Подробнее про атеросклероз - Атеросклероз

Оглавление
Атеросклероз
Подробнее про атеросклероз
Клинические проявления атеросклероза различных артерий
Лабораторные данные и исследования
Лечение
О факторах риска развития атеросклероза

Атеросклероз – распространенное заболеваний артерий эластического и мышечно-эластического типов (крупных и среднего калибра), характеризующееся инфильтрацией в стенку атерогенных апопротенин – В содержащих липидов с последующим развитием соединительной ткани, атеросклеротических бляшек, органных и общих расстройств кровообращения.
Основные липиды в крови человека – это триглицериды, фосфолипиды, холестерин и его эфиры. Практически все они синтезируются в печени и дистальной части тонкой кишки. Они циркулируют в крови в виде макромолекулярных комплексов, называемых липопротеинами (ЛП), которые содержат белковую часть (апопротеины) и липидную часть.
Апопротеины обозначают буквами латинского алфавита. Различают следующие семейства апопротеинов:
- апопротеины А (апоАI, апоАII, апоАIV),
- апопротеины В (апо В 100, апо В-48),
- апопротеины С (апоСI, апоСII, апоСIII),
- апопротеин D,
- апопротеин (а),
- минорные апопротеины (апопротеин F, пролин).
Различают следующие классы ЛП:
- хиломикроны (ХМ), содержащие преимущественно триглицериды (ТГ) и осуществляющие и транспорт из кишечника в кровь,
- липопротеиды очень низкой плотности (пре-b-ЛП, ЛПОНП), которые содержат преимущественно триглицериды, в меньшей степени – холестерин и являются главной транспортной формой эндогенных триглицеридов,
- липопротеиды низкой плотности (b-ЛП, ЛПНП) – основной класс ЛП, переносящих холестерин; содержат преимущественно холестерин, в меньшем количестве – триглицериды, синтезируются в печени, а также образуются в плазме крови при распаде ЛПОНП,
- липопротеины промежуточной плотности (ЛППП) – образуются как промежуточный продукт на пути превращения ЛПОНП и ЛПНП, богаты холестерином и триглицеридами,
- липопротеины высокой плотности (a-ЛП, ЛПВП) – образуются в печени, в тонкой кишке, богаты фосфолипидами, белком, играют основную роль в удалении холестерина из тканей организма, т. е. обладают антиатерогенным действием,
- липопротеин (а) – ЛП (а), образуется исключительно в печени, близок к ЛПНП, но содержит больше белка, в том числе и специфического.
Нарушения обмена ЛП при атеросклерозе имеют следующие особенности:
- повышение содержания в крови холестерина, ТГ,
- повышение уровня в крови ЛПНП, ЛПОНП, ЛП (а), апо-В, изоформы апо-Е4,
- снижение содержания в крови ЛПВП и апо-А.
С клинической точки зрения выделяют первичные и вторичные гиперлипопротеинемии (ГЛП).
Первичные – это специфические первичные ГЛП, имеющие генетическую природу.
Вторичные – обусловлены какими-либо заболеваниями, реже – приемом некоторых лекарственных препаратов.
Причины вторичных ГЛП:
Гиперхолестеринемия: гипотиреоз, обструктивные заболевания желчевыводящих путей, нефротический синдром, неврогенная анорексия, лекарственные средства (циклоспорин, тиазиды).
Гипертриглицеридемия: ожирение, сахарный диабет, хроническая почечная недостаточность, липодистрофия, болезни накопления гликогена, алкоголь, подвздошный анастомоз, стресс, сепсис, беременность, острый гепатит, системная красная волчанка, множественная миелома, лимфома, лекарственные средства (b-блокаторы, эстрогены, глюкокортикойды, смолы, связывающие житные кислоты, тиазиды.
Гиперхолестеринемия: мальабсорбция, пониженное питание, миелопролиферативные заболевания, СПИД, туберкулез, моноклональная гаммапатия, хронические заболевания печени.
Снижение ЛПВП: недостаточное питание, ожирение, курение, b-блокаторы без ВСА, анаболические стеройды.

Экспертами ВОЗ рекомендована для клинического использования классификация типов гиперлипопротеинемий, предложенная Fredrickson и соавт. В 1967 г.


Тип ГЛП

ЛП, содержание которых увеличено

Содержание
холестерина
в крови

Содержание
ТГ в крови

Атеро-
генность

Распро-
стра-
нен-
ность

I

ХМ

Норма

Не доказана

< 1%

Встречается очень редко. Симптомы: ксантомы, липидная инфильтрация сетчатки, рецидивирующий панкреатит, гепатоспленомегалия. К редким генетическим формам относят – дефицит липопротеидлипазы, апо-СII. Основное лечебное мероприятие – ограничение жиров. Медикаментозное лечение обычно не эффективно.

II a

ЛНПН

Норма

+ + +

10%

Встречается очень часто. Симптомы: липойдная дуга роговицы, бугорчатые и сухожильные ксантомы, ксантелазмы. Наследственные формы: гетерозиготная семейная ГХС, смешанная и полигенная ГХС. Диетотерапия и гиполипедемические препараты эффективны, за исключением гомозиготной семейной ГХС.

II b

ЛПНП и ЛПОНП

+ + +

40%

Встречается очень часто. Симптомы: липойдная дуга роговицы, ксантелазмы, нарушение толерантности к глюкозе. Наследственные формы: смешанная и другие виды семейной ГХС. Диетотерапия и гиполипедемические препараты обычно эффективны.

III

ЛППП

+ + +

< 1%

Встречается очень редко. Симптомы: ладонные ксантомы, бугорчато-эруптивные ксантомы. Причина – наследственная аномалия апо-Е. Диетотерапия в сочетании с лечением других метаболических расстройств обычно эффективна.

IV

ЛПОНП

Норма или

+

45%

Встречается очень часто. Нередко сочетается с артериальной гипертонией, ожирением, нарушением толерантности к глюкозе, гиперурикемией. Гипертриглицеридемия может вызвать панкреатит. Эруптивные и сухожильные ксантомы редки. При семейном характере заболевания тип наследования обычно аутосомно-доминантный. Диетотерапия и гиполипедемические препараты обычно эффективны.

V

ЛПОНП и ХМ

или

+

5%

Встречается редко. Симптомы: эруптивные ксантомы, одышка, гепотоспленомегалия и хиломикронемия, которая может проявляться болью в животе. Диетотерапии обычно не достаточно.

Факторы риска развития атеросклероза:

  • Необратимые:
    • Возраст (40-50 лет и более)
    • Мужской пол (чаще заболевают на 10 лет раньше женщин)
    • Генетическая предрасположенность
  • Обратимые:
    • Курение,
    • Артериальная гипертензия
    • Ожирение
  • Потенциально или частично обратимые:
    • Гиперлипидемия
    • Гиперхолестеринемия или гипертриглицеридемия
    • Гипергликемия и сахарный диабет
    • Низкий уровень ЛПВП (менее 0,9 ммоль/л)
    • Метаболический синдром (абдоминальное ожирение, нарушение толерантности к глюкозе, гипертриглицеридемия, артериальная гипертензия).
  • Другие факторы:
    • Гиподинамия
    • Стресс
    • Злоупотребление алкоголем

Патогенез

В настоящее время нет единой теории патогенеза, которая объединяла бы все механизмы развития атеросклероза. Наиболее значительными можно считать следующие теории.
Липидно-инфильтративная теория – согласно которой, атеросклероз развивается вследствие инфильтрации в стенку артерий экзогенного холестерина. В последующем была сформулирована инфильтрационно-комбинационная теория, согласно которой большую роль играет не только пищевой, но и эндогенный холестерин, а также белково-липидные взаимоотношения и нарушения регулирующего влияния нейроэндокринных механизмов.
Согласно тромбогенной теории, вначале образуется пристеночный тромб, а далее формируется атеросклеротическая бляшка. По мнению И.В. Давыдовского, атеросклероз является отражением процессов старения организма. Ross и Harker предложили рассматривать атеросклероз как воспалительное заболевание с нарушением проницаемости и повреждение эндотелия в ответ на разнообразные метаболические, химические и инфекционные повреждения.
Сейчас также широко обсуждается роль инфекционных агентов в развитии атеросклероза (Chlamydia pneumonia, Helicobacter pylori, вирус герпеса, цитомегаловирус).
Согласно иммунологической концепции, повреждение эндотелия сосудов и развитие атеросклеротического процесса обусловлено взаимодействием компонентов липидного обмена и иммунных факторов.
Перекисная теория рассматривает развитие атеросклероза как результат резко выраженной активации перекисного окисления липидов в стенке артерий и агрессивного воздействия продуктов свободно-радикального окисления.
Моноклональная гипотеза предполагает, что атерогенез – своеобразный процесс неоплазии, развивающийся под воздействием митогенов, а атерома – это доброкачественная опухоль Огромную роль в развитии атеросклероза имеют и генетические факторы.
Очевидно, правильным будет считать, что комплексное воздействие патогенетических факторов, отраженных во всех концепциях, вызывает развитие атеросклероза.
Атеросклеротическое поражение артерий начинается с накопления липопротеиновых частиц, богатых холестерином (ЛПНП) в интиме артерий. В настоящее время наиболее популярна теория, которая рассматривает развитие атеросклероза (по крайне мере, его первые этапы), как реакцию на повреждение эндотелия. При этом термин повреждение предполагает не механическую травму, а его дисфункцию, проявляющуюся повышение проницаемости и адгезивности, увеличением секреции прокоагулянтов и сосудосуживающих веществ. Факторами, вызывающими дисфункцию эндотелия могут быть: артериальная гипертензия; изменения гемодинамики; увеличение в крови ЛП, богатых холестерином; курение; гипоксия и гипоксемия различного генеза; высокий уровень в крови гомоцистеина., обладающего высокой эндотелиотоксичностью; вирусная инфекция и др. Данные факторы приводят к истончению и разрушению поверхностного гликокаликса на поверхности эндотелиальных клеток, расширению межэндотелиальных щелей, отеку субэндотелиального слоя интимы, разъединению его волокон и волокнистых структур. Под влияние поступления в кровь вазоактивных веществ (катехоламинов, ангиотензина II, серотонина, эндотелина и др.), а также под воздействие выраженной гиперхолестеринемии межэндотелиальные промежутки раскрываются и частицы ЛПНП проникают в интиму артерий. В интиме артерий происходит гликозилирование и пероксидация ЛПНП, что стимулирует продукцию эндотелиоцитами хемоаттрактных белков для моноцитов.
Следующим этапом атерогенеза является инфильтрация интимы моноцитами (которые в дальнейшем трансформируются в макрофаги), которые затем захватывают модифицированные ЛПНП и превращаются в пенистые клетки. Вместе с моноцитами в интиму мигрируют и накапливаются Т-лимфоциты. Пенистые клетки в большинстве своем остаются в интиме артерий и погибают. При этом происходит выделение накопленных в пенистых клетках эфиров холестерина, неэстерифицированного холестерина и кристаллов моногидрата холестерина. Эти процессы приводят к скоплению холестерина в интиме артерий и создаются предпосылки для развития липидных пятен, затем полосок и в последующем – атеросклеротических бляшек. Пенистые клетки являются также источниками ряда цитокинов и эффекторных молекул, таких как супероксидный анион кислорода и металлопротеиназы матрикса, имеющих значение в развитии и прогрессировании атеросклероза.
Дальнейшее развитие атеросклеротического поражения характеризуется миграцией в интиму гладкомышечных клеток и их пролиферацией. Наибольшее значение в миграции гладкомышечных клеток имеет тромбоцитарный фактор роста. Далее мигрирующие в интиму гладкомышечные клетки интенсивно пролифирируют под влияние фактора роста фибробластов, фактора некроза опухоли. Также гладкомышечные клетки начинают продуцировать коллаген, эластин, гликозоаминогликаны, т. е. соединительно-тканную основу будущей бляшки; приобретают способность к захвату модифицированных ЛПНП путем прямого эндоцитоза, что приводи к накоплению в них эфиров холестерина. Затем гладкомышечные клетки трансформируются в пенистые клетки миоцитарного происхождения, при этом секретируют биологически активные вещества. В процессе атерогенеза происходит гибель гладкомышечных клеток (с участие Т-киллеров) с выделением липидов в субэндотелиальное пространство интимы.
Под влияние гладкомышечных клеток формируется экстрацелюлярный матрикс, включающий в себя коллаген I и III типа, протеогликаны, эластин. На начальных этапах рост бляшки наблюдается кнаружи от ламинарного кровотока, ламинарный стеноз развивается, когда бляшка уменьшает на 40% диаметр артерии.
Характерной особенностью атеросклеротического поражение является обильное развитие сети микрососудов в атеросклеротической бляшке. Сосуды этой сети создают на своей поверхности обильные скопления лейкоцитов, что способствует проникновению лейкоцитов и моноцитов в атерому и развитию в ней асептического воспаления.
Доказано, что непосредственное участие в атерогенезе принимает ангиотензин II:
- усиливает проницаемость эндотелия, активирует адгезивные молекулы, пролиферацию и миграцию в интиму гладкомышечных клеток, макрофагов, лейкоцитов,
- активирует продукцию внеклеточного матрикса,
- модифицирует ЛПНП,
-активирует прокоагулянтные механизмы и медиаторы воспаления.
Кроме того, большое значение придается иммунным механизмам: окисленные ЛПНП становятся аутоантителами, в последующем формируются иммунные комплексы, что способствует накоплению в макрофагах липидов.

Клиническая картина

Клинические проявления атеросклероза многообразны и зависят, конечно, от локализации пораженных артерий, степени поражения и количества вовлеченных в патологический процесс артерий.
Однако существует ряд клинических проявлений атеросклероза, которые можно легко заметить при осмотре больного, независимо от того, какая локализация атеросклеротического процесса преобладает. Характерными «внешними» проявлениями атеросклероза, выявляемыми при осмотре, являются:
• признаки выраженного и нередко преждевременного старения, несоответствие внешнего вида и возраста человека (пациент выглядит старше своих лет);
• раннее поседение волос на голове и передней поверхности грудной клетки (у мужчин);
• множественные ксантомы (папулы желтого цвета, перегруженные липидами, располагающиеся в области туловища, живота, ягодиц, нередко в области разгибательной поверхности суставов, на коже лба) и ксантелазмы (желтые липидные пятна в области век). Ксантомы и ксантелазмы являются отражением дислипидемии, часто сочетаются с образованием холестериновых желчных камней;
• симптом Франка (в отечественной литературе его иногда называют признаком Халфена): вертикальная или диагональная складка на мочке уха. Разумеется, значение симптома Франка относительное и ему можно придавать значение при уже верифицированном диагнозе атеросклероза;
• симптом Габриели — обильный рост волос на ушных раковинах, значение этого признака так же относительно, как и симптома Франка;
• наличие arcus senilis (старческая дуга) — матовое или серовато-дымчатое колечко по краю радужной оболочки глаза, обусловленное отложением липидов. Существует мнение, что этот признак может отражать инфицированность организма вирусом герпеса;
• «симптом червячка» — движение склерозированной лучевой артерии под кожей во время измерения артериального давления.

Классификация атеросклероза

В новой международной классификации болезней X пересмотра МКБ-Х атеросклероз рассматривается в разделе «Болезни артерий, артериол и капилляров», который включает рубрики 170—179.
Другие клинически важные формы атеросклероза включены в другие разделы:
167.2. Атеросклероз церебральных артерий
К55.1. Атеросклероз мезентериальных артерий.
Атеросклероз коронарных артерий фактически представлен в рубриках 120—125 (Ишемическая болезнь сердца).
По-прежнему заслуживает внимания классификация атеросклероза А. Л. Мясникова, предложенная еще в 1965 г. Она удачно отражает стадии, формы и локализацию процесса.
Классификация атеросклероза А. Л. Мясникова (1965)
I. Формы атеросклероза
1. Атеросклероз
2. Кальциноз артерий
3. Артериолосклероз
4. Возрастные уплотнения артерий
5. Хронические артерииты с переходом в склероз
II. Формы атеросклероза по происхождению
A. Гемодинамические
а) при гипертонической болезни
б) при ангиоспазмах
в) при других вазомоторных нарушениях
Б. Метаболические
а) при конституционально-наследственных нарушениях липидного обмена
б) при алиментарных нарушениях
в) при эндокринных заболеваниях (сахарном диабете, гипотиреозе, недостаточности половых желез)
B. Смешанные
III. Локализация
- атеросклероз коронарных артерий
- атеросклероз аорты
- мозговая форма
- почечная форма
- мезентериальная форма
- атеросклероз периферических артерий
- атеросклероз легочной артерии
IV. Стадия и степень поражения
- начальный (доклинический) период
- период клинических проявлений
I — ишемическая стадия
II — тромбонекротическая стадия
III — фиброзная стадия



 
« Аритмия   Безболевая ишемия миокарда »