Начало >> Болезни >> Сердечно-сосудистые >> Хроническое легочное сердце

Диагностика и обследования - Хроническое легочное сердце

Оглавление
Хроническое легочное сердце
Классификация легочного сердца
Клиническая картина заболевания
Диагностика и обследования
Лечение

Лабораторная и инструментальная диагностика

В клиническом анализе крови у больных хроническим легочным сердцем в большинстве случаев выявляется эритроцитоз, увеличение гематокрита и содержания гемоглобина, что является весьма характерным для хронической артериальной гипоксемии. В тяжелых случаях развивается полицитемия с увеличением содержания эритроцитов тромбоцитов и лейкоцитов. Уменьшение СОЭ часто ассоциируется с повышением вязкости крови, что также закономерно наблюдается у многих больных страдающих дыхательной недостаточностыо
Описанные изменения в анализах крови естественно не являются прямым доказательством наличия легочным сердцем, но они как правило указывают на выраженность легочной артериальной гипоксемии — основного звена патогенеза хронического легочного сердца
Электрокардиография
При электрокардиографическом исследовании у больных хроническим легочным сердцем выявляются признаки гипертрофии правого желудочка и ПП. Наиболее ранние изменения ЭКГ — это появление в отведениях II, III, aVF (иногда в V1) высокоамплитудных (более 2,5 мм) с заостренной вершиной зубцов Р (P-pulmonale) причем их длительность не превышает 0,10 с.
Несколько позже начинают выявляться ЭКГ-признаки гипертрофии правого желудочка. В зависимости от уровня давления в легочной артерии величины мышечной массы правого желудочка и выраженности сопутствующей эмфиземы легких у больных легочным сердцем можно выявить три типа ЭКГ-изменений:

  rSR'-mun паблюдается при умеренной гипертрофии правого желудочка когда его масса приближается к массе миокарда ЛЖ или несколько меньше ее (рис. 1):

  • появление в отведении V1 комплекса QRS типа rSR
  • увеличение амплитуды зубцов R V1,2 , S V5, 6, при этом амплитуда RV1 > 7 мм или
    RV1 + S v5,6 > 10 5 мм,
  • признаки поворота сердца вокруг продольной оси по часовой стрелке (смещение
    переходной зоны влево к отведениям V5, V6и появление в отведениях V5,V5 комплекса QRS типа RS)
  • увеличение длительности интервала внутреннего отклонения в правом грудном отведении (V1) больше 0,03 с
  • смещение сегмента RS-T вниз и появление отрицательных зубцов Т в отведениях
    III, aVF, Vl,V2,
  • смещение электрической оси сердца вправо (угол a > +100°) (непостоянный признак)

qR-mun выявляется при выраженной гипертрофии правого желудочка когда его масса несколько больше массы миокарда ЛЖ. Для этого типа ЭКГ-изменений характерно (рис. 2):

  • появление в отведении V1 комплекса QRS типа QR или qR
  • увеличение амплитуды зубцов RV1 и SV5,6, при этом амплитуда RV1 > 7 мм или
    RV1 + S V5, 6 > 10 5 мм,
  • признаки поворота сердца вокруг продольной оси по часовой стрелке (смещение
    переходной зоны влево к отведениям V5, Vб и появление в отведениях V5, V6, комплекса QRS типа RS),
  • увеличение длительности интервала внутреннего отклонения в правом грудном от
    ведении (Vi) более 0,03 с,
  • смещение сегмента RS-T вниз и появление отрицательных зубцов Т в отведениях
    III, aVF, V1, V2,
  • смещение электрической оси сердца вправо (угол a > +100°) (непостоянный признак)

Таким образом основные отличия этих двух типов ЭКГ изменений при гипертрофии правого желудочка заключаются в форме комплекса QRS в отведении V1.

S-mun ЭКГ изменений часто наблюдается у больных с выраженной эмфиземой легких и хроническим легочным сердцем, когда гипертрофированное сердце резко смещается кзади преимущественно за счет эмфиземы. При этом вектор деполяризации желудочков проецируется на отрицательные части осей грудных отведений и отведений от конечностей (признаки поворота сердца вокруг поперечной оси верхушкой кзади) Это объясняет существенные особенности изменений комплекса QRS v этих больных (рис.3):

  • во всех грудных отведениях от V1 до Vб комплекс QRS имеет вид rS или RS с выраженным зубцом S
  • в отведениях от конечностей часто регистрируется синдром SISIISIII (признак по
    ворота сердца вокруг поперечной оси верхушкой кзади)
  • на ЭКГ выявляются признаки поворота сердца вокруг продольной оси по часовой
    стрелке (смещение переходной зоны влево к отведениям V5, V6и появление в отведениях V5, V6комплекса QRS типа RS)
  • определяется вертикальная позиция электрической оси сердца

ЭКГ больного с хроническим легочным сердцем
Рис.1. ЭКГ больного с хроническим легочным сердцем            Рис.2  ЭКГ больного с хроническим легочным сердцем
(rSR'-mun гипертрофии правого желудочка)                                (qR-munгипертрофии правого желудочка)

ЭКГ больного с хроническим легочным сердцем

Рис. 3. ЭКГ больного с хроническим легочным сердцем (p-pulmonale и S- тип гипертрофии правого желудочка)

Следует отметить, что при всех трех типах ЭКГ-изменений диагноз гипертрофии ПЖ косвенно подтверждается наличием признаков гипертрофии ПП {P-pulmonale), выявляемых в отведениях II, III и aVF.
Рентгенологическое исследование
Рентгенологическое исследование позволяет уточнить характер поражения легких, а также выявить несколько важных рентгенологических признаков, указывающих на увеличение размеров правого желудочка и наличие легочной гипертензии:

  • Выбухание ствола легочной артерии в правой передней косой проекции и реже
    в прямой проекции (расширение II дуги левого контура сердца)
  • Расширение корней легких
  • Увеличение размеров правого желудочка в правой и левой передней, а также в левой боковой проекциях и уменьшение ретростернального пространства
  • Значительное выбухание заднего контура тени сердца вплоть до сужения ретрокардиального пространства, что наблюдается при выраженной гипертрофии и дилатации правого желудочка, который смещает ЛЖ кзади.
  • Расширение ствола и центральных ветвей легочной артерии, которое сочетается
    с обеднением сосудистого рисунка на периферии легочных полей за счет сужения
    мелких легочных артерий

Эхокардиография
Эхокардиографическое исследование у больных хроническим легочным сердцем проводится с целью
- объективного подтверждения наличия гипертрофии правого желудочка (при толщине передней стенки правого желудочка, превышающей 5 мм) и ПП (норме ПП и ЛП имеют примерно одинаковые размеры, дилатация ПП приводит к доминированию его изображения.)
- оценки систолической функции правого желудочка.  Эта оценка основана, прежде всего, на выявлении признаков дилатации  - при дилатации диастолический размер правого желудочка из парастериального доступа по короткой оси сердца обычно превышает 30 мм. Сократимость правого желудочка чаще всего оценивается визуально — по характеру и амплитуде движения передней стенки правого желудочка и МЖП. Например, объемная перегрузка правого желудочка у больных с декомпенсированным легочным сердцем характеризуется не только расширением его полости, но также усиленной пульсацией его стенок и парадоксальными движениями МЖП: во время систолы МЖП прогибается в полость правого желудочка, а во время диастолы — в сторону ЛЖ. Систолическая дисфункция правого желудочка может быть оценена по степени коллабирования нижней полой веныво время вдоха. В норме на высоте глубокого вдоха коллабирование нижней полой вены составляет примерно 50%. Недостаточное ее спадение на вдохе указывает па повышение давления в ПП и в венозном русле большого круга кровообращения.
- определения давления в легочной артерии.  Диагностика легочной артериальной гипертензии необходима для оценки тяжести течения и прогноза хронического легочного сердца. С этой целью используется допплеровское исследование формы потока крови в выносящем тракте правого желудочка и в устье клапана легочной артерии. При нормальном давлении в легочной артерии форма потока крови приближается к куполообразной и симметричной, а при легочной гипертензии становится треугольной или двухпиковой.
Количественное определение систолического давления в легочной артерии (СДЛА) возможно при использовании постоянно-волнового допплеровского исследования три-куспидальной регургитации, а диастолического давления — при оценке максимальной скорости диастолической регургитации крови из легочной артерии в правом желудочкеправый желудочек.

Катетеризация правых отделов сердца и легочной артерии

Катетеризация правых отделов сердца является основным методом прямого измерения давления в легочной артерии. Исследование проводят в специализированных клиниках, используя «плавающий» катетер Свана-Ганца. Катетер вводится через внутреннюю яремную, наружную яремную, подключичную или бедренную вену в правое предсердие, затем в правый желудочек и легочную артерию, измеряя давление в этих камерах сердца. Когда катетер находится в одной из ветвей легочной артерии, баллончик, расположенный на конце катетера, раздувают. Кратковременная окклюзия сосуда позволяет измерять давление окклюзии легочной артерии (давление заклинивания — ДЗЛА), которое примерно соответствует давлению в легочных венах, ЛП и конечно-диастолическому давлению в ЛЖ.
При катетеризации полостей сердца и легочной артерии у больных хроническим легочным сердцем выявляют достоверные признаки легочной гипертензии — значения давления в легочной артерии больше 25 мм рт. ст. в покое или больше 35 мм рт. ст. при нагрузке. При этом остается нормальным или даже пониженным давление заклинивания легочной артерии (ДЗЛА) — не больше 10-12 мм рт. ст. Напомним, что для больных с левожелудоч-ковой недостаточностью или пороками сердца, сопровождающимися венозным застоем крови в легких, повышенное давление в легочной артерии сочетается с повышением ДЗЛА до 15-18 мм рт. ст. и выше.
Исследование функции внешнего дыхания
Как было показано выше, в основе возникновения легочной АГ и формирования хронического легочного сердца в большинстве случаев лежат нарушения функции внешнего дыхания, ведущие к развитию альвеолярной гипоксии и легочной артериальной гипоксемии. Поэтому тяжесть течения, прогноз и исходы хронического легочного сердца, а также выбор наиболее эффективных способов лечения этого заболевания во многом определяются характером и выраженностью нарушений функции легких. В связи с этим основными задачами исследования функции внешнего дыхания (ФВД) у больных легочным сердцем являются:

  • диагностика нарушений функции внешнего дыхания и объективная оценка тяжести ДН;
  • дифференциальная диагностика обструктивных и рестриктивных расстройств легочной вентиляции;
  • обоснование патогенетической терапии ДН;
  • оценка эффективности проводимого лечения.

Эти задачи решаются с помощью ряда инструментальных и лабораторных методов исследования: спирометрии, спирографии, пневмотахографии, тестов на диффузионную способность легких и др.



 
« Холта—Орама синдром   Эктопические ритмы »