Стенокардия

Оглавление
Стенокардия
Лечебная физкультура при стенокардии

Стенокардия — это приступ внезапно появляющихся и обычно быстро проходящих болей в грудной клетке. Боли чаще всего локализуются за грудиной или по левому ее краю, иногда распространяются на левую половину грудной клетки, почти никогда не возникают в правой половине грудной клетки. По характеру боли чаще всего бывают тупыми, давящими, сжимающими, иногда жгучими, сверлящими, чрезвычайно интенсивными. Боли могут распространяться на левое плечо, предплечье, чаще по внутренней поверхности руки, достигая IV—V пальцев кисти. Реже отмечается иррадиация в спину под левую лопатку, в нижнюю челюсть, шею, подложечную область. Крайне редко боль ощущается только в зонах иррадиации или начинается отсюда, распространяясь на грудную клетку. Иногда, чаще у женщин, боли могут иметь атипичную локализацию и возникают в верхней части левой половины грудной клетки или в области верхушки сердца.

Длительность болевого приступа составляет от нескольких секунд до 10—15 мин. Чаще всего боль появляется во время физического напряжения, например, при ходьбе, но может возникать при умственной работе, после эмоциональных перегрузок, при охлаждении, после обильной еды, а также в покое.

Если боли связаны с физическим или умственным напряжением, то при прекращении усилия, вызвавшего появление приступа, боль быстро затихает.

Приступу грудной жабы (стенокардии) присуща эмоциональная окраска. Это чувство внутренней тревоги, тоски, подавленности вплоть до ощущения опасности, страха смерти. Невозможность продолжать физическое движение и страх определяют поведение больного во время приступа: он как бы застывает, боясь совершить физическое или эмоциональное усилие.

Типичным для стенокардии является быстрый эффект от приема нитроглицерина, который снимает боль в течение нескольких минут.

При объективном обследовании больного во время приступа могут улавливаться вегетативные проявления: бледность, потливость, тошнота. Пульс обычно не меняется. Тоны сердца обычно не меняются. Артериальное давление может несколько повышаться. В зонах иррадиации иногда отмечается гипералгезия. Между приступами как в самочувствии больного, так и при осмотре чаще всего не находят никаких отклонений от нормы. Ведущую роль в распознавании стенокардии играет расспрос больного. Если из беседы с пациентом выявляется картина типичной стенокардии, то и дальнейшее обследование больного подтверждает наличие у него коронарной недостаточности.

Клинические формы стенокардии

В настоящее время в зависимости от особенностей клинической картины выделяют следующие формы стенокардии.
1. Стабильная стенокардия.
2. Нестабильная стенокардия,
В зависимости от ситуации, в которой возникает приступ, стенокардию подразделяют на стенокардию напряжения и покоя.

Клинически понятие стабильности определяется в основном двумя факторами:
• стереотипностью условий возникновения приступа;
• наличием эффекта от прекращения физического усилия или от приема нитроглицерина.
Существует распространенное мнение, что стенокардию можно считать стабильной, если частота возникновения, длительность приступов, провоцирующие их факторы и возможности купирования остаются неизменными на протяжении 60 дней.

Болевой синдром при стенокардии покоя аналогичен таковому при стенокардии напряжения: боль располагается за грудиной, имеет давящий, сжимаюший характер, сходную иррадиацию. В подавляющем большинстве случаев у этих больных уже имеется стабильная стенокардия напряжения, связанная с физическими нагрузками.

В отличие от стенокардии напряжения, стенокардия покоя возникает в лежачем положении больного в момент засыпания или ночью Боли уменьшаются в положении сидя или после приема нитроглицерина. Приступ, как правило, длится менее 15 мин. Роль нагрузки выполняет усиление венозного притока (преднагрузки) в положении лежа. Таким образом, стереотипность условий возникновения, быстрый эффект от изменения положения или приема нитроглицерина, также кратковременность приступа позволяют отнести этот вид стенокардии к стабильной стенокардии напряжения очень малых нагрузок т. е. к IV функциональному классу.
Стенокардия покоя может сопровождаться и другими проявления ми, связанными с ишемией сердечной мышцы. Со стороны сердца не редко наблюдаются тахикардия, одышка, которая может принять фактор сердечной астмы; часто повышается артериальное давление.

Нестабильная стенокардия обозначает период в течении ишемической болезни сердца, соответствующий утяжелению коронарной недостаточности с возможным развитием инфаркта миокарда (переходная, промежуточная форма).

Лечение стенокардии

Для предупреждения приступов стенокардии применяют нитраты длительного действия, бета-адреноблокаторы и антагонисты кальция.

К настоящему времени разработаны препараты нитроглицерина длительного действия, используемые для предупреждения приступов стенокардии: среди них имеются формы для аппликации на слизистую оболочку, например, тринитролонг, помещаемый на десну; мазь, диски и пластыри для накожного применения, а также препараты для приема внутрь (сустак, нигронг, изосорбида динитрат и мононитрат).

Выбор лекарственных препаратов или их комбинации определяется течением и клиникой стенокардии напряжения, т. е. функциональным классом.
Так, у больных I—II функциональных классов обычно применяется монотерапия одним из препаратов (нитратов, блокаторов кальциевых каналов или бета-адреноблокаторов).
При стенокардии более высоких функциональных классов сочетают применение препаратов с различным механизмом действия. Наиболее часто применяемые сочетания:
• нитраты и бета-адреноблокаторы;
• нитраты и антагонисты кальциевых каналов;
• бета-адреноблокаторы и антагонисты кальциевых каналов сосудорасширяющего действия (нифедипин-ретард).

Оценка эффекта чаще всего проводится клинически: учитывается уменьшение частоты приступов и повышение толерантности к бытовым нагрузкам — ходьбе, подъему по лестнице. Для объективизации полученного эффекта используют велоэргометрию (регистрируется повышение толерантности к физической нагрузке), а также суточное мониторирование, где учитывается уменьшение числа ишемических эпизодов.

При назначении препаратов необходимо учитывать исходные гемодинамические показатели, величину артериального давления, число сердечных сокращений. Так, при исходной брадикардии возможна комбинация нитратов и нифедипина, при тахикардии — нитратов и бета-адреноблокаторов или верапамила и т. д.

При невысоких классах стабильной стенокардии лечение может проводиться эпизодически в виде курсов, а при тяжелой стенокардии — практически постоянно. Кроме вышеуказанных препаратов, применяют антиагрегантные средства: аспирин в дозе 60—160 мг в сутки, при наличии противопоказаний к назначению аспирина - тиклопидин (тиклид), плавикс (клопидогрель).
При неэффективности медикаментозной терапии, высоком риске осложнений, в том числе и при бессимптомном течении ишемической болезни сердца показана коронарная ангиография с последующей баллонной коронарной ангиопластикой или аорто-коронарным шунтированием.

Больных с нестабильной стенокардией госпитализируют в палату интенсивной терапии. Лечение нестабильной стенокардии и острого коронарного синдрома включает четыре основных группы препаратов: антиагреганты (аспирин), прямые антикоагулянты (нефракционированный гепарин или низкомолекулярные гепарины), бета-адреноблокаторы и нитраты. Аспирин начинают с приема 250 мг, причем первую таблетку рекомендуют разжевать, затем по 80—160 мг в сутки для постоянного приема.

Ишемия миокарда, обусловленная поражением коронарных артерий, может быть устранена путем реваскуляризации миокарда. При этом имеются две возможности: а) эндоваскулярный подход — баллонная коронарная ангиопластика и ее модификации; б) хирургический подход — аортокоронарное шунтирование,
При однососудистом поражении применяется баллонная коронарная ангиопластика, в то время как у больных с поражением нескольких сосудов или ствола левой коронарной артерии - аортокоронарное шунтирование. Однако на практике вопрос о показаниях к тому или иному методу реваскуляризации требует учета множества факторов.

Профилактика стенокардии

Ослабление влияния факторов риска ишемической болезни сердца является необходимым условием вторичной профилактики стенокардии.
Вторичная профилактика стенокардии включает активное воздействие на факторы риска атеросклероза и ишемической болезни сердца и комплексное лечение, направленное на улучшение снабжения миокарда кислородом, уменьшение нагрузки на сердце и повышение толерантности миокарда к гипоксии. Больные должны придерживаться здорового образа жизни, избегать стрессирующих воздействий, прекратить курить, соблюдать диету с ограничением животных жиров и продуктов, богатых холестерином. Рекомендуются регулярные физические тренировки с индивидуальным подбором по интенсивности и длительности. В случае, если уровень холестерина липопротеинов низкой плотности превышает 3,4 мМ/л, рекомендуется прием гиполипидемических препаратов. Артериальная гипертензия корригируется соответствующей гипотензивной терапией с целевым артериальным давлением не выше 130/85 мм рт. ст. Необходима нормализация массы тела, причем индекс массы тела не должен превышать 24,9 кг/м2. В случае сахарного диабета гликолизированный гемоглобин должен быть ниже 7%.



 
« Сердечная недостаточность   Хроническое легочное сердце »