Лепра

Лепра (болезнь Гансена) - хроническое инфекционное заболевание, вызываемое Mycobacterium leprae, сопровождается сложной клинической симптоматикой. Первичные изменения развиваются в периферических нервах, реже поражаются кожа, глаза, мышцы, яички и слизистая оболочка дыхательных путей. Отличительные особенности инфекции состоят в очень длительном инкубационном периоде, медленном развитии признаков заболевания и неполных данных об  эпидемиологии его.
По материалам ВОЗ, в мире зарегистрировано около 15 млн. больных лепрой, и только 25% из них могут получить специфическое лечение. Эндемичными по этому заболеванию районами являются Африка, южная и юго-восточная Азия и южная Америка. Из 2 млрд. человек, проживающих в них, каждые 5 лет выявляют 1 млн. вновь заболевших. Случаи заболевания встречаются и в других районах мира; например, в Северной Америке ежегодно регистрируют около 200 новых случаев его.
Лепрой заболевают в любом возрасте, но наиболее восприимчивы к ней дети, но не грудного возраста. В эндемичных районах, например в Мадрасе (Индия), 20% всех больных составляют дети в возрасте до 10 лет, тогда как в США на эту возрастную группу приходится не более 3%. Контакт с больным играет решающую роль в развитии заболевания. На Гавайских островах более половины всех вновь заболевших составляют дети в возрасте до 15 лет, родившихся в семьях, члены которых больны активной формой лепры. Только 20% новых случаев заболевания приходится на детей, проживающих в семьях, члены которых здоровы.
Этиология. Возбудитель проявляет кислото- и спиртоустойчивые свойства. Его постоянно выделяют из организма больного. Он не растет на питательных средах, in vivo размножается очень медленно, при кипячении и автоклавировании быстро погибает. Во внешней среде сохраняет жизнеспособность в течение 2—7 дней. Пути передачи инфекции изучены недостаточно. Полагают, что больной лепроматозной формой служит источником инфекции. Микроорганизмы, по-видимому, чаще всего проникают через кожу, но анальный и пищевой пути распространения, возможно, имеют столь же большое значение.
Эпидемиология. Заболевание известно с давних времен. Тем не менее, в эпидемиологии его остается много неизвестного. Человек считается единственным источником заражения, хотя выявление случаев заболевания лепрой у некоторых видов обезьян позволяет предполагать и их резервуаром инфекции.
Новые случаи заболеваний проявляются как спорадически, так и в виде эпидемий. Возбудители постоянно выделяются больными и обнаруживаются у них в крови. Кровососущие насекомые и обычай наносить татуировку могут играть важную роль в распространении инфекции.
Патология и патогенез. Воротами инфекции, по всей вероятности, обычно служит кожа. На ней и обнаруживаются первые изменения. Одновременно в процесс вовлекаются периферические нервные стволы. В организме лепрозная палочка захватывается гистиоцитами, лимфоцитами и нервными окончаниями. Небольшое пятнышко на коже служит наиболее ранним симптомом заболевания. Эти изменения, относящиеся к так называемой недифференцированной форме, могут спонтанно исчезнуть или перейти в клинически выраженную форму.
Туберкулоидная форма отличается преимущественно местными изменениями, клеточные иммунные реакции при ней четко выражены, проявляются положительной лепроминовой пробой. В коже появляются инфильтраты, состоящие из лимфоцитов, эпителиоидных клеток, макрофагов и небольшого числа возбудителей. Изменения распространяются на окончания кожных нервов, находящихся в инфильтрате. Более крупные нервные стволы становятся отечными. Поражения их единичны.
Лепроматозная лепра представляет собой не только местное, но и системное диссеминированное заболевание, обусловленное снижением защитных свойств организма, не способного противостоять распространению инфекции. Лепромиповая проба обычно отрицательная; в коже, слизистой оболочке носа и других пораженных органах обнаруживают большое число возбудителей лепры. Морфологические изменения в коже отражают глубокое нарушение клеточных реакций. Макрофаги перенасыщены микобактериями и теряют способность трансформироваться в эпителиоидные клетки. Поражения становятся множественными и нередко симметричными, в процесс вовлекаются мышцы, глаза, кости, яички, лимфатические узлы. Между этими проявлениями заболевания существует несколько переходных форм, отражающих разную степень реактивности макроорганизма на воздействие инфекции.
Пограничная форма сочетает в себе признаки двух крайних проявлений инфекции. Макрофаги в очагах поражения кожи еще трансформируются в эпителиоидные клетки, но уже не могут ни разрушить микобактерии, и предотвратить их диссеминацию. Лепроминовый тест отрицательный.
Точная классификация форм проказы возможна только на основании гистологического исследования поражения кожи и нервов, так как большинство больных не укладываются в жесткие рамки клинико-патологической группировки.
Острые воспалительные изменения при лепре получили название лепрозных реакций. Они свидетельствуют о нарушениях клеточного в гуморального иммунитета с наклонностью к развитию реакций гиперергаческою типа.
Клинические проявления. Инкубационный период от момента заражения до первых клинических признаков может варьировать в течение 3 мес. — 40 лет. Чаще всего он составляет 2—4 года. Начало незаметное, и заболевание может оставаться недиагностированным в течение многих лет.
Результат инфицирования зависит от состояния иммунных реакций макроорганизма. По современным представлениям, инфицирование происходит в раннем детском возрасте, и большинство лиц переносят его незаметно для себя и окружающих. Выраженные клинические формы развиваются лишь у небольшого числа восприимчивых к лепре лиц. Субклинические формы подтверждены недавно проведенными исследованиями. Так, антитела к возбудителю были обнаружены в крови у 0,7% всех школьников на о. Окинава (Япония). Это в 200 раз превышает уровень заболеваемости лепрой в этом же районе. Развитие заболевания и формы его значительно зависят от возраста больных (дети более восприимчивы, чем взрослые), пола (мальчики восприимчивее девочек) и генетических особенностей (расовые отличия).
Спектр клинических проявлений выраженных форм весьма обширен: от небольших локализованных изменений кожи и периферических нервов при туберкулоидной форме до диссеминированных поражений при лепроматозной форме (рис. 1). Факторы и обстоятельства, определяющие переход к выраженному клиническому заболеванию, изучены недостаточно. Несомненное значение имеют реакции клеточного иммунитета и генетические особенности макроорганизма.

Рис. 1. Лепроматозная лепра у девочки-подростка.
Выраженные узлы на открытых участках кожи лица. Результат кожной пробы с лепромином отрицательный.
Лепроматозная лепра
Недифференцированная форма представляет собой первоначальные проявления заболевания. Они выражаются обычно появлением на коже нечетко очерченного пятна диаметром в несколько сантиметров. У светлокожих лиц оно приобретает эритематозный вид, а у темнокожих — депигментировано. Лицо,  туловище, разгибательные поверхности рук и ног — излюбленные места локализации пятен. Чувствительность, потоотделение и рост волос в пораженных участках кожи не нарушаются. Недифференцированная форма излечивается спонтанно примерно у 75% больных, не переходя в более тяжелую.
Туберкулоидная форма характеризуется отсутствием диссеминации, лепроидных реакций и тенденций к спонтанному излечению. Депигментированное пятно с приподнятыми краями, нечетко отграниченное от нормальной кожи, часто бывает единственным симптомом заболевания (рис. 2). Поверхность его сухая, рост волос отсутствует, чувствительность утрачена. Пятна могут быть множественными, но во всех случаях они отличаются приподнятыми краями и уплощенной центральной частью. Возбудители лепры никогда не обнаруживаются на слизистой оболочке носа и лишь изредка выявляются в измененных участках кожи. Утолщение периферических нервных стволов — типичный признак, свидетельствующий о вовлечении в процесс нервной системы. Чаще оно определяется в месте прохождения нервных стволов над костными выступами, например в области локтевого сустава. Поражение нервов приводит к нарушениям иннервации, парезам и параличам. Вовлечение в процесс лицевого нерва сопровождается невозможностью сомкнуть веки, а при поражении тройничного нерва теряется чувствительность конъюнктивальной оболочки и роговицы. В последующем это приводит к серьезным изменениям со стороны глаз.

Туберкулоидная лепра
Рис. 9—6. Туберкулоидная лепра.
а — ранние изменения на пальце; гипопигментированное пятно с отсутствием в нем чувствительности, появившееся 6 мес. назад; б — четко отграниченное гипопигментированное пятно на ягодице о отсутствием в нем чувствительности, появившееся 1 год назад.

Пограничная форма объединяет признаки двух крайних клинических проявлений этого заболевания. Так, множественные симметричные поражения кожи сочетаются с распространенной нейропатией. Однако отсутствуют специфические изменения глаз, костей, слизистых оболочек и яичек. Эта форма проказы отражает нестабильность клеточного иммунитета и нередко осложняется гиперергическими лепрозными реакциями, приводящими к значительным повреждениям кожи и нервных стволов.
Лепроматозная форма наряду с описанными симптомами характеризуется развитием папулезных и других изменений. Кожные высыпания становятся эритематозными, блестящими, симметричными и не распространяются на подмышечные и паховые области. На ранних этапах чувствительность и потоотделение в зоне высыпаний сохранены, но возбудители заболевания обнаруживаются в них в очень больших количествах. Постепенно развивающаяся деструкция мелких периферических нервов вызывает потерю чувствительности в коже вначале на разгибательных поверхностях рук и ног, затем на туловище и лице. Кожа в участках поражения инфильтрирована и утолщена, лицо принимает характерные черты (львиное лицо). Специфические изменения появляются на слизистых оболочках носа и гортани (охриплость голоса), в костях, глазах, яичках.
Лепрозные реакции проявляются острыми воспалительными изменениями. В участках поражений на коже появляются припухлость, покраснение и уплотнение. Одновременно нарушается функция нервных стволов. Выделяют два типа реакций гиперчувствительности: клеточный у больных пограничной формой и гуморальный при лепроматозной форме, сопровождаемый накоплением комплекса антиген — антитело.
Диагноз основан на выявлений не менее двух из следующих трех признаков: анестезии, утолщения периферических нервных стволов и/или поражения кожи. Подтверждается диагноз при бактериологическом исследовании глубоких слоев участков пораженной кожи и выявлении в них возбудителя заболевания. Биопсия кожи необходима в сомнительных случаях для подтверждения диагноза и точной классификации процесса.
Лечение. В неосложненных случаях проводят лечение дифенилсульфоном (дапсон), в суточной дозе 2 мг/кг. Больных лепроматозной лепрой лечат обычно в течение всей их жизни, другими формами — в течение 3—10 лет. Разнообразные противобактериальные средства, например тиамбутозин, клофазимин и рифампицин, также могут быть эффективными, особенно при лечении больных лепроматозной формой. Начинать их лечение следует с дифенилсульфона в сочетании с рифампицином или клофазимином, а продолжать одним дифенилсульфоном. При осложнениях могут потребоваться социальные и психологические воздействия, а также хирургическое и противовоспалительное  лечение.
Контроль. Выявление больных, их лечение и наблюдение за контактами могут обеспечить эффективный контроль. Вакцинация БЦЖ, произведенная в первые 6 мес. после рождения, оказывает протективное действие в отношении лепры.

 
« Лейшманиозы   Лептоспироз »