилятационным эффектом при лечении SVT, особенно у маленьких детей. Верапамил используется в дозе 0,05-0,15 мг/кг каждые 15 мин 2-3 раза.
В случае развития гемодинамически нестабильной SVT (т.е. сопровождающейся гипотензией, признаками периферической гипоперфузии, ацидозом) или неэффективности медикаментозной терапии, последующие мероприятия носят ургентный характер и включают использование синхронизированной кардиоверсии в дозе 0,5-2 Дж/кг. В случае необходимости повторных попыток доза может быть увеличена до 5 Дж/кг. Следует помнить о необходимости седации пациента перед использованием кардиоверсии. После восстановления нормального ритма, следует продолжить терапию в направлении, зависящем от вызвавшей аритмию причины. В случае неэффективности кардиоверсии следующим мероприятием является использование внутрипредсердного кардиального пейсмекера или транспищеводного.

Лечение фибрилляции и мерцания предсердий

Если пациент гемодинамически стабилен, мерцания и фибрилляция могут успешно лечиться:

  1. дигитализацией. Если, однако, у пациента установлен лежащий в основе аритмии W.P.W.-синдром, то использование препаратов из группы дигиталиса следует избегать. В этом случае препаратом выбора может быть -
  2. бета-блокатор короткого действия (пропранолол) или
  3. блокатор Са2+-каналов (верапамил).

В случае безуспешности фармакологической терапии следует перейти к предсердному пейсингу (используя внутрипредсердный катетер или транспищеводный электрод).
Junctional эктопическая тахикардия. Является результатом ненормального автоматизма в области AV-узла или пучка Гиса и является наиболее серьезной формой SVT у детей, т.к. гемодинамически нестабильна. Характеризуется нормальным по морфологии и размерам QRS и ретроградным или отсутствующим Р.
Лечение аритмии следует начинать с коррекции гиповолемии, гипотермии, неадекватной аналгезии, электролитных нарушений, гипоксии и гиперкарбии.

Наиболее эффективным для лечения данного вида аритмии является амиодарон. В случае неэффективности возможно использование внутрисердечного желудочкового пейсинга. При неэффективности или отсутствии быстрого эффекта — глубокая седация в сочетании с охлаждением до 33-35°С.
Желудочковая тахикардия. Является одной из угрожающих жизни аритмий и, поэтому, требующей быстрой диагностики и немедленного купирования. Характеризуется совершенно аномальным по структуре QRS по сравнению с нормальным синусовым. Если структура QRS постоянна — мономорфная желудочковая тахикардия, если нет — полиморфная.
Причины:

  1. Метаболические/электролитные нарушения: гипоксия; гипотермия; ацидоз; гипо-, гиперкалиемии.
  2. Медикаменты: симпатомиметики; дигиталис; антиаритмические препараты I и III групп.
  3. Миокардиальные нарушения: миокардиты; ВПС; кардиомиопатия (дилятационная или гипертрофическая); инфаркт; миокардиальные опухоли; и т.д.

Лечение: следует начинать с коррекции гипоксии и гиперкапнии с последующим внутривенным введением лидокаина в дозе 1 мг/кг, при необходимости доза повторяется. Следующий терапевтический шаг — использование
прокаинамида в дозе 5-15 мг/кг. В случае неэффективности — внутривенное введение бретилиума болюсно в дозе 5 мг/кг. При неэффективности фармакологической терапии и гемодинамической нестабильности — синхронизированная кардиоверсия (1-4Дж/кг).

Приложение 1
Медикаментозная терапия аритмий

Классификация (Вагана-Уильямса) ангиаритмических препаратов


Класс

I

II

III

IV

 

А

в

с

 

 

 

Фармакологический эффект (или механизм действия)

Блокаторы Na+ ("быстрых")-каналов

Бета-блокаторы

Блокаторы К+- каналов

Блокаторы
Са+-
каналов

Название
препаратов

Хинидин
Прокаинамид
Дизопирамид

Лидокаин
Фенитоин
Токаинид

Пропафенон
Флекаинид
Энкаинид

Абзидан
Эсмалол
Пропранолол

Амиодарон
Соталол
Бретилиум

Верапамил
Дилтиазем

Клинические
показания

  1. желудочковые аритмии;
  2. фибрилляция предсердий
  3. тахикардии с узким QRS

желудочковые
аритмии

  1. желудочковые аритмии
  2. тахикардии с узким QRS
  3. фибрилляция предсердий
  1. желудочковые аритмии
  2. фибрилляция предсердий
  3. мерцание предсердий
  4. reentry тахикардия AV-узла

Примечание: использования следует избегать у пациентов с бронхоспазмом

  1. желудочковые аритмии (резистентные к терапии препаратами I класса)
  2. тахикардии с узким QRS
  3. фибрилляция предсердий
  4. резистентные желудочковые аритмии

тахикардии с узким QRS Примечание: использования следует избегать у детей младше 6 мес жизни



 
« Аортальный стеноз   Аритмия »