Диагноз 2 - Грипп

Оглавление
Грипп
Клиника гриппа
Диагноз гриппа
Диагноз 2

Гораздо сложнее дифференциальная диагностика в самой группе респираторных вирусных инфекций.

Парагрипп у взрослых весьма сходен по клиническим проявлениям с гриппом. При обеих инфекциях наблюдается и синдром общей интоксикации, и поражение слизистых оболочек верхних дыхательных путей воспалительного характера. Однако симптомы интоксикации встречаются значительно чаще при гриппе, чем при парагриппозной инфекции. У больных парагриппом головная боль не интенсивная, и лишь в редких случаях они жалуются на преимущественную локализацию ее в лобной части и боль при движениях глазными яблоками. При обеих инфекциях наблюдаются ринит, легкий фарингит, может быть бронхит. Но преимущественно при парагриппе поражается слизистая оболочка гортани, хотя у взрослых выраженный ларингит встречается редко и чаще ограничивается лишь изменением тембра голоса. Грипп же, как правило, сопровождается трахеитом с болью за грудиной, ощущением царапанья и мучительным кашлем. Парагриппом в отличие от гриппа первыми в семье или коллективе заболевают дети, распространение инфекции ограничено. При гриппе одновременно регистрируются больные всех возрастных групп. Парагрипп в виде эпидемической вспышки в подавляющем большинстве случаев бывает в одном и лишь очень редко одновременно в нескольких коллективах. Умеренная интоксикация, нерезко выраженные катаральные изменения в верхних дыхательных путях и наличие ларингита у значительной части больных при ограниченном распространении инфекции и большей восприимчивости детских контингентов свидетельствуют о парагриппозной природе заболевания.
Большое значение в дифференциальной диагностике приобретают клинические данные в эпидемическом очаге, где представляется возможным оценить степень выраженности клинических симптомов, их частоту, выделить ведущий симптом и методом иммунофлуоресценции обнаружить соответствующий антиген у большинства больных.

Диагностическая значимость результатов клинических наблюдений в раскрытии этиологии заболеваний в условиях эпидемического очага возрастает еще и потому, что они могут быть сопоставлены с данными о контагиозности, преобладающем возрасте заболевших, характере распространения инфекции и с особенностями эпидемической кривой.

При аденовирусной инфекции, как и при парагриппе, наблюдаются спорадические случаи заболевания и локальные эпидемические вспышки, но динамика заболеваемости в эпидемических очагах иная, чем при гриппе.
Эпидемическая кривая в связи с более продолжительным инкубационным периодом (в среднем 8—14 дней) растянута, более продолжительная, распространение болезни не имеет взрывного характера, заболевают в основном дети.
При ОРЗ аденовирусной природы в отличие от гриппа повышение температуры не сопровождается значительным нарушением общего состояния, головная боль неинтенсивная. Преимущественно поражается глотка с реакцией нёбных миндалин, лимфоидной ткани, регионарных и нередко других более отдаленных лимфатических узлов, селезенки. Экссудативный компонент, как правило, довольно выражен, поэтому ринит сопровождается не ощущением заложенности носа или скудными выделениями, а обильным серозным отделяемым. При аденовирусной инфекции довольно часто наблюдаются сочетания клинических форм. Так, острые респираторные заболевания или фарингеальная лихорадка могут протекать одновременно с конъюнктивитом, мезаденитом, пневмонией и др. Полиморфизм клинических проявлений, нередкое увеличение селезенки и реакция лимфатических узлов, склонность к затяжному течению и рецидивам, а также возможность другого, не капельного механизма передачи отличают аденовирусную инфекцию от гриппа. Важным подспорьем в дифференциальной диагностике с 1-го дня являются данные иммунофлуоресцентного исследования смывов из носовой части глотки.

В отличие от гриппа аденовирусный антиген определяется в ядрах клеток как цилиндрического, так и плоского эпителия, располагаясь диффузно или в виде внутриядерных включений различной величины и формы. При этом нередко наблюдается различное по интенсивности разлитое свечение цитоплазмы. Гриппозный же антиген обнаруживается в цитоплазме и ядрах клеток только цилиндрического эпителия в виде включений или диффузного свечения.

Респираторно-синцитиальным заболеваниям присущи и клинические признаки, сходные с гриппом и другими ОРЗ. Тем не менее имеются некоторые различия. Среди взрослых эпидемического распространения респираторно-синцитиальной инфекции не наблюдается. Для этой нозологической формы типичны большая контагиозность и быстрое эпидемическое распространение среди детей 1—2 лет. Причем на первый план выступает бронхит или пневмония, в то время как катаральные изменения в верхних дыхательных путях выражены умеренно. У взрослых и детей старших возрастных групп респираторно-синцитиальная инфекция может проявляться ринитом, ринофарингитом, ларингитом с невысокой температурной реакцией или без нее. У ослабленных и пожилых, как и у детей раннего возраста, возможно развитие пневмонии и бронхита. В спорадических случаях клинически дифференциальная диагностика весьма затруднена. Определенное значение при этом имеет метод иммунофлуоресцирующих антител, при использовании которого в пораженных этим вирусом клетках свечение обнаруживается в цитоплазме.

Поражения дыхательных путей риновирусной природы, хотя и развиваются остро, как грипп, отличаются выраженностью местных изменений. Ринит или ринофарингит с выраженной ринореей является ведущим или единственным симптомом. Интоксикация, если и бывает, то выражена незначительно, общее состояние мало нарушено, и обычно больные жалуются не легкую головную боль, слабость, ломоту в теле и конечностях, температура тела нормальная или субфебрильная и лишь в исключительно редких случаях достигает 38 °С и выше. Картина периферической крови, как и при других болезнях этой группы, не дополняет арсенал дифференциально-диагностических признаков. Возникновение эпидемических вспышек совпадает с изменениями погодных условий. Как при гриппе и других острых респираторных вирусных инфекциях, этиологическая диагностика невозможна без изучения динамики накопления антител в сыворотке крови в течение болезни и обнаружения в смывах из носовой части глотки соответствующих вирусов или вирусных антигенов методом иммунофлуоресцирующих антител.

Для респираторных заболеваний микроплазменной природы в отличие от гриппа характерны умеренная общая интоксикация, нередко подострое начало болезни, маловыраженные катаральные изменения слизистой оболочки носовой части глотки, наличие бронхита и пневмонии у большинства заболевших в эпидемическом очаге, часто затяжное течение болезни, эпидемическое распространение преимущественно среди взрослых, главным образом в осенне-зимние месяцы, относительно медленное развитие эпидемического процесса.

Необходимость в дифференциации с Коксаки-инфекцией возникает в тех случаях, когда грипп протекает с преимущественным поражением нервной системы. Как и при гриппе, спорадические случаи Коксаки-инфекции могут возникать в течение всего года, но эпидемические вспышки в основном бывают в июле-августе, тогда как распространение гриппа, как правило, наблюдается в осенне-зимний период. Несмотря на то что инфекция в обоих случаях передается воздушно-капельным путем, волна гриппа нарастает быстрее. Максимальное число заболевших в ограниченном очаге приходится на 6—7-й день при гриппе и на конец 2-й — начало 3-й недели при Коксаки-инфекции. В очаге гриппа преобладают больные с функциональными расстройствами нервной системы, развивающимися как следствие общей интоксикации организма; синдромы менингита и менингоэнцефалита отмечаются редко. В эпидемическом очаге Коксаки-инфекции серозный менингит является частым, а подчас и ведущим симптомокомплексом в клинической картине. Описаны эпидемические вспышки серозного менингита, вызванные вирусами Коксаки, что позволило некоторым авторам отождествлять Коксаки-инфекдию с понятием «серозный менингит».. Гриппозный менингит характеризуется однотипностью проявления, тогда как у больных с синдромом серозного менингита при Коксаки-инфекции нередко обнаруживается герпангина, бывают миалгии, плезродинии, увеличиваются в размерах печень и селезенка. При гриппе катаральные изменения в верхних дыхательных путях отмечаются с большим постоянством. В случаях развития менингеального синдрома при гриппе ригидность мышц затылка, симптомы Кернига и Брудзинекого, головная боль, тошнота и рвота бывают резко выражены, при Коксаки-инфекции — чаще умеренно, но более стойко держатся. Как и при гриппе, спинномозговая жидкость прозрачная, вытекает под повышенным или высоким давлением, отмечается лимфоцитарный плеоцитоз. Энцефалит и менингоэнцефалит встречаются при обоих заболеваниях, но для Коксаки-инфекции более типичен менингит. Энцефалит гриппозной этиологии может быть диагностирован в различных возрастных группах. При Коксаки-инфекции синдром энцефалита регистрируется у новорожденных и сочетается с миокардитом. При гриппозном менингоэнцефалите бывает геморрагический компонент, который не наблюдается при Коксаки-инфекции. Последняя нередко сопровождается кожными высыпаниями.

Парагриппозные менингит и менингоэнцефалит-сходны по клиническому течению с гриппозными. Как в тех, так и в других случаях на первый план выступают общемозговые и менингеальные явления в виде бессонницы, головной боли, тошноты, рвоты. Объективно определяется ригидность мышц затылка, симптомы Кернига и Брудзинского. Из очаговой церебральной симптоматики чаще обнаруживается пирамидная недостаточность. Давление спинномозговой жидкости при парагриппозных поражениях значительно ниже, а лимфоцитарный плеоцитоз выше, чем при гриппе, в среднем 0,4— 0,5* 109/л. Обратное развитие энцефалитических явлений происходит параллельно снижению температуры. Менингеальные симптомы обычно сохраняются более продолжительное время, до 2—2,5 недель. После нормализации температуры астенический синдром часто наблюдается еще 2-3 недель. В этиологической дифференциальной дигностике неврологических синдромов при названных инфекциях большое значение имеет экспресс-метод иммунофлуоресцирующих антител с обнаружением вирусных антигенов в спинномозговой жидкости, менее значимо обнаружение их или соответствующих вирусов в смывах из носовой части глотки. Ретроспективно устанавливается этиология по нарастанию титра антител к вирусам в крови.

Важное значение в диагностике гриппа имеет раннее распознавание осложненных форм, в частности острой пневмонии, которая в большинстве своем развивается на эндогенной основе и преимущественно имеет вирусно-бактериальную природу. Хотя клиническая диагностика острой пневмонии не представляет особых затруднений, нередко отмечается гиподиагностика у больных гриппом и другими острыми респираторными заболеваниями. Затруднения чаще возникают в первые дни при тяжелом течении вирусной инфекции, когда внимание врача главным образом фиксируется на общих признаках заболевания. В это время клинические симптомы, свидетельствующие о наличии пневмонии, могут быть слабо выраженными или даже отсутствовать. В 5—8 % случаев при наличии клинической картины пневмонии рентгеноскопия и одноплоскостная рентгенография не выявляют изменений в легких. Не всегда могут быть использованы в диагностике пневмонии при гриппе и результаты исследования периферической крови. В клинической диагностике острой пневмонии при гриппе, особенно ранней, наряду с классическими признаками следует придавать значение и таким симптомам, как одышка в покое, ее появление или усиление при незначительном физическом напряжении, тахикардия, не соответствующая высоте лихорадки и фазе болезни, чувство стеснения в груди, акроцианоз, изменение характера дыхания или только сухие хрипы над ограниченным участком легких. Наличие перечисленных симптомов у больного с выраженной общей интоксикацией и катаральными изменениями в верхних дыхательных путях позволяет заподозрить грипп, осложнившийся острой пневмонией. Решающее значение в диагностике таких форм болезни имеет рентгенологическое исследование с использованием в сомнительных случаях многоплоскостной рентгенографии.

В случаях острого начала заболевания в межэпидемический по гриппу период с развитием синдрома интоксикации с первых часов болезни, катаральных изменений слизистой оболочки верхних дыхательных путей, нередко — пневмонии с прогрессирующим ухудшением состояния больного, следует помнить и о болезни легионеров (см. «Легионеллез»).



 
« Гонорея   Грипп А(H1N1) »