Холера

Оглавление
Холера
Диагноз и профилактика

Холера — острое инфекционное заболевание человека, характеризующееся фекально-оральным механизмом заражения, поражением тонкой кишки, нарушением водно-солевого обмена с различной степенью обезвоживания. Относится, к числу карантинных, конвенционных болезней.

Этиология. Возбудитель — холерный вибрион, имеющий биотипы — классический и Эль-Тор с серотипами Огава, Инаба, Гикошима.

Вибрион Эль-Тор может при определенных условиях размножаться и вне человеческого организма, в частности в воде. Он устойчив во внешней среде, но в то же время высокочувствителен к кислотам. Грамотрицательный, хорошо окрашивается анилиновыми красками. Аэроб растет при температуре от 10 до 40 °С (оптимальная 37 °С) на щелочных средах (при рН от 7,6 до 9,2). На 1 % щелочной пептонной воде через 6 ч наблюдается обильный рост вибрионов в отличие от других микробов кишечной группы.

Холерные вибрионы разлагают без газа до кислот сахарозу, глюкозу, мальтозу, маннит, лактозу, разжижают желатину, образуют индол, не изменяют арабинозу. Холерные вибрионы Эль-Тор в отличие от классических биотипов гемолизируют эритроциты барана. Особое внимание следует также обратить на вибрионы, которые не агглютинируются холерной О-сывороткой (НАГ-вибрионы). Они также могут вызвать тяжелые холероподобные заболевания с летальным исходом.

Эпидемиология. Источником инфекции является человек (больной, реконвалесцент, вибриононоситель), который выделяет вибрионы с испражнениями и рвотными массами. Особую опасность представляют больные со стертой формой холеры. В зависимости от преобладающих путей передачи инфекции различают водные, пищевые, контактно-бытовые и смешанные эпидемии холеры. Различают эндемичные и завозные очаги холеры. В эндемичных районах холера регистрируется в течение всего года с более высокой заболеваемостью среди детей. Завозные эпидемии связаны с интенсивной миграцией населения в мире. Во время завозных эпидемий заболевания холерой возникают среди всех возрастных групп.

Заражение человека может произойти не только при питье необеззараженной воды, но и при заглатывании воды при купании, во время умывания. Пищевые продукты или готовая пища могут инфицироваться во время кулинарной обработки, хранения и раздачи. Наибольшую опасность представляют продукты и блюда, не подвергающиеся термической обработке (хлеб, салаты, фрукты, масло, молоко и т. п.). Большое значение имеет перенос холерных вибрионов мухами.

Патогенез. Холерные вибрионы проникают в организм человека через рот с водой или пищей. Они должны преодолеть желудочный барьер. Это чаще происходит натощак, в период покоя секреторной деятельности желудка, при обильном питье воды, понижающем кислую реакцию желудочного сока, или у лиц, страдающих ахилией и хроническими заболеваниями желудка с пониженной кислотообразующей функцией. Чаще и тяжелее болеют лица, страдающие алкоголизмом и перенесшие резекцию желудка. Холерные вибрионы, преодолев желудочный барьер, интенсивно размножаются в тонкой кишке. Они образуют экзотоксин и так называемый фактор проницаемости. Холерные токсины резко увеличивают проницаемость сосудов и клеточных мембран тонкой кишки.

В результате частой рвоты и поноса больной за короткий период теряет большое количество жидкости, изотоничной плазмы, электролитов, прежде всего калия, бикарбонатов. Наряду с потерей электролитов дегидратацию следует рассматривать как ведущее звено в патогенезе холеры.

Сгущается кровь, нарушаются гемодинамика и функция почек, появляются судороги. В генезе судорог ведущее значение имеют ацидоз и гипокалиемия.

Патогенез холеры одинаков при заражении человека как классическим холерным вибрионом, так и вибрионом Эль-Тор.
Клиника. Клиническая картина отличается большим разнообразием — от легчайших проявлений энтерита до тяжелейших форм, протекающих с резким обезвоживанием и заканчивающихся летальным исходом на 1—2-е сутки болезни.

Инкубационный период колеблется от нескольких часов до 5 дней, чаще — 2—3 дня. Начало заболевания, как правило, острое. При легких формах иногда бывает постепенное начало.

Заболевание начинается обычно с поноса, который возникает внезапно, чаще в ночное время или в утренние часы. У большинства больных вначале стул водянистый, реже испражнения каловые, а затем приобретают типичный для холеры характер — напоминают рисовый отвар. В ряде случаев при легком течении болезни стул каловый. Изредка бывает примесь слизи, а иногда и крови.

Частота стула в 1-е сутки болезни — от 3 до 10 раз, а в ряде случаев он не поддается подсчету Обезвоживание может развиться уже после нескольких дефекаций. В первые часы болезни возникают боль и судорожные сокращения в икроножных и жевательных мышцах. Развивается мышечная слабость, нередко сопровождающаяся головокружением и обмороками. У большинства больных холерой вслед за жидким стулом внезапно начинается повторная обильная рвота. У части больных она может предшествовать поносу Иногда наблюдается рвота без расстройства стула. Рвотные массы вначале могут быть с примесью пищи и желчи, а затем становятся водянистыми и также напоминают рисовый отвар. Рвота при холере обильная, частая, извергается фонтаном. С рвотными массами больные теряют значительное количество электролитов, особенно хлора. Почти в половине случаев отмечается боль в животе ноющего характера, не интенсивная. Животу больных холерой чаще втянут. В результате потери большого количества жидкости и солей быстро развивается тяжелое вторичное нарушение деятельности сердечно-сосудистой системы, почек. Понос и рвота прекращаются, появляются симптомы дегидратации: понижение тургора кожи, цианоз, сухость кожи и слизистых оболочек, осиплость голоса, вплоть до афонии, судороги, одышка, нарушения гемодинамики, анурия, гипотермия, при которой возникают расстройства периферической циркуляции. В то же время у большинства больных ректальная температура повышена. В начале заболевания у части больных отмечается субфебрильная температура, а у отдельных лиц — фебрильная.

Характерны снижение артериального систолического и венозного давления и учащение пульса. При нарастании Дегидратации, гипокалиемии, ацидоза, сгущения крови развиваются гиповолемический шок, нарушение дыхания, может возникнуть почечная недостаточность.

В соответствии со степенью дегидратации различают и клинические формы: легкую, средней тяжести, тяжелую и очень тяжелую (алгидную). Для легкой формы характерна дегидратация I степени (потеря жидкости до 3 % массы тела). Для холеры средней тяжести свойственны дегидратация II степени (потеря жидкости до 4—6 % массы тела), острое начало с появления жидкого стула и раннее присоединение повторной рвоты обильным водянистым содержимым без предшествующей тошноты. У части больных возникают судороги икроножных мышц, реже кистей, стоп. Тяжелая форма холеры характеризуется дегидратацией II степени (потеря жидкости до 7—9 % массы тела), острым началом и развитием всех симптомов обезвоживания в первые 10—12 ч болезни. Быстро нарастает слабость, развиваются жажда, цианоз кожи, судороги мышц конечностей. Черты лица заостряются. При алгидной форме холеры отмечается дегидратация IV степени (потеря жидкости до 10 % массы тела и более), явления обезвоживания резко выражены, голос беззвучен, кожа, собранная в складки, не расправляется, черты лица резко заострены, глазные яблоки запавшие, «руки прачки», артериальное давление снижается, а затем вовсе не определяется даже на крупных артериях. Тоны сердца глухие, дыхание частое, поверхностное, резко выражен цианоз, судороги учащаются, становятся более распространенными, появляется мучительная икота в результате судорог диафрагмы. Температура тела снижается до 35—34,5 °С. Диурез резко уменьшается или отсутствует (холерная анурия), прекращаются понос и рвота, больной теряет сознание, развивается холерная кома. К наиболее тяжелым клиническим вариантам течения заболевания относятся молниеносная форма и сухая холера.

Большую эпидемиологическую опасность представляет вибриононосительство. В очагах холеры Эль-Тор соотношение вибриононосителей и манифестных форм холеры колеблется от 10:1 до 100 : 1. Проведенные клинические, гистоморфологические, иммунологические исследования свидетельствовали о наличии у бактерионосителей активного инфекционного процесса с субклиническим течением.

Изменения периферической крови у больных холерой при I степени дегидратации выражены незначительно. При II степени ее наблюдается снижение числа эритроцитов и уровня гемоглобина, что, очевидно, вызывается перераспределением жидкости и притоком ее в сосудистое русло в связи с прогрессирующим обезвоживанием.СОЭ увеличивается, особенно при II степени дегидратации.

При дегидратации I степени лейкоцитоз и лейкопения регистрируются с одинаковой частотой; при II—III степени у 50 % больных наблюдается найтрофильный лейкоцитоз, который в период реконвалесценции нормализуется и сменяется лимфоцитозом.

При II, III и IV степени обезвоживания содержание эритроцитов и гемоглобина, несмотря на сгущение крови (относительная плотность плазмы повышается до 1028—1035), не увеличивается, что, вероятно, связано с задержкой эритроцитов в депо и последующим их разрушением. В то же время число лейкоцитов увеличивается за счет нейтрофильных гранулоцитов, особенно молодых элементов (палочкоядерных). Лабораторные исследования подтверждают декомпенсированный характер IV степени обезвоживания. Относительная плотность плазмы достигает 1032—1040 и более, гематокрит повышается до 65—70/л, вязкость крови до 10—20 ЕД. Объем циркулирующей плазмы уменьшается, рН артериальной крови падает до 7,2, развиваются значительный электролитный дефицит, выраженный метаболический ацидоз, гипоксия. В результате ухудшения микроциркуляции происходит нарушение свертывающей системы крови (ускорение I и II фаз свертывания крови с повышенным фибрионолизом и тромбоцитопенией).
Изменения в моче характерны для наиболее тяжелых степеней обезвоживания и выражаются главным образом в появлении протеинурии, эритроцитов, лейкоцитов, гиалиновых цилиндров. Наблюдается снижение концентрационной функции почек до 1010 и ниже.

Для экспресс-диагностики холеры можно использовать люминесцентно-серологический метод. Серологические исследования применяют в основном для ретроспективной диагностики. Из лабораторных методов основным является бактериологическое исследование испражнений и рвотных масс до приема больным антибиотиков.



 
« Хламидиоз   Чесотка »