Начало >> Болезни >> Эндокринная >> Гиперкалиемия и гипокалиемия

Гиперкалиемия и гипокалиемия

Оглавление
Гиперкалиемия и гипокалиемия
Анамнез гиперкалиемии
Диагностический подход при гиперкалиемии
Почечный канальцевый ацидоз с гиперкалиемией и гипокалиемией
Гипокалиемия
Диагностический подход при гипокалиемии

Гиперкалиемия по МКБ-10 относится к классу:
Болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ
Блок:
Нарушения обмена веществ
Код:
E87.5

Гиперкалиемия  характеризуется повышением концентрации калия в сыворотке крови от 5,5  ммоль/л и более.

МЕТАБОЛИЗМ КАЛИЯ

Регуляция баланса калия имеет чрезвычайно важное значение в поддержании гомеостаза. При относительно небольших изменениях концентрации калия во внеклеточном пространстве могут отмечаться значительные заболеваемость и смертность. В регуляции баланса калия большую роль играют почки. В нормальных условиях человек потребляет с пищей 60—100 ммоль калия в сут; из этого количества от 5 до 10 ммоль выделяется с калом, менее 5 ммоль при потоотделении и остальное с мочой.

Общие запасы калия в организме составляют приблизительно 40—45 ммоль/кг массы тела. Из этого количества 90% калия находится во внутриклеточном пространстве и легко вступает в обмен с 2%, находящимися во внеклеточных жидкостных пространствах; остальные 8% калия находятся в костной ткани и в быстрых обменных процессах участия не принимают. Нормальная концентрация калия во внеклеточной жидкости колеблется от 3,6 до 5 ммоль/л. Внутриклеточная концентрация этого иона составляет от 140 до 160 ммоль/л. Несмотря на то, что имеется корреляционная связь между концентрацией калия во внеклеточной жидкости и общим содержанием калия в организме, эта зависимость является весьма приблизительной, а иногда очень незначительной. Бывает, что значительный дефицит общего содержания калия в организме сочетается с нормальной концентрацией калия во внеклеточной жидкости. В редких клинических случаях содержание калия в плазме может служить показателем общих запасов калия в организме.

Регуляция обмена калия почками

Для простоты можно считать, что практически весь калий подвергается фильтрации в почках. Следовательно, концентрация-калия в гломерулярном фильтрате будет точно соответствовать его концентрации в плазме. Около 50% отфильтрованного калия реабсорбируется в проксимальных канальцах, 40 % реабсорбируются в восходящем колене петли Генле. Дальнейшая реабсорбция калия происходит в дистальных канальцах и собирательных трубочках. Тем не менее большая  часть калия мочи представлена секретируемым в дистальных канальцах и собирательных трубочках. Собирательная трубочка является конечным регулятором секреции калия. Знание факторов, влияющих на секрецию калия в данном сегменте нефрона и его экскрецию, имеет очень важное значение.

Факторы, влияющие на секрецию калия в дистальных отделах нефрона

Вероятно, единственным наиболее важным фактором, влияющим на уровень секреции калия, является количество натрия, доставляемого в собирательную трубочку. Абсолютное количество натрия, достигающего собирательной трубочки, уменьшается в случаях уменьшения эффективного артериального кровотока (при этом происходит снижение уровня клубочковой фильтрации и возрастание уровня реабсорбции в проксимальных отделах нефрона). Следовательно, уменьшение количества натрия, способного обмениваться на калий, приводит к уменьшению секреции калия. Вторым важным регулятором уровня секреции калия в собирательных трубочках является альдостерон. При постоянном уровне поступления электролитов в дистальные отделы нефрона  альдостерон ускоряет обмен натрия на калий, в то время как в отсутствие альдостерона независимо от увеличения или уменьшения количества доставляемого в собирательные трубочки натрия этот процесс замедляется; следовательно, альдостерону принадлежит важная роль в регуляции секреции калия.

Натрий может реабсорбироваться в виде хлористого натрия. Если доставка натрия в собирательные трубочки увеличивается за счет поступления этого иона, связанного с анионом; который в отличие от хлорида не может реабсорбироваться (например, сульфат натрия или карбенициллин-натрий); то единственный путь, по которому может реабсорбироваться натрий, заключается в обмене его на ионы калия или водорода. Если альдостерон доставляется в больших количествах, интенсивность этого обмена возрастает.

Реабсорбция натрия, которая приводит к образованию отрицательного электрического потенциала на поверхности эпителия просвета собирательных трубочек, относится к механизмам, способствующим обмену ионов в этой части нефрона. Благодаря наличию отрицательного электрического потенциала в просвете собирательной трубочки происходит движение в основном положительно заряженных ионов. Следовательно, применение соединений натрия с нереабсорбирующимся анионом в определенных обстоятельствах может привести к развитию гипокалиемического метаболического алкалоза (табл.).

Влияние почечных факторов на гомеостаз калия

Фактор

Влияние на
экскрецию

Влияние на
концентрацию калия в сыворотке крови

Недостаточность альдостерона

Изменение доставки натрия в собирательные трубочки вследствие:

 

 

увеличения объема циркулирующей крови

застойной сердечной недостаточности

Изменение разности потенциалов а просвете
собирательных трубочек:

 

 

Увеличение

Уменьшение, вызванное приемок амилорида или альдактона

Лечение:

 

 

Нереабсорбируемыми анионами

Карбенициллниом или NaSО4

Уменьшение количества нефронов вследствие хронической почечной недостаточности

Приспособительное ↑

He влияет

Другим важным фактором, влияющим на секрецию калия в собирательных трубочках, является адаптация организма к калию, более детальное обсуждение которой приводится ниже.

Роль калия в регуляции гормонального обмена

Альдостерон является важным фактором, влияющим на экскрецию калия, и в свою очередь количество содержащегося в организме калия оказывает влияние на синтез альдостерона. Существует обратная связь между содержанием калия в организме и уровнем синтеза альдостерона. При накоплении в организме калия вследствие его прямого воздействия на клетки гломерулярной зоны надпочечников происходит возрастание интенсивности синтеза альдостерона. Возникающее в результате этого увеличение количества циркулирующего альдостерона способствует экскреции калия, которая в свою очередь приводит к уменьшению его содержания в организме. Уменьшение содержания калия приводит к подавлению синтеза альдостерона.

Значительная взаимосвязь существует также между калием и инсулином. Увеличение секреции инсулина способствует перемещению калия из внеклеточной жидкости во внутриклеточную. Более того, калий регулирует поступление инсулина в кровь. Гипокалиемия приводит к задержке выхода инсулина из поджелудочной железы; в силу этого механизма возникает нарушение усвоения глюкозы, нередко встречающееся у больных, длительно получающих диуретики. Следовательно, решающую роль в регуляции калиевого обмена играют два гормона. Альдостерон контролирует секрецию калия почками, в то время как инсулин контролирует перераспределение калия через клеточные мембраны. Если у больного возникает заболевание, связанное с дефиците» обоих гормонов, наиболее вероятно, что в этом случае его основным симптомом будет гиперкалиемия. Как будет видно в последующем, клиническим проявлением дефицита обоих гормонов является гипоальдостеронизм, который наиболее часто возникает у диабетиков (табл.).

 

Факторы, регулирующие гомеостаз кадия за счет перемещения через клеточную мембрану

Фактор

Эффект

Влияние на
содержание калия в сыворотке крови

Недостаток  инсулина   (сахарный диабет)

Перемещение К в клетку

Лечение   бета-адренергическими

 

Перемещение К в клетку

Острый ацидоз

Перемещение К из клетки

 

Алкалоз,  метаболический или респираторный

 

Перемещение К в клетку

Адаптация к различному уровню поступления калия

Почки, да и весь организм, обладают способностью адаптироваться к изменению поступления калия, однако механизмы возникновения этой адаптации еще не выяснены. При значительном увеличении количества поступающего с пищей калия могут включаться адаптационные механизмы, в результате внезапное поступление большого количества калия, которое в обычной ситуации, могло бы оказаться смертельным, переносится без неблагоприятных последствий. Почки адаптируются к увеличению потребления количества калия путем повышения скорости его экскреции. Кроме того, включаются внепочечные механизмы, увеличивающие способность прохождения калия внутрь клетки. Описанные процессы адаптации к калию наиболее выражены в нижних отделах желудочно-кишечного тракта.

Гиперкалиемия

Диагноз гиперкалиемии ставится при сывороточной концентраций калия, превышающей 5,5 ммоль/л. Как представлено в таблице, этот синдром может быть результатом изменения общего содержания калия в организме или относительного перераспределения калия между внутри- и внеклеточным пространствами. Повышение катаболизма и разрушение клеток (например, рабдомиолиз) обычно сопровождаются гиперкалиемией вследствие выхода калия из тканей во внеклеточное пространство.

Причины гиперкалиемии

Причины

Предрасполагающие

 

Избыточное     потребление  заменителей поваренной соли или лечение КСl

Болезни почек

Анамнез

Гипаросмоларность крови или
недостаток инсулина

Сахарный диабет

Анамнез, клинические симптомы, осмолярность сыворотки крови, содержание глюкозы в крови

Недостаток   катехоламинов

Сахарный диабет

Признаки блокады  или  дисфункции
симпатической нервной системы

Гемолиз

Прием     лекарств,
серповидно-клеточная анемия

Анамнез,  обнаружение  серповидных
эритроцитов в мазке крови

Распад тканей

Рабдомиолиз

Мышечные боли, определение активности креатинфосфокиназы, анализ

Недостаточность
альдостерона

Болезнь Аддисона

Анамнез, содержание в крови натрия.
кортизола и альдостерона

Селективная недостаточность альдостерона

Сахарный   диабет,
интерстициальный нефрит

Анамнез, умеренно   выраженная почечная недостаточность, метаболический ацидоз; содержание в крови  калия, ренина, альдостерона

Применение калийсберегающих

Болезни почек

Анамнез, сывороточная концентрация
азота мочевины и креатинина

Снижение доставки
натрия в собирательные трубочки

Уменьшение  объема  циркулирую-
щей  крови,   задержка   натрия
(застойная   сердечная   недостаточность)

Анамнез, клинические симптомы, содержание натрия в моче

Почечный  канальцевый ацидоз

Обструкция   мочевыводящих путей

Анамнез, клинические симптомы, умеренно выраженная почечная недостаточность, рН мочи,  содержание
калия и альдостерона в сыворотке
крови и в моче



 
Гиперкальциемия »