Применение антиангинальных средств - Стенокардия

Оглавление
Стенокардия
Лечебная физкультура при стенокардии
Механизм действия лекарственных средств
Применение антиангинальных средств

а.       Лечение больных с острыми приступами стенокардии при хронической стабильной стенокардии

Если больной страдает стенокардией, независимо от ее генеза, т. е. является ли она следствием коронарного атеросклероза или возникает вследствие коронароспазмов, средством выбора для лечения острых приступов служат нитраты и в первую очередь нитроглицерин. Его используют в форме таблеток для сублингвального применения, так как нитроглицерин быстро всасывается со слизистой оболочки и очень быстро приносит облегчение болей при стенокардии. Этот путь введения позволяет избежать прохождения препарата через печень и разрушения его там, что наблюдается при применении внутрь. Таким образом, при сублингвальном применении препарата возрастают как скорость его поступления в кровь, так и продолжительность пребывания в кровотоке.
Антиангинальное действие нитроглицерина развивается в течение 1-2 мин и продолжается до получаса. Побочные эффекты при этом пути применения являются следствием вазодилатации и проявляются сердцебиениями, головной болью, покраснением лица, головокружениями и постуральной гипотензией.
Для облегчения болей обычно достаточно одной таблетки (0,5 мг), но иногда требуется прием двух таблеток. Следует предупредить больных, что в случае отсутствия эффекта от 1-2 таблеток не следует увеличивать их число, а необходимо сообщить врачу. Следует также проинструктировать больных, что нитроглицерин сублингвально можно также использовать для предупреждения ангинальных болей, которые возникают у больного, например, при физическом напряжении, эмоциональном стрессе, а также во время выхода утром на холод. Для лечения повторных атак больной может принимать препарат неоднократно, ограничений в этом плане не существует.
Нитроглицерин в таблетках нестабилен и теряет активность в течение 1-2 мес. Следует предупредить больных о необходимости держать таблетки в темном контейнере с алюминиевой прокладкой. В этом контейнере не должно быть ваты и других лекарств. Для больных с редкими приступами стенокардии выпускаются лекарственные формы в аэрозоле, в которых нитроглицерин более стабилен, но они более дорогостоящие; применяется аэрозоль также сублингвально.

б. Профилактика стенокардии при ишемической болезни сердца

В табл. 1 представлены лекарственные средства, применяемые для профилактики приступов при стабильной стенокардии.

Нитраты

Нитроглицерин, изосорбида динитрат и изосорбида мононитрат являются в равной степени эффективными альтернативными средствами.
Для длительного применения нитроглицерин выпускается в нескольких лекарственных формах. В форме мази его можно втирать в кожу, обычно его наносят на переднюю стенку грудной клетки, где он медленно всасывается, поддерживая терапевтическую концентрацию в крови в течение 8 ч. Мазь применяется также в форме прилипающих пластырей, которые применяются накожно и обеспечивают медленное всасывание препарата в кровь (так как вещество высвобождается медленно). Для предупреждения развития толерантности при длительном применении пластырей больному следует рекомендовать удалять пластырь на несколько часов ежедневно. Если ночных приступов не бывает, пластырь удаляют перед сном. Нитроглицерин выпускается в форме защечных (буккальных) таблеток, из которых он медленно высвобождается и поступает в системный кровоток через слизистую оболочку.
Изосорбида динитрат и изосорбида мононитрат - это наиболее широко применяемые нитраты, которые назначают в дозе 5- 30 мг 4 раза в день. Оба эти препарата имеются в медленно высвобождающейся лекарственной форме для применения 1 раз в день (мононитрат по 40-120 мг) или 2 раза в день (динитрат по 20-60 мг). Их побочные эффекты сходны с таковыми нитроглицерина, применяемого сублингвально. Изосорбида мононитрат предпочтительнее динитрата, так как он не метаболизируется при прохождении первого пассажа через печень, поэтому его терапевтическое действие более прогнозируемо.

Адреноблокаторы

Вероятно все β-адреноблокаторы в равной степени эффективно предупреждают развитие острых приступов стенокардии. Атенолол - это средство выбора в соответствии с его фармакодинамическими эффектами, рассмотренными в статьей, посвященной лечению гипертензии. Его назначают в суточных дозах 50-200 мг 1 раз в день внутрь. Альтернативными средствами являются пропранолол, метопролол и окспренолол. Как правило, β-адреноблокаторы противопоказаны при сердечной недостаточности. Если возникают проблемы в связи со снижением функции сердца у больных со стенокардией, принимающих β-адреноблокаторы, обосновано применение мочегонных средств или сердечных гликозидов и других средств для лечения сердечной недостаточности. Другие противопоказания для применения β-адреноблокаторов такие же, как и при использовании в качестве гипотензивных средств.

Антагонисты кальция

Для предупреждения приступов при стенокардии часто применяют антагонист кальция нифедипин. Его назначают в дозе 10-20 мг 3 раза в день. К основным побочным эффектам препарата относятся головная боль, гипотензия, а также тахикардия. В связи с этим его лучше использовать в комбинации с антагонистом β-адренорецепторов, который устранит тахикардию. Аналогично следует поступить при использовании других производных дигидропиридина, например никардипина, применяемого по 20-30 мг 3 раза в день, и амлодипина, назначаемого по 5-10 мг 1 раз в день.
Дилтиазем - эффективный альтернативный дигидропиридинам антагонист кальция, так как он вызывает урежение ритма сердечной деятельности, но его нельзя применять в комбинации с β-адреноблокаторами в связи с риском резкой синусовой брадикардии.
Ранее для профилактики приступов стенокардии применяли верапамил в дозе 40-80 мг 3 раза в день, но у этого препарата выражено отрицательное инотропное действие и он может провоцировать развитие сердечной недостаточности, вызывать нарушения атриовентрикулярной проводимости с развитием блокады; его не рекомендуется назначать при расширении комплекса QRS на ЭКГ. Верапамил не рекомендуется применять в комбинации с β-адреноблокаторами, так как при этом возрастает риск сердечной недостаточности и нарушений ритма.
При вариантной стенокардии следует начинать лечение с назначения нитратов, таких как изосорбида динитрат или мононитрат, и при необходимости добавлять антагонист кальция. Применения β-адреноблокаторов следует избегать, так как при вариантной стенокардии они могут вызывать коронароспазм. У больных с атеросклерозом коронарных сосудов лечение начинают с применения нитратов и затем добавляют β-адреноблокатор, эффективно предупреждающий рефлекторную тахикардию, которую провоцируют вазодилататоры, такие как нитраты пролонгированного действия и антагонисты кальция. Однако, если имеются противопоказания для применения β-адреноблокаторов, их можно заменить антагонистами кальция. Иногда возникает необходимость комбинированного применения лекарственных средств трех типов.
Лечение указанными лекарственными средствами предупреждает или существенно урежает приступы стенокардии более чем у 90% больных, но уменьшается ли частота летальных исходов от коронарной болезни сердца при эффективной профилактике приступов стенокардии, до сих пор неясно, тем не менее есть сведения о том, что длительное лечение β-адреноблокаторами может снизить частоту развития инфарктов миокарда.
Желательно, чтобы все больные со стенокардией прошли исследование у кардиолога на велоэргометре, при соответствующих показаниях им следует провести коронарную ангиографию. Однако если придерживаться этой рекомендации, служба кардиологии будет загружена только этими исследованиями. Больных, перенесших инфаркт миокарда, у которых имеется стенокардия или нарушения функции левого желудочка, необходимо исследовать по крайней мере путем велоэргометрии. У больных, не реагирующих на лекарственную терапию, следует считать показанным проведение коронарной ангиографии для последующего решения вопроса об ангиопластике или аортокоронарном шунтировании. У некоторых пациентов (ограничивающих свою активность) болезнь протекает бессимптомно, подобным больным также следует провести велоэргометрическое исследование, так как не исключено, что они могли бы несколько расширить свою активность.

в.  Нестабильная стенокардия

Нестабильная стенокардия - это состояние, при котором острые боли в сердце возникают при минимальной физической нагрузке или в покое и могут вести к развитию инфаркта миокарда вследствие необратимого ишемического повреждения сердца и/или к внезапной смерти.

Стенокардия, вновь возникшая и развивающаяся в течение месяца, также является неотложным состоянием.
Таких больных следует госпитализировать иг предписать постельный режим. Лечение начинают с внутривенного введения гепарина в дозе 1500 МЕ/ч и изосорбида динитрата или нитроглицерина в дозе 210 мг/ч. Если внутривенное введение невозможно, применяют мазь нитроглицерина путем втирания на переднюю стенку грудной клетки или внутрь изосорбид в дозе 10 мг 3 раза в день, при необходимости дозу повышают до 20 мг 3 раза в день. Если на ЭКГ регистрируется повышение сегмента ST или если боли не облегчаются в течение 20 мин, больного ведут как при остром инфаркте миокарда (см. ниже). Если боли проходят, назначают β-адреноблокатор, например метопролол по 50 мг 2 раза в день с последующим повышением дозы до 100 мг 4 раза в день при необходимости. Если при этом у больного не развиваются боли, то через 2-3 дня можно провести исследование с дозированной нагрузкой для выяснения дальнейшей тактики ведения больного, но если боли рецидивируют, следует немедленно произвести коронарографию для решения вопроса о необходимости проведения ангиопластики или аортокоронарного шунтирования.
Назначение ацетилсалициловой кислоты (аспирин) в 2 раза снижает риск летальности или прогрессирования ишемии до развития полного инфаркта миокарда. При нестабильной стенокардии его назначают внутрь в дозе 150 мг в сутки. В период острой фазы больного осматривают не менее двух раз в день и если боли не полностью купированы, повышают дозы лекарственных средств.



 
« Сердечная недостаточность   Холта—Орама синдром »