Начало >> Болезни >> Сердечно-сосудистые >> Венозные тромбоэмболии

Илеофеморальный тромбоз, лечение при легочной эмболии - Венозные тромбоэмболии

Оглавление
Венозные тромбоэмболии
Илеофеморальный тромбоз, лечение при легочной эмболии

Илеофеморальный тромбоз и тромбозы других крупных вен

Тромбозы крупных вен - состояние более серьезное, чем тромбозы вен голени, так как риск эмболии в легочную артерию возрастает. Частота тромбоэмболии в легкие выше при тромбозе бедренной и тазовой вен, чем подмышечной вены руки.
Выбор метода лечения осуществляют между антикоагулянтами (гепарин в комбинации с варфарином), с одной стороны, и тромболитическими средствами (стрептокиназа и урокиназа) - с другой. Новые тромболитические средства анистреплаза (Anistreplase) и альтеплаза (Alteplasa) пока не получили клинической оценки по этому показанию.
Основное преимущество тромболитических средств состоит в том, что они лизируют сгусток. При этом риск эмболии уменьшается, быстрее исчезают местные признаки и симптомы, уменьшается риск повреждения венозных клапанов и последующего развития симптомов, обусловленных венозным стазом. Комбинация гепарина и варфарина такими свойствами не обладает. Основным недостатком тромболитических средств является более высокий риск развития кровотечений, чем при лечении гепарином в комбинации с варфарином. Однако если больные отобраны в соответствии с противопоказаниями, указанными в табл. 2, риск кровотечения меньше, чем польза от их применения этих препаратов. Кроме того, тромболитические средства применяются только в случае подтверждения диагноза путем венографии или с использованием другой методики с высокой разрешающей способностью, например путем сцинтиграфии с применением 1 251-фибриногена, а также если тромбоз произошел не ранее чем 7 дней назад.
Для выявления возможных нарушений гемостаза у больного и для обоснования мер контроля за проводимой терапией до начала лечения определяют тромбиновое время, частичное активированное тромбопластиновое время, протромбиновое время, число тромбоцитов и объем клеточной массы крови. Лечение проводится  под контролем тромбинового или тромбопластинового времени. Перед применением тромболитических средств отменяют гепарин и варфарин, и терапию начинают при условии, что тромбиновое или протромбиновое время удлинено не более чем в 2 раза.
Кровоточивость из места пункции наблюдается почти неизбежно и, как правило, не служит показанием для отмены терапии. Число пунктируемых точек следует ограничить до минимума, например только через одну вену и, если необходимо исследовать газы крови, пунктируют одну артерию. Если возникает кровотечение, лечение прекращают и вводят цельную свежую кровь, клеточную массу или свежезамороженную плазму. Иногда возникает необходимость в применении транексамовой кислоты.
Среди тромболитических средств стрептокиназу считают средством выбора, а урокиназу применяют только при повышенной чувствительности к стрептокиназе, установленной из анамнеза. Стрептокиназу назначают в течение 7 дней, после этого начинают введение гепарина и варфарина. Гепарин продолжают вводить до тех пор, пока протромбиновое время не станет стабильным в течение по крайней мере 3 дней при использовании варфарина в постоянной дозе. Затем в течение 6 мес продолжают лечение варфарином.
Если тромболитические средства противопоказаны, применяют гепарин и варфарин, если и к ним нет противопоказаний, указанных в табл. 2.

Лечение при легочной эмболии

Выбор лекарственных средств производят между гепарином в комбинации с варфарином, с одной стороны, и тромболитическими средствами - с другой.
Гепарин и варфарин применяют при небольших тромбоэмболиях, когда гемодинамические нарушения мало выражены или полностью отсутствуют, а также когда тромболитические средства противопоказаны (см. табл. 2).
При больших легочных эмболиях, сопровождающихся гемодинамическими нарушениями, начинают с применения гепарина с последующим применением тромболитических средств как только устанавливают диагноз с подтверждением на основании ангиографии (если у больного нет противопоказаний для проведения тромболизиса). При сердечной недостаточности и остановке сердца осуществляют мероприятия в соответствии с принятой методикой.
Главным преимуществом тромболитических средств является их способность лизировать сгустки крови. Это сопровождается более быстрой коррекцией гемодинамических нарушений и расстройств легочной функции и уменьшением повреждения сосудов легких. Комбинированное применение гепарина и варфарина таких эффектов не обеспечивает.
Дозы лекарственных средств при легочной эмболии такие же, как при венозных тромбозах. После лечения гепарином или стрептокиназой применение варфарина продолжают в течение 6 мес. Больным с рецидивирующей множественной эмболией иногда требуется пожизненное лечение.



 
« Варикозное расширение вен пищевода   Внезапная сердечная смерть »