Начало >> Болезни >> Сердечно-сосудистые >> Инфекционный эндокардит

Предупреждение и антибиотики - Инфекционный эндокардит

Оглавление
Инфекционный эндокардит
Лечение инфекционного эндокардита
Предупреждение и антибиотики

В случае инфекционного эндокардита перед врачом стоят следующие задачи:

  1. предупредить инфекцию;
  2. идентифицировать возбудитель, если инфекция развивается;
  3. устранить микроорганизм, используя адекватный антибиотик в достаточных дозах и достаточно продолжительное время;
  4. длительно и тщательно следить за состоянием больного, принимая во внимание наличие показаний для хирургического лечения.

Предупреждение инфекционного эндокардита

Ниже мы рассмотрим два условия, которые в сочетании вызывают инфекционный эндокардит.

а.  Наличие патологии сердца

Очагами инфекции, как правило, служат патологически измененные участки в сердце (как, например, при пороке клапанов или дефекте перегородки) или искусственные клапаны. Патологические изменения в сердце, которые являются факторами риска развития инфекционного эндокардита, приведены в табл. 1.

б.  Бактериемия

Инфекционный эндокардит развивается, когда измененное сердце инфицируется бактериями, высвобождающимися в кровоток из очага инфицирования (например, из кариозного зуба, кожного абсцесса) или в результате хирургических вмешательств. Чаще всего заболевание связывают с хирургическими вмешательствами в стоматологии, но источник инфекции может появиться и в результате других операций, в том числе на желудочно-кишечном тракте, желчных путях и мочеполовой системе, верхних дыхательных путях и сердечно-сосудистой системе с экстракорпоральным кровообращением. У лиц, употребляющих наркотики (парентерально), риск эндокардита повышен, особенно часты поражения правых отделов сердца.

Таблица 1. Патологические изменения в сердце, являющиеся факторами риска развития инфекционного эндокардита 
1.    Высокий риск
Поражение клапанов аорты (врожденное или приобретенное)
Коарктация аорты
Митральная регургитация
Протезированные клапаны
Дефект межжелудочковой перегородки
Дефект межпредсердной перегородки (ostium primum)
Тетрада Фалло
Транспозиция крупных сосудов
Ранее перенесенный инфекционный эндокардит
2.    Средней степени риск
Пролапс митрального клапана в сопровождении митральной регургитации (без других факторов риска) Гипертрофическая обструктивная кардиомиопатия Стеноз легочной артерии Синдром Марфана
3.    Низкий риск
Стеноз левого артриовентрикулярного отверстия (митральный)
Поражение правого предсердно-желудочкового (трехстворчатый) клапана (но при наркомании риск высок)
Дефект межпредсердной перегородки (но не ostium primum)

Профилактические меры, рекомендуемые при каждой из указанных операций, различны, так как микроорганизмы, вызывающие инфекцию, в каждом случае разные. В табл. 1 представлены различные терапевтические меры при отдельных хирургических операциях. Следует подчеркнуть несколько важных моментов, касающихся их осуществления.

  1. Все они предусматривают применение пенициллина. Если у больного в анамнезе прослеживается повышенная чувствительность к пенициллину, следует использовать альтернативные средства, например ванкомицин или эритромицин, как указано в табл. 2.
  2. До операции (за 30 мин) внутримышечно или внутривенно вводят антибиотики. Антибиотики внутрь следует назначать за 60 мин до операции, за исключением случаев, указанных в табл. 2. Если перед операцией проводили более длительное лечение антибиотиками, возникает риск появления резистентных микроорганизмов и тогда лечение инфекции затрудняется. Основной целью профилактики является воздействие на транзиторную бактериурию, развивающуюся во время хирургической операции.
  3. В отдельных случаях необходимо назначить еще дозу антибиотика после операции, как указано в табл. 2.
  4. Ванкомицин - ототоксичное и нефротоксичное средство, которое нельзя назначать больным с нарушениями слуха или поражением почек.

Таблица 2. Хирургические вмешательства, сопровождающиеся высоким риском развития инфекционного эндокардита, и профилактические меры

Вмешательство

Возбудитель

Средства начальной профилактики (доза, время до вмешательства); последующее лечение (доза, частота)

Альтернативные средства при повышенной чувствительности к пенициллину

1. Стоматологическая хирургия

Стрептококки, энтерококки, стафилококки
(а)     Местная анестезия
(б)     Общая анестезия (нет повышенного риска)
(в)         Искусственные клапаны или ранее перенесенный эндокардит

Амоксициллин внутрь (3 г, 1 ч; [эритромицин внутрь (500 мг, 6 ч)]
Амоксициллин в/м (1 г, перед операцией); [амоксициллин внутрь (500 мг, 6 ч)] или Амоксициллин внутрь (3 г,
4 ч); [амоксициллин внутрь (3 г как можно скорее)] или Амоксициллин/пробенецид (3 г/1 г, 4 ч)
Амоксициллин/гентамицин, в/м (1 г/120 мг, перед операцией) [амоксициллин внутрь (500 мг, 6 ч)]

Эритромицин внутрь (1,5 г, 1-2 ч)
Клиндамицин внутрь (600 мг, 1 ч)
Ванкомицин в/в (1 г за 60 мин) + гентамицин, в/в (120 мг непосредственно перед индукцией или за 15 мин до операции)
Ванкомицин в/в (1 г за 60 мин) + гентамицин в/в (120 мг, непосредственно перед индукцией или за 15 мин до операции)

2. Тонзиллэктомия

Стрептококки, энтерококки, стафилококки

Как при анестезии в стоматологической практике или в хирургии без сопутствующего дополнительного риска

 

3. Хирургия на органах половой системы

Стрептококки, грамотрицательные бактероиды

Как при стоматологических операциях у больных с протезированными клапанами

 

4. Акушерство и гинекологические операции

То же

Как при стоматологических операциях у больных с протезированными клапанами, хирургические операции на желудочно-кишечном тракте и желчных путях (только при протезированных клапанах)

 

5. Кардиохирургия

Золотистый стафилококк

Тентами цин/клоксациллин в/в (120 мг/2 г, 30 мин)

Гентамицин/ ванкомицин, в/в, (120 мг/1 г, 30 мин)

Обозначения: в/м-внутримышечно; в/в-внутривенно.

У больных с повышенной чувствительностью к пенициллину и при противопоказаниях для ванкомицина следует использовать цефалоспорин (например, цефотаксим по 1 г внутривенно или внутримышечно).

Идентификация возбудителя

Если возникает подозрение на инфекционный эндокардит, антибиотики нельзя назначать до взятия не менее трех проб крови для исследования культуры и одного образца для серологического анализа на выявление Chlamydia и Coxiella. После взятия образцов следует как можно скорее лечить больного. Вначале назначают бензилпенициллин и гентамицин, так как в 80% случаев возбудителем является стрептококк и пенициллиночувствительный стафилококк. Однако у лиц, страдающих наркоманией, и у больных с протезированными клапанами следует добавить флуклоксациллин, так как у этих больных существует риск инфицирования пенициллинорезистентным стафилококком. После идентификации возбудителя при необходимости терапию можно изменить. При отсутствии возбудителя в культуре и отрицательном результате серологического исследования лечение следует проводить как при энтерококковом эндокардите, применяя ампициллин и гентамицин.

Антибиотики

а.   Выбор антибиотиков

Выбор антибиотиков зависит, как всегда, от типа и чувствительности микроорганизма. В табл. 3 представлены режимы терапии при инфекционном эндокардите, вызванном разными возбудителями.

Таблица 3. Выбор антибиотика при инфекционном эндокардите


Возбудитель

Средство первого выбора

Альтернативное
средство

Зеленящий стрептококк

Пенициллин G + гентамицин

Ванкомицин

Энтерококки (например, Enterococcus faecalis)

Ампициллин + гентамицин

»

Streptococcus bovis

Пенициллин G

Цефалоспорин/ванкомицин

Streptococcus pneumoniae

»

То же

Золотистый стафилококк чувствительный к пенициллину
резистентный к пенициллину

Пенициллин 4- гентамицин
Флуклоксациллин -b гентамицин

» »
Ванкомицин

Стафилокок эпидермальный

То же

»

Hemophilus

Ампициллин

Цефалоспорин/ванкомицин

Escherichia coli

Цефалоспорин

Ампициллин

Proteus

Ампициллин

Цефалоспорин/ванкомицин

Klebsiella

Цефалоспорин

Г ентамицин

Pseudomonas

Тобрамицин -I- противо- псевдомонадный пенициллин, например пиперациллин

Гейтамицин или амика- цин + цефалоспорин

Дрожжи и грибы

Амфотерицин В + флюцитозин

 

Chlamydia и Coxiella

Тетрациклин + клиндамицин

Хлорамфеникол

Посев и серологический анализ отрицательные

Ампициллин + гентамицин

Ванкомицин

б.   Пути введения и дозирование антибиотиков

Большинство антибиотиков, применяемых при инфекционном эндокардите, дозируют в соответствии с режимом, представленным в описании. Однако необходимо иметь в виду следующее.

  1. Препараты следует вводить внутривенно. Струйное введение более эффективно, чем использование путем длительных инфузий. После 1-2 нед лечения можно перейти на применение антибиотиков внутрь.
  2. Рекомендуемые дозы пенициллина широко варьируют. Дозу определяют в соответствии с чувствительностью микроорганизма и, как правило, стремиться к созданию в крови концентрации антибиотика, которая в 8 раз превышает минимальную ингибирующую концентрацию (МИК) или минимальную бактерицидную концентрацию (МБК) для возбудителя. Это необходимо для того, чтобы в области вегетаций в сердце были созданы достаточные концентрации, обеспечивающие гибель микроорганизмов. Обычно доза бензил- пенициллина (пенициллин G) составляет 7,2 г (12 мегаединиц) через 4 ч.
  3. Когда после внутривенного введения препарата переходят на прием бензилпеницил- лина внутрь, его можно применять в комбинации с пробенецидом, при этом уменьшается канальцевая секреция пенициллина, что способствует поддержанию в плазме высокой концентрации препарата в течение продолжительного времени.

Продолжительность терапии

  Эффективно длительное проведение профилактики.

В большинстве случаев лечение продолжают в течение 4 нед, но при инфицировании Enterococcus faecalis и Staphylococcus лечение следует продлить до 6-8 нед. При высокой чувствительности возбудителя к пенициллину гентамицин можно отменить через 2 нед, а вместо внутривенного введения пенициллина использовать препарат внутрь. Однако при сравнительно невысокой чувствительности возбудителя к пенициллину, оцениваемой по МБК, внутривенное введение пенициллина и гентамицина продолжают в течение 4 нед.

Контроль лечения

Регулярно следует исследовать температуру тела, скорость оседания эритроцитов и С-реактивный белок. При успешной терапии лихорадка исчезает через неделю. Если этого не происходит, следует заподозрить персистенцию микроорганизмов, образование абсцессов, эмболии, инфицированные возбудителем, или взаимодействие лекарственных средств. Регулярное эхокардиографическое исследование позволяет диагностировать персистенцию микроорганизмов с образованием вегетаций на клапанах и абсцессов.
Лечение гентамицином часто сопровождается токсическими эффектами препарата, поэтому для уменьшения риска нужно тщательно следить за его концентрацией в плазме крови.



 
« Инфаркт миокарда   Ишемическая болезнь »