Начало >> Болезни >> Сердечно-сосудистые >> Сердечная недостаточность

Практические аспекты лечения - Сердечная недостаточность

Оглавление
Сердечная недостаточность
Механизм действия лекарственных средств
Практические аспекты лечения

Практические аспекты лечения больных с сердечной недостаточностью

а.       Недостаточность левого желудочка

Острая левожелудочковая недостаточность, вызывающая отек легких,- это неотложное состояние, при котором требуется применение кислорода, морфина или диаморфина, петлевых диуретиков и при необходимости вазодилататоров по методике, описанной в статье, посвященной лечению острой недостаточности левого желудочка, осложняющей инфаркт миокарда. Кислород в высокой концентрации применяют через маску или через носовой катетер. Фуросемид используют в дозе 40 мг внутривенно, вместо него можно применять буметанид внутривенно в дозе 1 мг. Затем через эту же иглу вводят морфин в дозе 10 мг.
Если эти дозы не обеспечивают желаемого эффекта, морфии в той же дозе можно ввести повторно и использовать более высокие дозы мочегонных средств. Однако в тяжелых случаях недостаточности левого желудочка применяют вазодилататоры, такие как нитроглицерин или изосорбида динитрат по методике, описанной в статье, посвященном лечению недостаточности левого желудочка и кардиогенного шока в статье, посвященной инфаркту миокарда.
При острой недостаточности левого желудочка, особенно если она развивается при мерцательной аритмии с частым ритмом желудочка, можно использовать также сердечные гликозиды. Методика применения дигоксина описана в описании. При острой недостаточности левого желудочка на фоне гипертонического криза для снижения артериального давления используют апрессина (гидралазин), натрия нитропруссид или диазоксид.
Острая недостаточность левого желудочка может быть ятрогенно спровоцирована введением жидкости. В подобном случае перегрузку объемом можно предупредить, назначая петлевые диуретики. Например, при переливании крови больному с хронической анемией и нормальным объемом циркулирующей жидкости до введения каждой единицы крови следует назначить фуросемид внутривенно в дозе 20 мг.

Застойная сердечная недостаточность

Лечение больных с сердечной недостаточностью начинают с назначения мочегонных средств, Если мочегонные не обеспечивают необходимого действия, дополнительно можно назначить вазодилататор, и в настоящее время большинство специалистов считают средствами выбора ингибиторы АПФ. У больных с сердечной недостаточностью, развившейся вследствие ишемической болезни сердца, поражением левого предсердно-желудочного (митрального) клапана или при гипертоническом сердце применяют также сердечные гликозиды. Как правило, используют сначала два препарата, а затем, при необходимости, лечение можно проводить, применяя все три препарата в комбинации.

Мочегонные средства

Выбор мочегонного препарата зависит от тяжести сердечной недостаточности. При легкой сердечной недостаточности эффективны тиазидные диуретики или близкие к ним препараты, указанные в табл. 3. В Великобритании чаще других назначают бендрофлюазид по 5-10 мг внутрь 1 раз в день или циклопентиазид по 0,5- 1 мг внутрь 1 раз в день, но преимуществ в применении одного из них по сравнению с другими нет.
При более тяжелых проявлениях сердечной недостаточности применяются внутрь петлевые диуретики, такие как фуросемид по 40- 160 мг 1 раз в день или буметанид по 1-5 мг 1 раз в день. Если реакция на петлевой или тиазидный диуретик недостаточна, оба типа мочегонных средств можно использовать в комбинации.
При применении мочегонных средств из этих групп следует иметь в виду меры по профилактике гипокалиемии, особенно у больных пожилого возраста, лиц, получающих сердечные гликозиды, и поэтому в большинстве случаев показаны добавки калия хлорида или применение калийсберегающих диуретиков. Часто назначают тиазидный или петлевой диуретик в комбинации с калийсберегающим мочегонным средством, например амилоридом, триамтереном или спиронолактоном. В соответствующей статье обсуждается применение калия хлорида в качестве добавки, а также калийсберегающих мочегонных средств. В отдельных случаях возникает необходимость в применении комбинации всех трех типов мочегонных препаратов.

Вазодилататоры

В последние годы вазодилататоры широко применяют на ранних этапах лечения больных с сердечной недостаточностью. Выбор осу- ществлят между препаратами, обладающими преимущественно свойствами артериолодила- таторов, и препаратами, сочетающими свойства вено- и артериолодилататоров, представленными в табл. 3. При обсуждении физиологии (см. выше) были сделаны предпосылки для вывода, что артериолярные вазодилататоры в большей степени показаны больным с низким сердечным выбросом, а смешанные более эффективны при наличии симптомов и признаков застоя (см. рис. 4, б).

Таблица 3. Влияние различных вазодилататоров на артериолы и венулы


Лекарственное
средство

Расширение артериальных сосудов

Расширение венозных сосудов

Апрессин

+ +

_

Антагонисты кальция

+ +

+

Ингибиторы АПФ

+ +

+ +

Празозин

+ +

+ +

Сальбутамол

+ +

+ +

Нитропруссид

+ +

+ +

Нитраты

+

+ +

Опиаты

+

+ +

Большинству больных показаны смешанные вазодилататоры и средством выбора является ингибитор АПФ (каптоприл или эналаприл). По сравнению с другими вазодилата- торами у препаратов этой группы имеются преимущества, так как, помимо сосудорасширяющего действия, они обладают дополнительными свойствами, в том числе ингибируют высвобождение альдостерона. При этом они уменьшают задержку натрия и воды и задерживают калий, что полезно для больных, принимающих также мочегонные средства. Другие вазодилататоры, напротив, могут усиливать задержку натрия и воды в организме. Ингибиторы АПФ уменьшают также потребность миокарда в кислороде, что несвойственно другим вазодилататорам. В случае необходимости назначения чистого артериолярного вазодилататора средством выбора мог бы служить апрессин. Однако у него есть серьезные побочные эффекты, поэтому в подобном случае чаще используют нифедипин, который обладает слабым венорасширяющим действием. Дозирование препаратов этой группы обсуждается в статье, посвященной гипертензии.

Сердечные гликозиды

Сердечные гликозиды можно назначать дополнительно к мочегонным при отсутствии желаемого эффекта от первых. Сердечные гликозиды более эффективны у больных с сердечной недостаточностью вследствие хронической ишемической болезни сердца, при болезни митральных клапанов и при гипертензии. Их не следует применять или они неэффективны при следующих обстоятельствах:

  1. сужении выходного тракта левого желудочка, например, при стенозе аорты, при гипертрофической обструктивной кардиомиопатии, так как они увеличивают силу сокращений против неизменяющегося сопротивления;
  2. констриктивном перикардите (по аналогичной причине);
  3. хроническом легочном сердце, так как эффективность ниже, а риск токсических эффектов выше, возможно, в результате гипоксии и ацидоза;
  4. гипертиреозе, так как эффективность ниже, а риск токсичности возрастает, хотя при мерцательной тахиаритмии их можно комбинировать с β-адреноблокаторами.

Вопрос эффективности сердечных гликозидов при длительном применении у больных с сердечной недостаточностью и нормальным синусовым ритмом был предметом многих исследований. Несомненно, что сердечные гликозиды эффективны при лечении некоторых форм сердечной недостаточности короткими курсами, как это указано ранее, но при длительном применении их эффективность у некоторых больных не проявляется. Частично это можно объяснить тем, что когда устраняются признаки сердечной недостаточности, ремиссия может некоторое время поддерживаться до возникновения следующей ситуации, когда потребуется лечение. Однако в настоящее время общепринята методика длительного применения сердечных гликозидов для предотвращения рецидива. С другой стороны, риск токсичности при использовании сердечных гликозидов высок и некоторые специалисты предпочитают не применять их длительно.

Практическое значение имеют следующие рекомендации.

  1. Если состояние больного стабильно и если сердечная недостаточность была спровоцирована патологическим состоянием, которое в данный момент устранено (например, анемия, гипертиреоз), сердечные гликозиды можно отменить.
  2. Если состояние больного стабильно и концентрация гликозидов в плазме ниже нижнего терапевтического уровня (0,8 нг/мл для дигоксина), то сердечные гликозиды можно отменить.
  3. При стабильной гемодинамике сердечные гликозиды можно отменить, но у 1/3 больных в последующем может наступить клиническое ухудшение. Риск особенно высок у больных с признаками сниженной функции левого желудочка, например при наличии III тона. В связи с этим в целом лечение лучше продолжать, за исключением случаев, когда риск интоксикации сердечными гликозидами повышается, например, при тяжелой почечной недостаточности, а также при гипокалиемии. При отмене сердечных гликозидов в течение последующих нескольких недель за больным следует проводить наблюдение, так как возможно ухудшение сердечной функции.

Антикоагулянты

Риск венозных тромбозов возрастает у лежачих больных с тяжелой сердечной недостаточностью и отеками нижних конечностей. В связи с этим рекомендуется продолжительное применение антикоагулянтов. В подобных случаях назначают оральные антикоагулянты, например варфарин, или подкожно гепарин в небольших дозах.



 
« Ренальные гипертензии   Стенокардия »