Начало >> Болезни >> Сердечно-сосудистые >> Облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей

Облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей

Облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей (или ишемическая болезнь нижних конечностей) представляет собой важную клиническую форму атеросклероза (третью по частоте после ИБС и ишемической болезни мозга) и является ведущей причиной окклюзии артерий нижних конечностей у лиц старше 40 лет.

Факторы риска облитерирующего атеросклероза артерий нижних конечностей

Облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей развивается главным образом у мужчин. В патогенезе атеросклероза сосудов нижних конечностей особое значение придают гипертриглицеридемии, хотя у таких больных нередко наблюдается сочетание ее с гиперхолестеринемией. Неизвестно, почему при атеросклерозе наблюдаются тяжелые сосудистые поражения нижних конечностей, в то время как верхние конечности страдают в значительно меньшей степени. Практически все пациенты с перемежающейся хромотой на фоне атеросклероза являются курильщиками.

Клинические проявления облитерирующего атеросклероза артерий нижних конечностей

Ишемия нижних конечностей чаще всего связана с атеросклеротическим поражением поверхностной ветви бедренной артерии; со временем может произойти окклюзия и подколенной артерии. Реже заболевание развивается на фоне сужения дистального отдела аорты, окклюзии в области бифуркации аорты или подвздошных артерий.

Наиболее ярким признаком ишемии нижних конечностей является перемежающаяся хромота (claudicatio intermittens), характеризующаяся появлением боли, чувством онемения и сжатия в мышцах ноги при нагрузкет — обычно при ходьбе; это ощущение заставляет больного остановиться, после чего боль и сжатие постепенно проходят; однако при возобновлении нагрузки симптомы появляются вновь, причем расстояние, которое больной может преодолеть без дискомфорта в ноге, обратно пропорционально степени окклюзии сосуда. В тяжелых случаях пациент не может пройти без остановки и 10 метров. Поначалу явления перемежающейся хромоты возникают в одной конечности и часто ею и ограничиваются; у ряда больных может наблюдаться двухсторонняя перемежающаяся хромота, но степень выраженности ее различна в каждой из конечностей.

Различают высокую перемежающуюся хромоту, когда боль и сжатие при нагрузке появляются в ягодицах и мышцах бедра; это бывает при поражении бифуркации аорты и подвздошных артерий (синдром Лериша); низкая перемежающаяся хромота (боль и дискомфорт в икрах ног при ходьбе) характерна для поражения бедренно-подколенного сегмента.

В тяжелых случаях наблюдаются боли в стопе и пальцах ног в покое, часто усиливающиеся по ночам; при опускании ноги с кровати боль уменьшается.

Наиболее важными объективными находками являются отсутствие пульса (или выраженное ослабление пульсации) на стопах и в области подколенной артерии, наличие систолического шума над подвздошной артерией (выслушивается на линии, соединяющей середину пупартовой связки с пупком) и над бедренной артерией (пальпация и аускультация последней проводится на середине пупартовой связки или паховой складки).

Пораженная нога обычно бледнее противоположной, холодная на ощупь, с явлениями мышечной атрофии; в тяжелых случаях возникают трофические нарушения, цианоз пальцев стоп, возможна гангрена. Даже небольшие повреждения (царапины, ушибы, потертости) заживают плохо и могут вызвать образование язв. Чувство онемения и боли в покое нередко обусловлены также ишемией нервных стволов (ишемический неврит). У некоторых больных может развиться отек стопы и голени — в тех случаях, когда пациенты большую часть времени держат ногу в свешенном с кровати состоянии (с целью уменьшения интенсивности боли).

Лечение облитерирующего атеросклероза артерий нижних конечностей

Лечение больных с облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей заключатеся в следующем:

Воздействие на факторы риска атеросклероза

Коррекция артериальной гипертензии, дислипидемии, гипергликемии у больных сахарным диабетом и пр. Следует подчеркнуть безусловную необходимость прекращения курения.
У больных с ишемией нижних конечностей нежелательно применять бета-адреноблокаторы, так как они ухудшают периферическое кровоснабжение.
При наличии у больных с перемежающейся хромотой АГ артериальное давление надо снижать постепенно (чтобы не вызвать ухудшения перфузии нижних конечностей) и стараться поддерживать его на уровне, который не вызывает нарастания ишемии, т. е. появления болей и понижения толерантности к физической нагрузке.

Первостепенное значение придается физической активности. Больные с перемежающейся хромотой должны ежедневно ходить в продолжение 30—45 мин — это способствует развитию коллатералей, приводит к нарастанию мышечной силы и увеличению пройденного без боли расстояния. При появлении боли и сжатия в мышцах ноги пациент долхсен остановиться, а после исчезновения этих ощущений — продолжить ходьбу. Нередко езда на велосипеде или плавание переносятся значительно лучше, чем ходьба (однако не заменяют ее).

Улучшение микроциркуляции и гемореологии

С этой целью назначают пентоксифиллин по 300 мг 3 раза в день и аспирин по 0,1 г/сут на длительное время.

Реваскуляризация нижних конечностей

Реваскуляризация нижних конечностей может осуществляться с помощью эндоваскулярных методов (баллонная ангиопластика со стентированием сосудов, эндартерэктомия, лазерная ангиопластика) и хирургическим путем — аорто-бедренное, бедренно-подколенное и другие виды шунтирования. Вопрос о реваскуляризации встает, когда перемежающаяся хромота нарастает и препятствует повседневной физической активности и/или выполнению работы. Выбор того или иного метода реваскуляризации проводится специалистом по эндоваскулярным методам лечения совместно с сосудистым хирургом. Эндоваскулярные методы получили достаточно большое распространение и весьма эффективны. Однако поражение сосуда на большом протяжении обычно требует шунтирования. При наличии болей в покое, трофических язв, сахарном диабете, когда велик риск потери ноги, также проводится хирургическое лечение.

Поясничная симпатэктомия

Она выполняется как дополнение к операции шунтирования или для ускорения заживления язв, когда другие виды вмешательств невозможны.
Прогноз при облитерирующем атеросклерозе артерий нижних конечностей определяется не только степенью окклюзии сосудов конечностей, но и наличием других клинических проявлений атеросклероза — ИБС и/или церебрального атеросклероза. У больных с сахарным диабетом прогноз значительно хуже.

 
« Митральный стеноз   Облитерирующий тромбангиит (болезнь Бюргера) »