Сдавливающий (констриктивный) перикардит - Перикардиты

Оглавление
Перикардиты
Сухой (фибринозный) перикардит
Выпотный (экссудативный) перикардит
Острый доброкачественный перикардит
Адгезивный (слипчивый) перикардит
Сдавливающий (констриктивный) перикардит

Сдавливающий перикардит — хроническое заболевание, связанное с образованием твердой рубцовой ткани в перикарде (часто с включениями извести), что приводит к облитерации полости перикарда и сморщиванию сердечной сумки, т. е. формированию ригидной оболочки, которая  препятствует наполнению желудочков сердца.

Полагают, что наиболее частой причиной сдавливающего перикардита является туберкулез перикарда, хотя этот патологический процесс может быть исходом также вирусного, гнойного, травматического, лучевого и некоторых других форм перикардитов, а также гемоперикарда. Недостаточное наполнение кровью желудочков сердца приводит к снижению ударного объема и увеличению давления в предсердиях, а также  в легочных венах и  венах большого круга кровообращения.

При этом функциональная способность миокарда (если перикардит развился у лиц без предшествующего поражения сердца) может быть нормальной. Всегда следует иметь в виду, что рубцовое перерождение может наблюдаться только на ограниченном участке перикарда, в частности, в области устьев полых и/или печеночных вен, что нередко сопровождается их сдавлением. При этом у больных развивается картина тяжелого венозного застоя при нормальных клинико-рентгенологических и инструментальных данных со стороны сердца. Такие случаи очень трудны для диагностики. В то же время, если причина венозного застоя обнаружена, оперативное лечение подобных пациентов дает хорошие результаты.

При сдавливающем перикардите наблюдаются жалобы больного на постепенно развивающуюся слабость, утомляемость, потерю массы тела. При осмотре наблюдается акроцианоз, одутловатость лица (исчезающая во второй половине дня). Вены шеи набухшие, при вдохе расширенные яремные вены не опорожняются, как это бывает в норме, а наоборот, еще более наполняются (признак Куссмауля). Одышка в покое отсутствует или слабо выражена, но появляется при напряжении; в далеко зашедших случаях выражено ортопноэ. Приступы сердечной астмы и отек легких не характерны. У части больных определяется парадоксальный пульс. Иногда расширены вены на груди, верхних и нижних конечностях. Увеличена печень, нередко и селезенка, отмечаются асцит и гидроторакс. Асцит при сдавливающем перикардите появляется рано, часто требует повторных парацентезов и долго может преобладать над отеками.

Верхушечный толчок резко ослаблен либо не определяется. Сердце нормальных размеров или увеличено незначительно. Отмечается тахикардия, но ритм сердца обыкновенно правильный. В более поздней стадии болезни у части пациентов возникает фибрилляция предсердий. Систолическое давление крови нормальное или понижено, диастолическое обычно не изменено. Венозное давление значительно повышено и  может достигать 300 мм  вод. ст.

При аускультации сердца определяется экстратон в диастолу (ранний диастолический тон) различной интенсивности, иногда он более громкий, чем I и II тон, и особенной силы достигает при панцирном сердце (pericardsits calcarea) — так называемый «пушечный выстрел». Этот тон лучше всего выслушивается у верхушки сердца и в четвертом—пятом межреберьях слева от грудины. На фонокардиограмме он следует через 0,09—0,13 с от начала II тона. Полагают, что этот тон обусловлен гидравлическим ударом, который возникает вследствие внезапного прекращения наполнения желудочков, вызванного ригидностью перикарда.

Поскольку обычные признаки заболевания сердца (шумы, расширение границ) могут отсутствовать (а у пациентов с ограниченным фиброзом в области устьев полых и/или печеночных вен картина со стороны сердца вообще может быть нормальной), у таких больных нередко ошибочно диагностируют цирроз печени. Существенно, что при циррозе печени венозное давление не повышено, а понижено. Больных с клинической картиной цирроза печени, но с набухшими венами шеи, необходимо тщательно исследовать рентгенологически и эхографически для выявления утолщений перикарда и его обызвествлений. Эти признаки позволяют заподозрить констриктивный перикардит. Катетеризация сердца с измерением давления в его полостях также помогает в диагностике. Точный диагноз очень важен, так как в ряде случаев операция (резекция участков перикарда, сдавливающих сердца) дает хорошие результаты.

 



 
« Открытый артериальный проток   Пороки клапана легочной артерии »