О факторах риска развития атеросклероза - Атеросклероз

Оглавление
Атеросклероз
Подробнее про атеросклероз
Клинические проявления атеросклероза различных артерий
Лабораторные данные и исследования
Лечение
О факторах риска развития атеросклероза

Факторы риска развития атеросклероза — это обстоятельства, значительно повышающие риск заболеть атеросклерозом по сравнению с лицами, которые этих факторов не имеют. Борьба с факторами риска позволяет уменьшить заболеваемость и смертность от ИБС.

Дислипидемия

Ранее было указано на огромную роль нарушений           обмена (гиперхолестеринемии, атерогенной гиперлипопротеинемии) в развитии атеросклероза и ИБС. Установлена прямая зависимость между смертностью от сердечно-сосудистых заболеваний и повышенным уровнем холестерина общего и холестерина ЛПНП в крови (В. С. Моисеев, А. В. Сумароков, 2001). Повышение уровня холестерина в крови по сравнению с нормой на 10% увеличивает риск развития сердечно-сосудистых заболеваний на 20—30% (Gaziano и соавт., 2001).
Проведенные в разных странах мира проспективные исследования на больших группах людей показали, что повышение уровня общего холестерина в крови является независимым фактором риска развития ИБС как у мужчин, так и у женщин.
При снижении уровня общего холестерина в крови на 10% риск развития ИБС уменьшается у пациентов в возрасте до 40 лет на:
Доказано также, что высокий уровень холестерина ЛПНП, а также ЛПОНП и гипертриглицеридемия являются значительными факторами риска атеросклероза и ИБС.
ЛПВП являются антиатерогенными липопротеинами, их низкий уровень также считается фактором риска развития атеросклероза.
Более точно прогнозировать риск развития атеросклероза можно на основании определения апопротеинов А1 и В — главных белковых компонентов ЛПВП и ЛПНП соответственно. Эти исследования выполняются редко в силу большой трудоемкости.
В табл. 1 представлена классификация уровней липидов в плазме крови.
Табл. 1. Классификация уровней липидов в плазме крови
(Рекомендации Национальной образовательной программы по  холестерину США, 2001)


Липиды

Уровень липида в крови, ммоль/л

Оценка уровня липидов

Общий холестерин

1 <5.2

Желательный

5.2-6.1

Пограничный

> 6.2

Высокий

Холестерин ЛПНП

< 2.6

Оптимальный

2.6-3.3

Близкий к оптимальному / выше оптимального

3.4-4.1

Пограничный

4.2-4.8

Высокий

> 4.9

Очень высокий

Холестерин ЛПВП

<1

Низкий

 

> 1.6

Высокий

Триглицерццы

<1.7

Нормальный

1.7-2.2

Пограничный

2.3-5.6

Высокий

>5.7

Очень высокий

Развитию дислипидемии способствует также нерациональное гиперкалорийное питание с большим употреблением холестерина и насыщенных жиров.

Курение

Установлено, что риск развития сердечно-сосоудистых заболеваний возрастает у курящих в 2—3 раза по сравнению с некурящими. Обусловлено это тем, что никотин и другие компоненты табака и табачного дыма вызывают        сосудов         русла и нарушение микроциркуляции, способствует развитию артериальной гипертензии, дисфункции эндотелия, стимулируют высокий выброс надпочечниками    способствуют стимулируют пролиферацию гладкомышечных клеток — важнейший этап развития атеросклероза. Установлено также, что курение способствует модификации ЛПНП, снижает уровень ЛПВП, увеличивает адгезию моноцитов к эндотелию. Таким образом, хроническое курение создает все предпосылки для развития атеросклероза.

Артериальная гипертензия

В противоположность курению артериальная гипертензия, как пишут Ridker и соавт. (2001), часто является молчаливым фактором риска, так как пациент может не ощущать проявлений заболевания и не знать о наличии у него артериальной типертензии. MacMahon и соавт. (1990) установили, что на каждые 7 мм повышения уровня диастолического давления по сравнению с нормой риск развития ИБС возрастает на 27%. Существенно возрастает также опасность развития инсультов.
Артериальная гипертензия способствует развитию атеросклероза, вызывая нарушение функции и повреждение эндотелия, а также путем включения многочисленных патогенетических факторов.

Ожирение

Избыточная масса тела способствует увеличению смертности от различных заболеваний, но в первую очередь от атеросклероза, в частности, ИБС. Ожирение считается самостоятельным фактором риска развития атеросклероза и ИБС, но, кроме того, способствует развитию дислипидемии, артериальной гипертензии, сахарного диабета, которые также являются факторами риска развития атеросклероза.
Согласно данным Фремингемского исследования, у мужчин и женщин в возрасте до 50 лет с избыточной массой тела частота развития сердечно-сосудистых заболеваний возрастает        по сравнению с лицами с нормальной массой тела. Массу тела оценивают с помощью индекса Кетле.
индекс Кетле
В норме индекс Кетле = 20—25. Показатель больше 25 свидетельствует об увеличении массы тела.

Метаболический синдром

В 1988 г. Reaven описал симптомокомплекс, включающий гиперинсулинемию, нарушение толерантности к глюкозе, ридемию, низкий уровень холестерина ЛПВП, артериальную гипертензию. Он впервые выдвинул гипотезу, что этот симптомокомплекс, который он назвал синдромом «X», объединен единым генезом — инсулинорезистентностью и компенсаторной гиперинсулинемией и способствует развитию атеросклероза и ИБС.
В 1989 г. Kaplan включил в этот симптомокомплекс также абдоминальное ожирение и описал «смертельный квартет» — абдоминальное
ожирение, нарушение толерантности к глюкозе, гипертриглицеридемию, артериальную гипертензию, тем самым еще раз подчеркнув важность этого синдрома в развитии ИБС и ее осложнений.
В настоящее время метаболический синдром считается одним из важнейших факторов риска атеросклероза и ИБС. Симптоматика метаболического синдрома хорошо изучена, она более многообразна, чем та, которая описана Reaven и Kaplan.
Основные симптомы и проявления метаболического синдрома представлены в табл. 2.           
Табл. 2. Основные клинические и метаболические проявления метаболического синдрома
Основные симптомы и проявления метаболического синдрома

Особенности дислипидемии при метаболическом синдроме

Абдоминально-висцеральное ожирение
Инсулинорезистентность
Гиперинсулинемия
Дислипидемия
Нарущение толерантности к глюкозе или сахарный диабет 2 типа
Ранний атеросклероз и ИБС
Наклонность к гиперкоагуляции
и подагра
Микроальбуминурия
Гиперацдрогения (у женщин)
Повышение уровня СЖК
Гипертриглицеридемия
Снижение ХС ЛПВП
Повышение ХС ЛПНП
Увеличение содержания мелких плотных частиц ЛПНП
Повышение уровня аполилолротеина В
Увеличение ооотношения ХС ЛПНП/ХС ЛПВП
Выраженный лостлрандиальный подъем уровня липопротеинов, богатых триглицеридами

Из таблицы видно, что характер дислипидемии у больных с метаболическим синдромом несомненно предрасполагает к развитию атеросклероза.
Наиболее важным и частым вариантом дислипидемии при метаболическом синдроме является липидная триада, описана также атерогенная метаболическая триада (табл. 3).
Табл. 3. Характеристика липидной и атерогенной триады у больных метаболическим синдромом

Распространенность метаболического синдрома в индустриально развитых странах составляет 10—20% от всего населения.
Важнейшим патогенетическим фактором метаболического синдрома является инсулинорезистентность, т.е. снижение реакции инсулинчувствительных тканей на инсулин при его достаточной секреции Р-клетками островков Ланренганса. В связи с инсулинорезистентностью развивается компенсаторная гиперинсулинемия.
В происхождении инсулинорезистентности инсулиночувствительных тканей имеют значение следующие факторы:
мутации генов субстрата инсулинового рецептора, гликогенсинтетазы, гормончувствительной липазы, бета-адренорецепторов;
молекулярные дефекты белков, передающих сигналы инсулина;
генетически обусловленное снижение активности белков-транспортеров глюкозы (в первую очередь, в мышечной ткани — Glut-4);
повышение экспрессии фактора некроза опухоли наадипоцитах, что блокирует действие инсулина в жировой и мышечной ткани;
значительное увеличение массы интраабдоминальной жировой ткани. С помощью компьютерной томографии установлено, что с метаболическими нарушениями и инсулинорезистентностъю коррелирует увеличение интраабдоминальной (висцеральной) жировой ткани, соответствующее площади 130 см2. Установлена четкая корреляция величины висцеральной жировой ткани и окружности талии. Площадь висцеральной жировой ткани в 130 см2 соответствует окружности талии > 100 см у мужчин и женщин в возрасте до 40 лет, > 90 см в возрасте 40— 60 лет. Увеличение количества абдоминальной жировой ткани имеет определенные неблагоприятные последствия. Висцеральная жировая ткань имеет высокую чувствительность к липолитическому действию катехоламинов и низкую — к антилиполитическомудействию инсулина (особенно в постпрандиальный период, т.е. после еды). Вследствие этих особенностей под влиянием характерных гормональных сдвигов (см. ниже) в висцеральной жировой ткани развивается интенсивный липолиз, что ведет к образованию большого количества свободных жирных кислот, поступающих в портальный кровоток и печень.
В печени свободные жирные кислоты блокируют связывание инсулина с гепатоцитами, что приводит к развитию инсулинорезистентности на уровне гепатоцитов (печень — важнейший инсулиночувствительный орган), снижению захвата печенью инсулина из крови и развитию гиперинсулинемии.
Гормональные нарушения, развивающиеся при метаболичесом синдроме, представлены в табл. 4.
Табл. 4. Гормональные нарушения при метаболическом синдроме Повышение секреции кортизола
Повышение уровня тестостерона и андростерона в крови у женщин
Снижение содержания прогестерона в крови у женщин
Снижение содержания тестостерона в крови у мужчин
Снижение содержания в крови соматотропного гормона
Повышение секреции инсулина
Повышение содержания в крови норадреналина
Повышение продукции адипоцитами лептина, который тормозит действие инсулина в печени и мышечной ткани

Гиподинамия

Малоподвижный образ жизни является независимым фактором риска атеросклероза и ИБС. И напротив, физическая активность предупреждает развитие ИБС. Установлено, что кардиопротекторный эффект физической нагрузки развивается даже при таком ее объеме, как физические упражнения по 30 минут 3—4 раза в неделю. Гиподинамия способствует прибавке массы тела, артериальной гапертензии, дислипидемии, инсулинорезистентности и, в силу этих факторов, увеличивает риск развития атеросклероза и ИБС.

Злоупотребление алкоголем

Однозначного мнения о роли алкоголя в развитии атеросклероза до сих пор нет. Существует точка зрения, что небольшие количества алкоголя могут оказывать Протективное антиатерогенное действие за счет повышения уровня антиатерогенных ЛПВП (Gaziano и соавт., 1993; А. Н. Климов, 1999). Однако хроническое злоупотребление алкоголем несомненно способствует преждевременному развитию атеросклероза в связи с наступающим при этом нарушением функции печени, половых желез, а также повышением артериального давления.

Сахарный диабет

Очень значительный и достоверный фактор риска развития атеросклероза и ИБС. Сахарный диабет способствует более раннему появлению атерогенной дислипидемии, поражению эндотелия сосудов и развитию атеросклероза . В предрасположенности к развитию атеросклероза большое значение имеет характерный для сахарного диабета процесс гликозилированияЛПНП. Установлено, что СД I типа и СД II типа увеличивают риск развития сердечно-сосудистых заболеваний в раза у мужчин и раз у женщин.

Наследственность

Установлено, что риск развития ИБС значительно повышается при наличии у пациента родственников, страдающих этим заболеванием, особенно, если оно развилось у них в возрасте до 55 лет. Согласно результатам большого проспективного исследования в США, в котором участвовало 45000 мужчин в возрасте          лет без признаков ИБС,
риск развития инфаркта миокарда оказался в 2 раза выше у пациентов, родители которых перенесли инфаркт миокарда (Colditz и соавт., 1991).

Пол и возраст

Мужчины заболевают атеросклерозом чаще и на 10 лет раньше, чем женщины. После наступления менопаузы частота развития атеросклероза и ИБС у женщин сравнивается с частотой у мужчин. Исследователи объясняют боле позднее развитие атеросклероза у женщин защитным эффектом эстрогенов. Клинически выраженные проявления атеросклероза развиваются обычно в 60—70 лет.

Стресс и особенности лечения

Многочисленные контролируемые исследования показали, что частые психо-эмоциональные ситуации и такие особенности личности, как депрессия, страх, враждебность, непомерное тщеславие, способствуют развитию атеросклероза и также являются факторами риска.

Гипердоагулянтная активность крови

В последние годы большое значение стали придавать факторам риска развития атеросклероза, отражающим гиперкоагулянтную активность крови.
Так, например, повышение уровня фибриногена в крови является самостоятельным фактором риска атеросклероза и ИБС и увеличивает вероятность обострения ИБС в 3—4 раза. К факторам риска развития атеросклероза и ИБС относятся также увеличение активности фактора свертывания VII, повышение содержания в крови ингибитора активатора плазминогена, Д-димера — продукта деградации фибрина, повышение агрегации тромбоцитов (при этом часто обнаруживается усиление экспрессии гена рецепторов тромбоцитов GP Ilb/IIIa).

«Новые» факторы риска атеросклероза

Ridker и соавт. (2001) выделяют группу так называемых «новых» факторов риска развития атеросклероза. Разумеется, понятие «новых» факторов риска условно. Они, конечно, существовали и раньше, но были изучены в последние годы. К ним относятся гомоцистеин, липопротеин (а) и маркеры воспаления.
О гомоцистеине было сказано выше. Кроме того, гипергомоцистеинемия описана также в главе «Первичные (наследственные) тромбофилические состояния».
О липопротеине (а) см. выше в разделе «Строение, функция и метаболизм липопротеинов». Здесь же следует еще раз подчеркнуть, что липопротеин (а) обладает выраженным атерогенным и тромбогенным эффектами. Высокий уровень липопротеина (а) в крови является важным фактором риска развития атеросклероза.

Факторы риска атеросклероза — маркеры воспаления

Воспалительный процесс постоянно сопровождает все стадии развития атеросклеротического поражения артерий. Основными провоспалительными цитокинами являются фактор некроза опухоли-а и интерлейкин-1.6. Маркером воспаления является также С-реактивный протеин. Высокие уровни этих воспалительных маркеров сейчас считаются как факторами риска развития атеросклероза, так и предикторами обострения ИБС.
В заключение следует отметить, что многие факторы риска развития атеросклероза являются модифицируемыми, т.е. можно снизить их выраженность с помощью медикаментозных и немедикаментозных вмешательств. К модифицируемым факторам относятся дислипидемия, избыточная масса тела, артериальная гипертензия, повышение коагулирующей активности крови (не обусловленные генетически), курение, гиподинамия.



 
« Аритмия   Безболевая ишемия миокарда »