Начало >> Болезни >> Сердечно-сосудистые >> Венозные тромбоэмболии

Венозные тромбоэмболии

Оглавление
Венозные тромбоэмболии
Илеофеморальный тромбоз, лечение при легочной эмболии

В лечении венозной тромбоэмболической болезни существует три аспекта:
- предупреждение;
- лечение венозных тромбозов;
- лечение легочной эмболии.

Предупреждение венозных тромбозов

В табл. 1 перечислены состояния, сопровождающиеся повышенным риском венозных тромбозов. В некоторых случаях возможна кратковременная профилактика, но иногда требуется проводить длительную профилактику.
Средством выбора для кратковременной профилактики является гепарин. Он уменьшает частоту венозных тромбозов у больных с острым инфарктом миокарда и у пациентов, которым предстоят большие хирургические операции. Применяют гепарин в дозе 5000 ME 2-3 раза в день подкожно в области передней стенки живота, изменяя каждый раз место введения. За 2 ч до большой операции следует сделать инъекцию. Лечение проводится в течение всего периода иммобилизации. Основная проблема применения гепарина после операции заключается в вероятности развития кровотечения и некоторые хирурги не склонны назначать его всем больным без исключения, а используют только в ситуациях повышенного риска.

Таблица 1. Обстоятельства, при которых возрастает риск венозных тромбозов

  1. Состояния, связанные с повышенным риском

Инфаркт миокарда 1
Тяжелая застойная сердечная недостаточность 1,2
Хирургические вмешательства1
Хирургия общая
Перелом бедра 1 2
Хирургия на бедре 3
Операция на тазовых костях 3
Травмы1
Злокачественные новообразования
Беременность
Варикозное расширение вен
Полицитемия
Оральные контрацептивы

  1. Факторы, повышающие риск

Предшествующие венозные тромбозы
Пожилой возраст
Иммобилизация

1 Может быть эффективным проведение кратковременной профилактики.

2 Эффективно проведение длительной профилактики.

3 Риск выше, чем при общей хирургии.

Эффект гепарина у больных, подвергающихся ортопедическим операциям на нижних конечностях (например, пластика бедра) или при хирургических операциях на тазовых органах (например, простатэктомия или гинекологические операции), не столь очевиден, как при других хирургических операциях, и альтернативным средством является декстран. Декстран понижает частоту послеоперационных тромбозов при хирургии бедра, но не более эффективен по сравнению с гепарином при урологических и гинекологических операциях. Он действует, уменьшая вязкость крови, снижая агрегацию тромбоцитов и активируя фибринолиз. Применяют декстран 40 и декстран 70 с молекулярной массой 40000 и 70000 соответственно. Их используют начиная с введения 500 мл в течение 30 мин, затем 1000-2000 мл/день в  течение 2 дней и 500- 1000 мл/день в течение 3 дней путем длительного внутривенного введения. Основным побочным эффектом являются кровотечения (обычно необильные) и аллергические реакции, которые наблюдаются редко (а при применении декстрана 40-крайне редко). Однако необходимо помнить, что при введении большого объема жидкости возможна перегрузка объемом.
Отдельным больным рекомендуется применение варфарина. Это обусловлено тем, что у больных, которым производится хирургическая операция на бедре, высок риск венозного тромбоза, а гепарин и декстрин сравнительно малоэффективны. Варфарин высокоэффективен при переломе бедра, но при избирательной хирургии бедра его не следует рекомендовать, так как очень высок риск кровотечения.
Поскольку применение гепарина и декстрина сопряжено с высоким риском побочных эффектов, многие хирурги предпочитают использовать механические средства профилактики венозных тромбозов. Это использование стимулирующей манжетки во время операции и периодическое сдавливание манжеткой как во время операции, так и в течение 1-2 дней после операции. Периодическая компрессия с применением пульсирующих носков или других приспособлений уменьшает частоту развития венозных тромбозов у большинства больных и не дает побочных эффектов. Однако клинической ценности при хирургии бедра по поводу перелома они не имеют. Тем не менее некоторые хирурги при проведении ортопедических операций предпочитают применять варфарин, если риск послеоперационного кровотечения у больного невысок.
Длительную профилактику венозных тромбозов осуществляют подкожным введением гепарина по 5000 ME 2-3 раза в день или варфарина внутрь. Она необходима больным с высоким риском, которых приходится длительно вести на постельном режиме, например, при тяжелой застойной сердечной недостаточности.
Если у больных, пребывающих на регулярном гемодиализе, возникает проблема тромбоза в области шунта, его можно предупредить, применяя эпопростенол (простациклин) внутривенно путем инфузий со скоростью 5 нг/кг/мин перед диализом и во время его проведения.
При показаниях для профилактики венозных тромбозов у женщин во время беременности гепарин применяют подкожно по 10000 ME 2-3 раза в день до 16 нед беременности и затем после 36-й недели. В течение всей беременности гепарин применять не следует, так как при длительном его использовании возрастает риск развития остеопороза.

Лечение при венозных тромбозах

При тромбозе вен голени проводят лечение антикоагулянтами, если нет противопоказаний, представленных в табл. 2. Однако при тромбозах нижних отделов вен конечностей больному рекомендуют носить эластичные чулки, и этого бывает достаточно, если больной двигается. Целью лечения является предупреждение распространения тромбоза и перехода на другую конечность, а также профилактика легочной эмболии.

Таблица 2. Противопоказания для применения антикоагулянтов и тромболитических средств

1. Противопоказания для применения гепарина и варфарина
а.        Абсолютные
Имеющееся желудочно-кишечное кровотечение
Рецидивирующие внутричерепные или внутриглазные кровоизлияния
Перикардит
Беременность (варфарин до 16 нед и после 36 нед)
б.     Относительные (может потребоваться изменение дозирования)
Нарушения гемостаза (врожденные или приобретенные, например болезни печени) Желудочно-кишечные кровотечения в анамнезе
Тромбоцитопения
Взаимодействие лекарственных средств 

2.   Противопоказания для применения тромболитических средств

а.       Абсолютные
Кровотечения (в том числе менструальные)

Недавние внутричерепные или внутриглазные кровотечения

Детский возраст (урокиназа)

        Относительные
Недавно проведенные хирургические операции (в течение последних 10 дней)
Недавно прошедшее родоразрешение
Недавно проведенные пункции неспадающихся
сосудов
Недавно произошедшие желудочно-кишечные кровотечения
Недавно полученная травма
Тяжелая гипертензия (систолическое давление выше 200 мм рт. ст., диастолическое - выше мм рт. ст.)
Нарушения гемостаза (врожденные или приобретенные, например болезни печени)
Беременность
Инфекционный эндокардит
Возраст старше 75 лет
Диабетическая геморрагическая ретинопатия
Стрептококковые инфекции
Недавно перенесенный кавернозный туберкулез легких

Лечение начинают с продолжительного внутривенного введения гепарина. Начальная доза составляет 5000 ME, затем гепарин продолжают вводить со скоростью 1000-1500 МЕ/ч. Важно следить за скоростью введения препарата и поэтому по возможности лучше пользоваться инфузионной системой, облегчающей внутривенное введение под контролем.
Лечение проводится под контролем частичного тромбопластинового времени, дозу корригируют таким образом, чтобы это время увеличивалось приблизительно в 2 раза.
Единственным важным побочным эффектом при кратковременном применении гепарина является кровотечение. Если кровотечение несильное, введение препарата прекращают и определяют частичное тромбопластиновое время. Специфического лечения, как правило, не требуется, так как период полуэлиминации гепарина короткий (около 1 ч). Однако при сильном кровотечении для прекращения действия гепарина применяют протаминсульфат. Дозу протамина рассчитывают в соответствии с количеством введенного гепарина, исходя из того, что 1 мг протамина нейтрализует 100 ME гепарина. Если кровотечение развивается через 15 мин после введения определенной дозы гепарина, дозу протамина рассчитывают непосредственно на это количество. Если кровотечение возникает позднее, дозу протамина рассчитывают на оставшееся в организме количество гепарина, принимая что период полуэлиминации соответствует 1 ч. Таким образом, через 1 ч остается 50% введенной дозы гепарина, через 2 ч -25% и т.д.. Во время состояния стабильного равновесия концентрации гепарина в крови его количество в организме рассчитывается на основании следующей связи: количество в организме = скорости введения х  t1/2/0,7.
Таким образом, если скорость введения соответствует 1500 МЕ/ч и t1/2 соответствует 1 ч, то количество препарата в крови при состоянии стабильного равновесия равно 1500 х 1/0,7, т.е. около 2100 ME. Протамин применяют медленно внутривенно в дозе не более 50 мг (см.   «Гепарин»). После нейтрализации гепарина возможно развитие гиперкоагуляции, но если кровотечение серьезное, этот риск оправдан.
Когда начата терапия гепарином, нет необходимости торопиться с применением оральных антикоагулянтов. Поэтому варфарин назначают только после определения протромбинового времени, поскольку должна быть уверенность в том, что оно уже не понижено (понижение протромбинового времени возможно при паренхиматозных болезнях печени, застойной печени или при сердечной недостаточности). Когда протромбиновое время оценено, можно применять варфарин по одной из методик,   например назначать насыщающую дозу 10 мг до тех пор, пока протромбиновое время не удлинится в 1,5-2 раза по сравнению с нормой (при использовании международного стандарта), а затем переходят на индивидуальную поддерживающую дозу, которая исчисляется из насыщающей. Следует иметь в виду, что больным с заболеваниями печени требуются более низкие дозы. Меньшие дозы препарата назначают также больным с застойной сердечной недостаточностью или гипотиреозом, а также лицам, принимающим некоторые лекарственные средства (наиболее важными из них являются амиодарон, хлорамфеникол, циметидин, изониазид, метронидазол, кетоконазол и фенилбутазон, так как все они ингибируют метаболизм варфарина, а также анаболические стероидные гормоны, клофибрат и тетрациклины, повышающие эффект варфарина на синтез свертывающих факторов). Больным, получающим варфарин, следует также избегать применения тетрациклинов и фенилбутазона.
Более высокие дозы варфарина могут потребоваться больным, которые получают лекарственные средства, индуцирующие микросомальных ферменты печени, такие как карбамазепин, гризеофульвин, фенобарбитал, фенитоин, примидон, а также рифампицин. Нужно также помнить, что при отмене этих лекарственных средств потребность в варфарине снижается.
Следует проявлять внимание к больным, получающим ацетилсалициловую кислоту (аспирин), дипиридамол и сульфинпиразон, так как в случае развития кровотечения гемостаз может быть нарушен в результате их влияния на функцию тромбоцитов. Больным, принимающим варфарин, не следует использовать аспирин, так как он вызывает эрозии в желудке.
У варфарина, как и у гепарина, основным побочным эффектом является кровоточивость. В большинстве случаев для борьбы с кровоточивостью достаточно отменить варфарин, но если кровотечение серьезное, в качестве источника свертывающих факторов применяют свежезамороженную плазму.

Если плазма отсутствует, применяют витамин Кх (фитоменадион) по 10 мг внутривенно; вводить препарат следует не быстрее чем за 10 мин (внутримышечно препарат не вводят, так как высок риск образования гематомы). Риск анафилактических реакций при введении фитоменадиона очень высок, поэтому под рукой должны быть адреналин, гидрокортизон и антигистаминные средства.
Гепарин вводят до стабилизации протромбинового времени по крайней мере в течение 3 дней при регулярном приеме поддерживающей дозы варфарина. Варфарин применяют не менее 3 мес подряд.
Следует заметить, что гарантии того, что при этом осуществляется профилактика легочной эмболии, нет, даже если свертываемость крови будет удлинена максимально настолько, чтобы только не вызвать кровотечения. Это обусловлено тем, что ни гепарин, ни варфарин не активируют тромболизис. Их применение направлено на предупреждение нарастания уже образовавшегося тромба и профилактику образования новых сгустков, например в другой конечности, и, таким образом, надежда возлагается на растворение сгустка благодаря естественному тромболизису и реканализацию пораженного сосуда.
При венозных тромбозах у беременных гепарин применяют до 16 нед и затем после 36 нед, а комбинацию гепарина и варфарина можно использовать от 16-й до 36-й недели. Если применяется один гепарин, его вводят внутривенно длительно в дозах, титруемых по частичному тромбопластиновому времени на протяжении недели, а затем подкожно по 10000 ME 2 раза в день. После родов гепарин вводят в дозе 8000 ME 2 раза в день на протяжении 10 дней, а затем начинают лечение варфарином. Антикоагулянты продолжают использовать по крайней мере 6 нед в послеродовом периоде, независимо от продолжительности лечения до родов.



 
« Варикозное расширение вен пищевода   Внезапная сердечная смерть »