Аортальный стеноз

Наиболее часто причиной изолированного аортального стеноза является кальциноз аортального клапана, развивающийся чаще у мужчин в среднем и пожилом возрасте. Обычно этот порок сердца возникает при наличии выраженного атеросклеротического процесса в аорте. Нередко его возникновению способствует такая врожденная аномалия, как наличие комиссур (спаек) между аортальными полулуниями. В этом случае возможно формирование врожденной двустворчатости и/или неполного раскрытия створок, на фоне которых вследствие многолетнего травмирующего воздействия турбулентного тока крови возникает фиброз и кальцификация аортального клапана, что в итоге дает картину аортального стеноза.

Изолированный аортальный стеноз ревматической природы встречается крайне редко, тогда как сочетание данного порока с поражением митрального клапана является типичным для ревматизма. Описаны также случаи формирования аортального стеноза у больных инфекционным эндокардитом, при котором причиной сужения клапанного отверстия может служить организация вегетации с их последующим кальцинозом.

Клиническая картина аортального стеноза

В связи с высокими компенсаторными возможностями левого желудочка аортальный стеноз остается бессимптомным в течение многих лет. Жалобы появляются лишь на поздних стадиях и связаны, в первую очередь, с одышкой при физической нагрузке, к которой впоследствии присоединяется быстрая утомляемость и плохая переносимость нагрузок.

Часто выявляется стенокардический синдром, причем лишь у половины таких больных имеет место коронарный атеросклероз, а в остальных случаях стенокардия обусловлена несоответствием между потребностями увеличенного левого желудочка в кислороде и его реальной доставкой в условиях повышенного систолического сдавления коронарных артерий.

У больных с выраженным аортальным стенозом при физической нагрузке иногда случаются кратковременные потери сознания, причиной которых является вазодилатация в условиях фиксированного сердечного выброса. Иной причиной синкопальных состояний могут быть нарушения ритма сердца.

Кожа у лиц с аортальным стенозом бледная, пульс малый и медленный. Снижено систолическое, диастолическое и пульсовое давление. В области рукоятки грудины определяется отчетливое систолическое дрожание. Верхушечный толчок приподнимающий. Границы относительной сердечной тупости смещены влево.

Наиболее характерным аускультативным признаком аортального стеноза является наличие грубого систолического шума над всей поверхностью сердца с максимумом во втором межреберье справа от грудины, хорошо проводящегося на сосуды, особенно на правую сонную артерию. Шум имеет веретенообразную форму, длительность его — не менее половины систолы.

В некоторых случаях во втором межреберье справа выслушивается короткий диастолический шум, сливающийся со II тоном, что может сопровождаться снижением интенсивности II тона. Эти звуковые феномены обусловлены развитием относительной аортальной недостаточности вследствие дилатации левого желудочка.

Иногда шум аортального стеноза имеет максимум на верхушке. Изредка он вообще выслушивается только на верхушке! В этом случае необходима дифференциальная диагностика с митральной недостаточностью, которая проводится с помощью фонокардиограммы — по форме шума, и ультразвукового исследования сердца с допплерографией.

Лечение аортального стеноза

Консервативная терапия заключается в лечении сердечной недостаточности с применением сердечных гликозидов. В лечении следует избегать назначения нитратов, бета-блокаторов, верапамила, а также форсированного диуреза. Проводится профилактика инфекционного эндокардита. В случае возникновения беременности у больных с тяжелым аортальным стенозом или при нарастании симптомов сердечной недостаточности показано ее прерывание в связи с высоким риском развития осложнений в периоды вынашивания плода и родов. В остальных случаях возможно сохранение беременности в условиях тщательного контроля показателей гемодинамики.

Показанием к оперативному лечению является появление первых симптомов (одышка, ангинозные боли, синкопальные состояния), грубые изменения аортального клапана с нарастанием систолического градиента свыше 50 мм рт. ст., признаки дилатации левого желудочка. Операцию желательно проводить до возникновения симптомов левожелудочковой недостаточности. При бессимптомном течении тяжелого аортального стеноза показано наблюдение за больным.
В качестве краткосрочной паллиативной меры при подготовке к протезированию аортального клапана или при невозможности хирургического лечения, например, на поздних сроках беременности, может использоваться баллонная вальвулопластика и внутриаортальная баллонная контрпульсация.

В случае своевременного оперативного лечения аортального стеноза (при сохраненной функции левого желудочка) выживаемость в течение 5 лет составляет примерно 85%, 10-летняя — около 70%.

 
« Аортальная недостаточность   Аритмия »