Начало >> Болезни >> Сердечно-сосудистые >> Сердечная недостаточность

Механизм действия лекарственных средств - Сердечная недостаточность

Оглавление
Сердечная недостаточность
Механизм действия лекарственных средств
Практические аспекты лечения

Механизм действия лекарственных средств, применяемых при сердечной недостаточности

На рис. 1 представлены пути воздействия лекарственных средств на основные патофизиологические процессы развития сердечной недостаточности, а в табл. 1 - перечень лекарственных средств.
В лечении больных с сердечной недостаточностью основным является решение двух задач.

Таблица 1. Лекарственные средства, применяемые в лечении сердечной недостаточности

  1. Мочегонные средства

Тиазидные мочегонные 
Тиазидоподобные 
Петлевые мочегонные
Фуросемид 
Буметанид 
Калийсберегающие мочегонные
Амилорид 
Триамтерен 
Спиронолактон 

  1. Препараты с положительным инотропным действием

Сердечные гликозиды 
Ингибиторы фосфодиэстеразы
Неспецифические
Ксантины, например аминофиллин 
Специфические (фосфодиэстеразы III)
Эноксимон
Милринон
Агонисты адренорецепторов 

  1. Вазодилататоры

Опиаты (морфин и диаморфин) 
Нитраты 
Ингибиторы АПФ 
Натрия нитропруссид 
Апрессин 
Празозин 

Патофизиология сердечной недостаточности
Рис. 1. Патофизиология сердечной недостаточности, точки приложения и механизм действия лекарственных средств, применяемых для лечения.

а.   Устранение причины

В табл. 2 представлены основные причины сердечной недостаточности. В некоторых случаях все проблемы решаются после устранения причины. Сердечная недостаточность, развивающаяся при поражении клапанов, при гипертензии, анемии и гипертиреозе устраняется без применения специфических средств, если корригируется причина, ее спровоцировавшая.

Таблица 2. Причины сердечной недостаточности

  1. Снижение сократимости

Хроническая ишемия
Острый инфаркт миокарда
Кардиомиопатии
Лекарственные средства
Препараты с отрицательным инотропным действием
Верапамил
Антиаритмические средства класса I
Лекарственные кардиомиопатии
Доксорубицин

  1. Повышение постнагрузки

Гипертензия
Поражения клапанов аорты
Гипертрофическая обструктивная кардиомиопатия

  1. Повышенный выброс

Недостаточность левого предсердно-желудочкового
(митрального) клапана
Нарушения сердечного ритма
Анемия
Гипертиреоз
Периферические шунты, например артериовенозные шунты, болезнь Педжета

  1. Легочное сердце (Cor pulmonale)

Хронические обструктивные болезни дыхательных путей
Рецидивирующие легочные эмболии

б.   Лечение признаков и симптомов сердечной недостаточности

Применяются три типа лекарственных средств:
- мочегонные для устранения избытка натрия и воды;
- лекарственные средства с положительным инотропным действием для повышения сократимости сердца;
- вазодилататоры для уменьшения нагрузки на сердце

До обсуждения этих аспектов лекарственной терапии сердечной недостаточности следует рассмотреть зависимость между сердечным выбросом и конечно-диастолическим давлением в левом желудочке. По имени физиологов, впервые описавших зависимость между сердечным выбросом и венозным давлением в изолированном препарате легкие - сердце, эта зависимость была названа законом Франка- Старлинга. Кривая Франка - Старлинга представлена на рис. 2, а. Нормальная кривая отражает повышение сердечного выброса с увеличением конечно-диастолического давления, но это наблюдается только до определенного уровня, выше которого сердечный выброс начинает снижаться. При сердечной недостаточности кривая находится на более низком уровне, а это означает, что при любом значении конечно-диастолического давления сердечный выброс остается ниже нормального. Сердечный выброс может повышаться, например, при повышении эндогенного симпатического тонуса, но это происходит только за счет нарастания конечно-диастолического давления в левом желудочке, а также признаков и симптомов сердечной недостаточности. Если повысить сердечный выброс невозможно, возникают признаки низкого выброса, например, при кардиогенном шоке.

Мочегонные средства

При сердечной недостаточности вследствие сочетания различных механизмов, включая снижение почечного кровотока, повышение секреции антидиуретического гормона, повышение секреции ренина с последующим повышением секреции ангиотензина и альдостерона, возникает задержка натрия и воды. Мочегонные средства позволяют уменьшить содержание натрия и воды в организме. Однако при острой левожелудочковой недостаточности терапевтическое действие фуросемида и буметанида развивается быстрее, чем этого можно было бы ожидать на основании проявления мочегонного эффекта. Сосудорасширяющее действие этих препаратов может иметь значение при острых состояниях. Антагонист альдостерона спиронолактон нивелирует гиперальдостеронизм, возникающий при сердечной недостаточности и усиливающийся вторично при натрийурезе, который вызывают мочегонные средства. Эффект мочегонных на кривую Франка - Старлинга заключается в уменьшении конечно-диастолического давления, например, от точки Р до точки О на рис. 2, а.

Кривая Франка-Старлинга
Рис. 2. Кривая Франка-Старлинга иллюстрирует связь между конечно-диастолическим давлением в желудочке и сердечным выбросом.
а- эффект препаратов с положительным инотропным действием: инотропные средства повышают сердечный выброс при любом значении конечно-диастолического давления; б- эффект вазодилататоров: эффект вазодилататоров зависит от их влияния преимущественно на артерии (А: например, апрессин) или это смешанного действия вазодилататор (В: например, празозин).

Лекарственные средства с положительным инотропным действием

Конечная цель применения средств с положительным инотропным действием - увеличение сердечного выброса при всех значениях конечно-диастолического давления в левом желудочке. При этом кривая Франка- Старлинга сдвигается вверх, как представлено на рис. 2, а. Рассмотрим, например, больного, для которого нормальное состояние представлено в точке N на рис. 2, а. При сердечной недостаточности с таким же конечно-диастолическим давлением его сердечный выброс падает до точки О, и если бы мы смогли увеличить его сердечный выброс, повышая симпатический тонус, то это произошло бы с нарастанием конечно-диастолического давления (точка Р) и появлением признаков и симптомов застойной сердечной недостаточности. Положительные инотропные средства повышают сердечный выброс (точка О) и при этом, конечно, диастолическое давление снижается без уменьшения сердечного выброса ниже нормы (точка Р). Таким образом, может поддерживаться нормальный сердечный выброс даже при возросшем конечно-диастолическом давлении в левом желудочке, но симптомы и признаки сердечной недостаточности облегчаются, если конечно-диастолическое давление остается достаточно низким.
Чаще других инотропных средств применяются сердечные гликозиды. Они действуют, ингибируя натриевый транспорт из клеток путем ингибирования Na-K+-насоса фермента Na+ -К+-АТФазы, Возникающее при этом повышение концентрации внутриклеточного натрия сопровождается изменением тока кальция через обменный механизм Nа+/Ca2+, что приводит к повышению концентрации внутриклеточного кальция и как следствие к усилению сократимости через механизм сопряжения возбуждения и сокращения.
Агонисты β-адренорецепторов, например допамин и добутамин, вызывают повышение концентрации циклического АМФ в кардиомиоцитах, что сопровождается усилением сократимости.
Ингибиторы фосфодиэстеразы вызывают повышение в клетках циклического АМФ. Ксантины, такие как аминофиллин, являются неспецифическими ингибиторами фосфодиэстеразы, тогда как эноксимон, милринон и сходные с ними вещества специфичны в отношении миокардиальной фосфодиэстеразы типа III.

Вазодилататоры

Вазодилататоры гемодинамически разгружают сердце, расширяя артериолы, венулы или оба эти отдела сосудистой системы. Расширение артериол сопровождается уменьшением постнагрузки на сердце, а расширение венул ведет к уменьшению преднагрузки. Уменьшение только постнагрузки сопровождается нарастанием сердечного выброса при стабильном конечно-диастолическом давлении, тогда как снижение только преднагрузки уменьшает конечно-диастолическое давление в левом желудочке и, следовательно, сердечный выброс в соответствии с кривой Франка-Старлинга, как показано на рис. 2, б. На практике вазодилататоры вызывают оба эти эффекта. Это обусловлено тем, что при уменьшении сопротивления артериального русла (уменьшение нагрузки) возрастает опорожняемость левого желудочка, и при этом уменьшается пред- нагрузка, а при расширении вен и снижении преднагрузки падает венозный объем и это ведет к уменьшению постнагрузки. В обоих случаях сердечный выброс возрастает, а конечно-диастолическое давление в левом желудочке снижается. Однако до какой степени оба эти эффекта присутствуют, зависит от преимущественного влияния вазодилататора на артериолы или венулы. Например, при застойной сердечной недостаточности апрессин, будучи чистым артериолярным вазодилататором, оказывает преимущественно влияние на сердечный выброс и в меньшей степени на конечно-диастолическое давление. Напротив, празозин, расширяющий и артериолы, и венулы, в равной степени изменяет и сердечный выброс, и конечно-диастолическое давление (см. рис. 2, б). Далее, выраженность и характер описываемых эффектов вазодилататоров зависят также от тяжести заболевания, как это демонстрируется на рис. 2, б: сравните эффекты у здоровых и у больных с сердечной недостаточностью и нормальным конечнодиастолическим давлением в левом желудочке и у больных с застойной сердечной недостаточностью.



 
« Ренальные гипертензии   Стенокардия »