Диагноз гриппа - Грипп

Оглавление
Грипп
Клиника гриппа
Диагноз гриппа
Диагноз 2

Дифференциальный диагноз. Распознавание гриппа в период эпидемий не составляет больших затруднений. В межэпидемическое время его диагностика нередко очень сложна и процент ошибок в сторону гипо-, а чаще гипердиагностики значителен. Сходство проявления синдрома общей интоксикации при многих инфекционных болезнях по существу и составляет в основном трудности в дифференциальной диагностике гриппа.

При ангине в отличие от гриппа на первый план в клинической картине выступают местные симптомы: боль при глотании, гиперплазия нёбных миндалин, гиперемия слизистой оболочки с наличием патологического секрета в лакунах или фолликулах или без него при катаральной форме, увеличение и болезненность регионарных поднижнечелюстных лимфатических узлов. Повышение температуры, хотя и достигает высоких цифр, не сопровождается, как это наблюдается при гриппе, выраженностью симптомов общей интоксикации. Чаще больные испытывают боль в суставах, чем ломоту в теле и мышечную боль. В крови отмечается нейтрофильный лейкоцитоз в противоположность лейкопении или нормоцитозу с нейтропенией и лимфоцитозом при гриппе. Большие затруднения возникают при ассоциированных формах, в частности при гриппе, развивающемся синхронно или последовательно с острым тонзиллитом. В таких случаях у больного выявляются симптомы обеих инфекций. Тщательный анамнез позволяет выяснить, какая из названных нозологических форм развилась первой, или установить, что заболевание с самого начала имело смешанную вирусно-бактериальную природу. Картина крови у таких больных всегда отличается сдвигом лейкоцитарной формулы влево до палочкоядерных нейтрофильных гранулоцитов, но нередко без лейкоцитоза. СОЭ в первые дни не превышает нормы.

В случаях классического течения брюшного тифа дифференциальная диагностика его с гриппом не представляет затруднений. Постепенное начало болезни, ступенеобразное повышение температуры в течение первых 5—7 дней, небольшая, но нарастающая общая слабость и головная боль составляют противоположность клинической картине гриппа с внезапностью развития болезни, максимальной выраженностью синдрома общей интоксикации с первого дня и наличием катаральных изменений слизистых оболочек верхних дыхательных путей.

Большие затруднения в дифференциальной диагностике возникают в случаях брюшного тифа с острым началом, когда температурная кривая может иметь ремиттирующий характер и, естественно, наблюдаются другие признаки общей интоксикации — головная боль, общая слабость, снижение аппетита. В отличие от гриппа повышение температуры при брюшном тифе редко сопровождается ознобом и выраженной потливостью в первые дни болезни. Головная боль неинтенсивная, с каждым днем нарастает, больше в области затылка в противоположность выраженной, преимущественно локализованной в лобной части головы и глазницах при гриппе. Больные брюшным тифом не жалуются на боль при движении глазными яблоками и надавливании на них. Полиморфизм жалоб при гриппе и их монотонность при брюшном тифе также важны. Имеет значение и внешний вид больного. Бледность лица, характерный вид языка с острым красным кончиком и налетом у корня отмечаются с первых дней при брюшном тифе, тогда как у больных гриппом лицо слегка гиперемировано, нередко с цианотичным оттенком, одутловато, веки несколько отечны; слизистая оболочка мягкого нёба неинтенсивно гиперемирована с выраженной зернистостью и инъекцией сосудов в последующие дни; язык широкий, распластанный, равномерно покрыт белым налетом, несколько утолщен, отечен. Катаральные явления в верхних дыхательных путях, выраженные при гриппе в той или иной степени, не свойственны брюшному тифу. Слизистая оболочка зева и полости рта при брюшном тифе бледная, за исключением вариантов болезни, протекающих с ангиной Дюге, когда миндалины увеличиваются в размерах, отечны, гиперемированы, с плоскими изъязвлениями, покрытыми грязным налетом. Метеоризм и увеличение размеров селезенки, характерные для брюшного тифа с первых дней болезни, не обнаруживаются при гриппе. С 5—6-го дня, когда при брюшном тифе определяются симптомы поражения нервной системы (заторможенность), тифозное состояние, и после 7-го дня, когда появляется сыпь, необходимость в дифференциальной диагностике с гриппом отпадает, так как к этому сроку грипп обычно заканчивается. Большое значение в диагностике имеет бактериологическое исследование крови с 1-го дня болезни или сочетание его с иммунофлуоресцентным методом.

Сальмонеллезы, дизентерия и пищевые бактериальные отравления стафилококковой и другой этиологии с тяжелым течением, резко выраженной интоксикацией и высокой температурной реакцией нередко при первичном осмотре ошибочно диагностируются как грипп. Этому способствует острое начало болезни и сходство синдрома общей интоксикации. Постановка диагноза значительно облегчается- данными эпидемиологического анамнеза (употребление недоброкачественных продуктов, одномоментность заболевания при эпидемических вспышках), а также отсутствием катаральных изменений в верхних дыхательных путях и наличием симптомов гастроэнтерита (боль в животе, тошнота, рвота, понос). Важное значение приобретает увеличение селезенки и печени с первых дней болезни. Большим подспорьем в дифференциальной диагностике являются бактериологические исследования рвотных масс, промывных вод желудка, крови, испражнений и мочи, а также серологические исследования, подтверждающие этиологию болезни ретроспективно.

На ранних этапах болезни в клинической симптоматике гриппа и сыпного тифа много сходного: острое начало болезни, значительное повышение температуры тела, гиперемия и одутловатость лица, инъекция склер, головная боль, общая слабость, ломота во всем теле, боль в пояснице и конечностях. Анализ каждого из перечисленных симптомов может выявить дополнительные данные, весьма существенные для дифференциальной диагностики. Так, хотя острое начало болезни и повышение температуры до высоких цифр присущи обеим инфекциям, лабильность температуры при гриппе, постоянство и цикличность при сыпном тифе — очень важные отличительные особенности. Головная боль при сыпном тифе разлитая, усиливающаяся с каждым днем, нередко уже с самого начала болезни мучительная, сочетающаяся с бессонницей, раздражительностью, эйфорией или заторможенностью и инициальным бредом по ночам. Лицо при сыпном тифе, как и при гриппе, несколько одутловато, гиперемировано, склеры инъецированы, но это не сочетается с катаральными явлениями в верхних дыхательных путях, не наблюдается отека век, конъюнктивита. На переходной складке конъюнктивы можно обнаружить отдельные элементы сыпи, иногда геморрагического характера (симптом Киари — Авцына). Слизистая зева инъецирована, на ней также можно видеть единичные элементы сыпи (сыпнотифозная энантема). Уже в ранние сроки при сыпном тифе заметна амимия, язык сухой, обложен, при высовывании изо рта он как бы спотыкается, дрожит (симптом Говорова — Годелье — Ремлинже). При сыпном тифе нередко наблюдается тремор конечностей и даже головы и туловища — общий дрожательный синдром, весьма характерный для сыпного тифа и не наблюдающийся у больных гриппом. Важно подчеркнуть значение раннего увеличения селезенки при сыпном тифе и отсутствие этого симптома при гриппе. Как правило, при сыпном тифе наблюдается тахикардия в противоположность брадикардии при гриппе. С 4—5-го дня болезни обнаруживается полиморфная, розеолезно-петехиальная сыпь, тогда как для гриппа экзантема не характерна. Наблюдающийся при сыпном тифе нейтрофильный лейкоцитоз с лимфопениеи, моноцитозом и наличием клеток Тюрка можно противопоставить лейкопении с лимфо- и моноцитозом при гриппе. Из лабораторных методов исследования, позволяющих окончательно решить диагностические сомнения при дифференциации гриппа и сыпного тифа, следует использовать РСК и реакцию агглютинации с риккетсиями Провачека с принятым для них диагностически значимым титром 1 : 160 и РИГА с диагностическим, титром в разведении не менее 1 : 1000.

При инфильтративных формах туберкулеза и бронхоадените повышение температуры, общая слабость, боль в мышцах и невралгия, потливость, катаральные изменения в легких являются причиной установления ошибочного диагноза гриппа или гриппа, осложнившегося пневмонией. Между тем катаральные изменения слизистых оболочек верхних дыхательных путей не характерны для туберкулеза. Окончательно решается вопрос на основании рентгенологического исследования, постановки кожных проб с туберкулином, наличия в анамнезе общения с больными туберкулезом и обнаружения микобактерий в мокроте.

Довольно часто не только у детей, но и у взрослых ошибочно корь принимают за грипп. Острое начало болезни, значительное повышение температуры, катаральные изменения слизистых оболочек дыхательных путей свойственны обеим инфекциям. Правильному решению вопроса помогают собранные сведения как о перенесенных заболеваниях, так и об общении с больными, наличие конъюнктивита со слизисто-гнойным отделяемым, а на слизистой оболочке рта (на внутренней поверхности губ и напротив нижних коренных зубов) — пятен Вельского — Филатова — Коплика. На 4—5-й день появляется характерная для кори сыпь.



 
« Гонорея   Грипп А(H1N1) »