Лечение и профилактика - Малярия

Оглавление
Малярия
Клиника малярии
Диагноз малярии
Лечение и профилактика

Лечение.

Больные малярией и лица даже при малейшем подозрении на наличие малярии подлежат срочной госпитализации в инфекционное отделение, где они проходят обследование и получают курс специфической терапии (при подтверждении диагноза), оставаясь в стационаре до полной санации (освобождения от плазмодиев).
Строгий постельный режим показан только при тяжелом течении малярии и при развитии осложнений. Больные с осложненной малярией подлежат переводу в отделение реанимации для постоянного наблюдения реаниматолога-инфекциониста, корректирующего проводимое лечение.
Диетотерапия назначается с учетом тяжести течения и клинических проявлений заболевания: в период лихорадки стол № 2 или № 5 по Певзнеру, при нормализации температуры больной переводится на общую диету.
Лечение малярии представляет определенные трудности в связи с ростом устойчивости некоторых плазмодиев к химиопрепаратам. При назначении курса лечения необходимо оказать воздействие на тканевые формы (как тахи-, так и брадизоиты), эритроцитарные формы и половые клетки (гамонты), т. е. погасить приступы лихорадки, предупредить рецидивы болезни и санировать больного как возможный источник заражения комаров и, следовательно, распространения инфекции.
Применяемые противомалярийные препараты можно разделить на несколько групп.

  1. Естественные препараты. 1а. Хинин — алкалоид, содержащийся в коре различных видов хинного дерева. Он оказывает губительное действие на плазмодии (шизонты, частично — на гамонты) путем угнетения синтеза их ДНК. Назначается перорально (хинина сульфат) и внутривенно (хинина гидрохлорид). Препарат имеет горький вкус, поэтому его следует давать больным в облатках. Хинин быстро всасывается и быстро выводится из организма. Побочные реакции: шум в ушах, снижение слуха, головокружение, рвота.

Хинин был первым препаратом, который человечество начало применять в борьбе с губительной «болотной лихорадкой». Лечебный эффект был столь разителен, что в своей поэме «Кинкина» Жан де Лафонтен восторженно объясняет его появление в арсенале лечебных средств человека божьей милостью:
Сам Бог, сочувствуя страданиям людским,
Лекарство ниспослал, придуманное им,
То — древа хинного кора, то — панацея
От лихорадки злой...

16. Производные из растения хингасоу. Препараты из него стали изготовляться в Китае в 70-х годах XX в. (артемизинин, артемет, натрия артесунат). Эти средства активны в отношении P. falciparum с множественной устойчивостью. Клинические наблюдения, проведенные в основном в клиниках Китая, подтверждают их высокую активность. По некоторым сведениям, артемет по своей эффективности превосходит даже хинин при лечении тяжелых форм тропической малярии.
Курс лечения артемизином — 5 дней (1200 мг 1 раз в сутки), артеметом — 3—5 дней (480—600 мг на курс лечения).

  1. Синтетические препараты. 2а. Производные 4-аминохинолина- хлорохина (делагил, резохин, хлорохин, плаквенил). Связываясь с гематином, они нарушают мембрану эритроцита, что приводит к гибели находящихся в них плазмодиев. Препарат быстро всасывается и быстро выводится. Побочные действия: дерматиты, тошнота, рвота, ретинопатия.

26. Производные 8-аминохинолина (примахин, радохин) изменяют морфологию митохондрий плазмодиев, что приводит к их гибели. Они быстро всасываются и выводятся. Переносимость хорошая, но изредка возникают бледность, слабость. Описаны случаи острого гемолиза при повторном назначении (нельзя назначать лицам с ферментопатиями!).
2в. Антифолиевые препараты (пириметамин и др.) — нарушают метаболизм фолатов, вызывают повреждение гамонтов всех видов малярийных паразитов. Активны и в отношении эритроцитарных форм всех видов. Пириметамин (хлоридин, тиндурин) всасывается и выводится медленно. Побочные явления: лейкопения, анемия (дефицит фолиевой кислоты).
2г. Сульфаниламидные препараты оказывают действие на парааминобензойную кислоту, в результате чего блокируются обменные процессы паразита. Однако быстрое развитие устойчивости плазмодиев к ним позволяет применять сульфаниламиды только в комбинации с другими противомалярийными средствами. Если препараты этой группы или тетрациклины, обладающие слабым шизотропным действием, назначают больным, которым ошибочно ставится диагноз «ОРЗ», вероятность выявления плазмодиев резко снижается, и малярия в таких случаях может быть диагностирована лишь при возникновении ранних рецидивов.
2д. Антибиотики (тетрациклины, эритромицин, линкомицин) тормозят синтез белка на рибосомах плазмодиев. Оказывают медленное действие на P. falciparum, развития устойчивости при их применении пока не наблюдается.
2е. Мефлохин (хинолин-метанол) изменяет структуру малярийных пигментов. Особенно эффективен для лечения хлорохинустойчивых форм тропической малярии.

  1. Комбинированные препараты. Из них наиболее популярны:
  2. фансидар (ингибитор дифолатредуктазы) — 1 таблетка содержит 500 мг сульфодоксина и 25 мг пириметамина;
  3. метакельфин — 1 таблетка содержит 500 мг сульфометапиразина и 25 мг пириметамина (хлоридина).

Можно при лечении малярии в зависимости от ее вида, тяжести течения, степени устойчивости малярийных паразитов к противомалярийным препаратам (а такая устойчивость формируется очень быстро) назначать комбинации этих средств (см. далее).
В настоящее время разрабатываются и уже получены новые противомалярийные средства. Так, во Франции изготовлен препарат галофантин, который можно применять при устойчивости к хлорохину и мефлохину. К новым препаратам относится маларон (комбинация отовахина и прогуанина), который можно назначать и с профилактической целью. Эффективность многих лекарственных средств изучается, многие проходят апробацию. Проблема создания новых препаратов тем более важна, что резистентность комаров и малярийных паразитов быстро растет. Так, имеются сведения из Камбоджи (1993), что там сформировался особый вид малярийного паразита, на который не действует ни один из известных пока науке и практической медицине противомалярийных препаратов. Более того, некоторые из них могут даже благоприятствовать развитию паразита. Поэтому необходимо всем, кто занимается борьбой с малярией, постоянно следить за научной литературой, получать самую свежую информацию о новых противомалярийных средствах и инсектицидах. Нужно отметить, что ни один из противомалярийных препаратов, имеющихся на вооружении у современной медицины, не гарантирует 100 % защиту от малярии.
Следует помнить, что все противомалярийные препараты обладают избирательным действием, оказывая губительное влияние различной степени не на все, а на отдельные (различные) формы малярийных паразитов, на разных этапах их развития. Это всегда учитывается при назначении противомалярийного лечения, выборе схем и комбинации медикаментов.
По механизму действия все противомалярийные препараты можно разделить на 3 группы:

  1. Гематошизотропные — действующие на эритроцитарные формы паразитов, в результате чего достигается купирование приступов (делагил, хинин, мефлохин, пириметамин, сульфаниламиды, тетрациклин) ;
  2. Гистошизотропные — оказывающие действие на тканевые формы (гипнозоиты, тахизоиты), они препятствуют возникновению первичных приступов малярии и поздних рецидивов (примахин, хиноцид и др.).
  3. Гаметотропные — они действуют на половые стадии (микро- и макрогаметоциты), препятствуя, таким образом, заражению комаров и распространению малярии (пириметамин, примахин, хиноцид).

Пириметамин и примахин оказывают также действие на спорозоиты, попавшие в организм человека при укусе комара (т. е. на самом раннем этапе заражения).
По лечению малярии изданы рекомендации ВОЗ, но в каждой отдельной стране и даже регионе должны быть свои подходы к лечению местной малярии в зависимости от вида плазмодиев, устойчивости их к медикаментам и степени эндемичности региона. Лечение малярии в нашей стране также регламентируется соответствующими приказами.
Для лечения трехдневной малярии (vivax, ovale) и четырехдневной в большинстве стран используют делагил и его аналоги. Препарат высокоэффективен, случаи устойчивости этих плазмодиев к нему не зарегистрированы. Для профилактики рецидивов и воздействия на гамонты применяется примахин — препарат, оказывающий действие и на тканевые формы плазмодиев (брадиспорозоиты, гипнозоиты). Лечение этими препаратами проводится по унифицированной схеме, разработанной еще в СССР. В 1-й день дают 1 г, а через 6 ч еще 0,5 г делагила (всего 1,5 г). На 2-й и 3-й день лечения больной получает по 0,5 г препарата однократно. Одновременно с 1-го дня назначают примахин либо по 0,027 г 2 раза в день (курс лечения 7 дней), либо по 0,027 г однократно (утром после завтрака), но курс лечения при этом удлиняется до 14 дней (как видим, общая курсовая доза при этом не меняется). Примахин не следует назначать больным с дефицитом Г-6-ФДГ из-за возможности развития гемолитического криза. Однако при необходимости таким больным препарат дается однократно в дозе 45 мг. К сожалению, имеются случаи устойчивости P. vivax к примахину, что в ряде случаев не предупреждает развития рецидивов болезни.
Комбинированные препараты, содержащие антифоланты и сульфаниламиды (фансидар, метакельфин), не следует использовать для лечения малярии vivax, ovale в связи с устойчивостью этих плазмодиев к первым и недостаточной чувствительностью ко вторым. Малоэффективны при трехдневной малярии антибиотики. При четырехдневной малярии примахин не назначают, так как отсутствуют гипнозоиты, кроме того, в наших регионах нет условий для передачи инфекции комарам.
Для лечения тропической малярии (исключая тяжелые формы заболевания у неиммунных лиц) назначается комбинация делагила с примахином, как и при малярии vivax, но длительность курса отличается. В 1-й день болезни делагил принимают, как при трехдневной малярии (1 г и через 6 ч еще 0,5 г), а затем по 0,5 г 1 раз в день еще 4 дня, курс лечения, таким образом, удлиняется  до 5 дней. Курсовая доза делагила — 3,5 г. Одновременно на 5 дней назначается примахин  (по 0,027 г 1 раз в сутки), он усиливает действие делагила, кроме того, это единственное средство воздействия на половые клетки (гамонты), что предупреждает возможность инфицирования комаров и передачу инфекции здоровым. В странах, где нет переносчиков тропической малярии, примахин можно не назначать. Не рекомендуется его назначать лицам с ферментопатией (жители Азии, Африки).

В связи с появлением во многих странах штаммов, устойчивых к делагилу, для лечения больных в таких случаях используются другие медикаменты. Особенно быстро формируется устойчивость возбудителей тропической малярии. Выделяется три степени устойчивости плазмодиев к противомалярийным препаратам:

  1. 1-я степень — температура у больного после приема противомалярийного средства нормализуется, паразиты из крови полностью исчезают, но через 1—2 мес возникает рецидив болезни;
  2. 2-я степень — в процессе лечения численность плазмодиев в крови падает, но полностью они не исчезают;
  3. 3-я степень — может сохраняться высокая температура, паразитемия не снижается.

В этих случаях вместо делагила эксперты ВОЗ (1993) рекомендуют назначать хинин в сочетании с другими препаратами . Мы надеемся, что приведенная ниже табл. 1 облегчит врачам поиски оптимальных схем лечения. Если больной не может принимать хинин per os из-за рвоты или тяжелого состояния, назначают внутривенно хинина дигидрохлорид (500 мг в 300—500 мл подогретого до 35—36 °С изотонического раствора натрия хлорида капельно, очень медленно —  в течение 1—1,5 ч). Помнить о большом количестве возможных противопоказаний и побочных реакций при парентеральном введении хинина! Поэтому перед процедурой следует еще раз очень тщательно ознакомиться с инструкцией и быть готовым оказать больному при необходимости реанимационную помощь. Желательно как можно скорее перейти с парентерального введения хинина на пероральный прием препарата.
Таблица 1. Схемы этиотропного лечения неосложненных форм малярии (ВОЗ, 1993)


Вид малярии

Название препарата

Схема

Трехдневная (vivax и ovale) и четырехдневная

Делагил (хлорохин)

  1. е  сутки: сначала 1 г, через 6 ч еще 0,5 г
  2. е  — 3-и сутки: 0,5 г 1 раз в сутки

Курс лечения 3 дня

 

Примахин

Назначают одновременно с делагилом
При назначении 0,027 г (3 таблетки) 2 раза в сутки курс лечения 7 дней; при назначении 0,027 г 1 раз в сутки длительность курса лечения 14 дней

Тропическая

Делагил

  1. е   сутки: 1 г, через 6 ч еще 0,5 г
  2. 5-е     сутки 0,5 г 1 раз в сутки (утром)

 

Метакельфин
(фансидар)

Назначают только при устойчивости плазмодия к делагилу (3 таблетки одновременно)

 

Примахин

Назначают одновременно с делагилом по 0,027 г 1 раз в сутки в течение 5 дней или однократно в дозе 0,03—0,04 г

 

При резистентности плазмодия к этим препаратам можно использовать другие комбинации препаратов:

 

I. Хинин + тетрациклин или

По 0,65 г 3 раза в сутки в течение 7 дней
По 0,5 г 3 раза в сутки в течение 7 дней

 

клиндамицин

По 0,9 г 3 раза в сутки в течение 7 дней

 

II. Хинин +

По 0,65 г 3 раза в сутки в течение 10 дней

 

хлоридин +

По 0,025 г 2 раза в сутки 3 дня

 

сульфадиазин (или

По 0,05 г 2 раза в сутки 5 дней

 

другой сульфаниламид)

 

Примечание. Все препараты принимают после еды.

Лечение малярии — задача весьма ответственная. При малейшем подозрении на малярию немедленно берут толстую каплю и мазок и срочно их исследуют (в любое время суток). После взятия мазка и до получения ответа из лаборатории больному дают 1 г делагила. Если ответ положительный (найдены плазмодии малярии), курс лечения продолжают по схеме.
В ходе лечения необходимо контролировать уровень паразитемии, что позволяет судить (наряду с динамикой клинических проявлений болезни) об эффективности лечения.
Препараты больной принимает обязательно в присутствии медицинской сестры. При выявлении устойчивости плазмодиев к определенным химиопрепаратам назначают средства замены  (см. табл. 1).
Если после проведенного курса лечения малярии в крови обнаруживаются только половые формы, это не является показателем устойчивости плазмодиев к гематошизотропным химиопрепаратам и в дальнейшем требует лишь применения примахина. Для санации плазмодиеносителей примахин назначают по общепринятой схеме.
Объем и характер патогенетической терапии определяются особенностями течения малярии.
Потливость у больного в период малярийного пароксизма может сопровождаться потерей значительного количества жидкости. Ее можно восполнить, вводя больному 5 % раствор глюкозы (тем более, что нередко одновременно может быть и гипогликемия), солевые растворы — ацесоль, трисоль (возможна значительная потеря электролитов). Но при введении жидкости, особенно больным с тропической малярией, нужно помнить о возможности развития отека легких, поэтому жидкость следует вводить осторожно, небольшими порциями, лучше не в вену, а давать пить. Если имеются признаки задержки жидкости в организме, назначают лазикс.
Своевременно распознанные и правильно леченные этиотропными средствами различные формы малярии не требуют значительных по объему и характеру лечебных вмешательств. Иное отношение к тяжелым формам малярии.

Лечение тяжелых форм малярии и ее осложнений.

При развитии малярийной комы нельзя медлить, лечение следует проводить экстренно в условиях отделения реанимации. Чем позже начато лечение, тем хуже прогноз (выше летальность).
Прежде всего необходимо подавить эритроцитарную шизогонию. Наибольший эффект дает внутривенное введение гематошизотропных препаратов.
В странах и регионах, где сохранилась чувствительность P. falciparum к хлорохину, можно вводить этот препарат парентерально. Исключение составляют лица, которые уже применяли его с лечебной или профилактической целью.
В остальных случаях, когда штаммы P. falciparum устойчивы к хлорохину или неизвестна ситуация в регионе, а также при завозной малярии не следует рисковать и нужно назначать сразу хинин или хинидин.
В последние годы появилась перспектива применения артемизинина и его аналогов. Но пока эти препараты применяются для лечения малярии и малярийной комы лишь в Китае, где получили положительную оценку. В других странах они еще не нашли широкого применения.

Некоторые специалисты при развитии комы рекомендуют начинать лечение с ударной дозы препарата, в том числе хинина, полагая что риск оправдан. Но нельзя забывать о возможности развития побочных тяжелых реакций, вплоть до реакции Яриша — Герксгеймера. Эксперты ВОЗ рекомендуют 2 схемы внутривенного введения хинина (табл. 2), начиная с ударных и с переходом на поддерживающие дозы. Если на этом фоне в течении 48 ч нет улучшения, последнюю дозу хинина уменьшают вдвое. При клиническом улучшении и снижении паразитемии необходимо переходить на пероральный прием хинина в сочетании с тетрациклином по обычной схеме.

Таблица 2. Химиотерапия тяжелой тропической малярии в учреждениях высшего уровня службы здравоохранения


Малярия, вызванная чувствительными к хлорохину штаммами

Малярия, вызванная устойчивыми к хлорохину штаммами или неизвестными штаммами

Хлорохин
Вливание 10 мг основания на 1 кг массы тела в изотоническом растворе в течение 8 ч внутривенно с постоянной скоростью, затем 15 мг основания на 1 кг массы тела тем же способом в течение 24 ч

Хинин
Вливание 7 мг дигидрохлорида на 1 кг массы тела (ударная доза)6 внутривенно с помощью инфузионного насоса, затем сразу же 10 мг дигидрохлорида на 1 кг массы тела в изотоническом растворе (10 мл на 1 кг массы тела) внутривенно с постоянной скоростью в течение 4 ч через каждые 8 ч (поддерживающая доза) до тех пор, пока больной не сможет принимать таблетки перорально,  затем таблетки хинина — примерно 10 мг соли на 1 кг массы тела с интервалом 8 ч до завершения 7-дневного курса

или
Вливание 5 мг основания на 1 кг массы тела в изотоническом растворе внутривенно с постоянной скоростью в течение 6 ч Последующие вливания каждые 6 ч до достижения общей дозы 25 мг основания на 1 кг массы тела в течение 30 ч

или
Вливание 20 мг дигидрохлорида на 1 кг массы тела (ударная доза)б в изотоническом растворе внутривенно с постоянной скоростью в течение 4 ч, затем 10 мг дигидрохлорида на 1 кг массы тела тем же способом в течение 4 ч каждые 8 ч до тех пор, пока больной не сможет принимать таблетки перорально, затем таблетки хинина — примерно 10 мг соли на 1 кг массы тела каждые 8 ч до завершения 7-дневного курса

Продолжение табл. 2


Малярия, вызванная чувствительными к хлорохину штаммами

Малярия, вызванная устойчивыми к хлорохину штаммами или неизвестными штаммами

 

или
Вливание 10 мг глюконата на 1 кг массы тела (ударная доза)б в изотоническом растворе внутривенно с постоянной скоростью в течение 1—2 ч, затем 0,02 мг глюконата на 1 кг массы тела в минуту внутривенно с помощью инфузионного насоса в течение 72 ч или до тех пор, пока больной не сможет принимать таблетки перорально, затем таблетки хинина — примерно 10 мг соли на 1 кг массы тела каждые 8 ч до завершения 7-дневного курса

или
Хинин, как указано в правой колонке

или
Хинидин
Вливание 15 мг глюконата на 1 кг массы тела (ударная доза)6 внутривенно с постоянной скоростью в течение 4 ч, затем 7,5 мг глюконата на 1 кг массы тела тем же способом в течение 4 ч каждые 8 ч до тех пор, пока больной не сможет принимать таблетки перорально,
затем таблетки хинина сульфата из расчета 7,5 мг основания на 1 кг массы тела каждые 8 ч до завершения 7-дневного курса

Примечание. а В районах распространения устойчивых P. falciparum к хинину (например, в Таиланде) дополнительный пероральный прием тетрациклина в
дозе 250 мг с интервалами 6 ч на протяжении 7 дней, как только больной сможет глотать таблетки; противопоказан беременным и детям младше 8 лет.
б Если больной в предшествующие 24 ч принимал хинин или мефлохин, ударную дозу вводить нельзя.
в Если через 48 ч больной все еще нуждается в парентеральной терапии, следует вдвое сократить поддерживающую дозу (до 5 мг/кг).

Если возникают противопоказания для внутривенного введения хинина, его можно вводить глубоко в мышцу, но возникает опасность развития некрозов и образования абсцессов в месте инъекций.
При отсутствии хинина в связи с опасностью развития малярийной комы и возможностью летального исхода рекомендуется использовать хинидина глюконат. Учитывая его кардиотоксическое действие, больному необходимо обеспечить постоянный ЭКГ-мониторинг и измерение АД в динамике.
В случаях значительной паразитемии и непереносимости противопаразитарных препаратов проводят заменное переливание крови.
ВОЗ осуществляет постоянный контроль за ситуацией по малярии во всех регионах земного шара. Обобщение результатов по лечению различных форм малярии позволило экспертам ВОЗ разработать и рекомендовать для внедрения в практику оптимальные схемы лечения.
Подробные сведения о характере и объеме лечебных мероприятий, назначаемых при лечении тяжелых и осложненных форм малярии, основанные на рекомендациях ВОЗ (1993), представлены в табл. 2 и 3.

Таблица 3. Патогенетическое лечение малярии (ВОЗ, 1993)


Осложнение

Препарат

Способ
введения

Примечание

Гиповолемия

Ацесоль, трисоль, квартасоль, лактосоль

Внутривенно струйно, потом капельно

Метод введения и количество определяются степенью обезвоживания

Гипоглике
мия

5 % раствор глюкозы, 20 % раствор глюкозы

Внутривенно

Концентрация и количество определяются уровнем глюкозы в крови

Гипотензия

  1. Адреналин 1 мл ОД % раствора или мезатон
  2. Допамин — 2 мл в 400мл 5 % раствора глюкозы

Подкожно
Внутривенно очень медленно — 10— 12 капель в 1 мин

Стероидные гормоны не показаны

Энцефалопа
тия

  1. Седуксен (реланиум) 10 мг (2 мл)
  2. Оксибутират натрия 10 мл 20 % раствора
  3. Дроперидол 0,25 % раствор на 20 мл изотонического раствора натрия хлорида

Подкожно или внутривенно Внутримышечно или внутривенно Внутривенно

Пузырь со льдом на магистральные сосуды. Спинномозговая пункция

Продолжение табл. 3
Патогенетическое лечение малярии

Продолжение табл. 3


Осложнение

Препарат

Способ
введения

Примечание

Геморрагический синдром

  1. Викасол 5 % —

1 мл

  1. Эритроцитарная масса
  2. Заменное переливание крови

Внутривенно
Внутривенно
Внутривенно

 

Патогенетическое лечение при малярии играет вспомогательную роль, оно помогает корригировать возникающие нарушения, обусловленные действием возбудителя и реакцией на медикаменты.
При малярии в определенных ситуациях развивается гиповолемии (причина — потливость во время малярийных пароксизмов, рвота, высокая температура). У детей даже при трехдневной малярии, а у взрослых в последней стадии комы развивается клиника, напоминающая холеру (малярийный алгид): рвота, диарея, обезвоживание, падение температуры до субнормальной.
Для лечения таких больных на фоне применения противомалярийных средств используются кристаллоиды, а в случаях ацидоза — преимущественно щелочные растворы. Введение жидкости проводится под контролем гематокрита, содержания в плазме электролитов. Жидкость нужно вводить осторожно, небольшими порциями, не более 2000 мл в сутки из-за опасности развития отека легких и мозга. По возможности отдавать предпочтение пероральной дегидратации.
Гипогликемия нередко сопровождает тяжелые формы малярии, чаще тропической. Падение глюкозы в крови связано с особенностью жизнедеятельности плазмодиев (образование TNF, потребление глюкозы) и стимуляцией синтеза инсулина некоторыми противомалярийными препаратами. При развитии гипогликемии у больных появляются резкая слабость, вплоть до обморочного состояния, потливость, дрожь в теле и даже судороги. Такого больного следует напоить горячим сладким чаем и ввести внутривенно 5 % или 20 % раствор глюкозы (концентрация и количество раствора определяются степенью гипогликемии).
Гипотензия. При нарушении гемодинамики и значительном снижении АД используют плазмозаменители, допамин. От применения стероидных гормонов при этом состоянии в последнее время отказались ввиду низкой эффективности, за исключением случаев развития острого внутрисосудистого гемолиза, особенно аутоиммунного генеза (см. далее).

Энцефалопатия. Обтурация сосудов мозга паразитарными тромбами при тропической малярии обусловливает появление резкой головной боли, тошноты, рвоты, менингеальных симптомов, психомоторного возбуждения, судорог. Таким больным показаны седативные, снотворные и противосудорожные препараты (седуксен, реланиум, оксибутират натрия).
Гиперпирексия. Малярия часто протекает с очень высокой температурой (40 °С и выше), которая плохо переносится больными, особенно детьми. Иногда бывает достаточно физических процедур, снижающих температуру (обтирание холодной водой, охлаждение вентилятором, холод на магистральные сосуды шеи), но может понадобиться введение жаропонижающих средств.
Анемия. При появлении анемии наряду с этиотропными средствами назначают препараты железа, фолиевой кислоты, при выраженной анемии — переливание крови.
ОПН. При тяжелом течении малярии, осложненной комой, алгидом, гемолитическим кризом, развивается нарушение функций почек. В этих случаях диурез постепенно падает, вплоть до полной анурии, относительная плотность мочи снижается до 1010 и ниже, нарастает содержание мочевины и креатинина. Лечение ОПН проводится в зависимости от стадии по общепринятой методике (см. лечение ОПН далее в разделе «Критические состояния»). Назначая противомалярийные препараты таким больным, первые дозы их снижать не следует, лучше сократить поддерживающие дозы.
Острый внутрисосудистый гемолиз эритроцитов требует дифференцированной тактики в зависимости от причины, его спровоцировавшей.
Паразитарный острый гемолиз может возникать только при тропической малярии у больных с большой паразитемией (100 тыс. и более плазмодиев в 1 мкл крови) на фоне очередного пароксизма малярии с массовым разрушением эритроцитов. В этих случаях назначают дезинтоксикационную терапию, продолжают лечение противомалярийными препаратами, но следует избегать применения хинина и примахина, которые могут усиливать проявления гемолиза.
Медикаментозный гемолиз начинается остро (не позднее чем через 6 ч после очередного приема хинина или примахина) у лиц, ранее принимавших эти препараты. Лечение таких больных осуществляется в отделениях реанимации. Прием препарата, вызвавшего гемолиз, немедленно прекращают.

Для выведения из организма этих медикаментов, а также аутоиммунных комплексов и продуктов распада эритроцитов проводится форсированный диурез — назначают внутривенное введение 500 мг 5 % раствора глюкозы с добавлением 6 ЕД инсулина и 10 мл 2,4 % раствора эуфиллина (учитывать уровень АД), затем внутривенно вводят мочегонные препараты (лазикс и др.). При необходимости назначают ацесоль, препараты гидрокарбоната натрия (восстановление гемодинамики, электролитного баланса и кислотно-основного состояния). Для снятия аллергических реакций и стабилизации АД назначают стероидные гормоны, допамин. В случаях резкого уменьшения количества эритроцитов и гемоглобина переливают эритроцитарную массу или кровь.
Геморрагический синдром. Рекомендуется применение витамина К, переливание крови и факторов свертывания. Применение гепарина оказалось неэффективным и от него отказались. Назначение аспирина и гормонов этим больным противопоказано.
При признаках отека легких необходимо ограничить введение жидкости, назначить мочегонные средства.
При лечении малярии очень важно знать характеристику штаммов в регионе, откуда приехал больной, степень и характер устойчивости малярийных плазмодиев к противомалярийным препаратам. Во многих странах созданы специальные консультативные центры, которые помогают решить эту проблему.
Лечение малярии — сложная проблема, в каждом случае врач должен быть предельно внимательным, назначая отдельные препараты и их комбинации. Нет ни одного противомалярийного препарата, который не был бы токсичен для больного. Поэтому необходимо учитывать степень возможного риска при лечении избранными препаратами, механизм действия их (на какие стадии развития паразита они действуют), характер вероятных осложнений и т. д. Противомалярийных препаратов очень много, поэтому у врача, который занимается лечением больных малярией, под рукой всегда должны быть новейшие справочники. И каждый раз, приступая к лечению больного, следует еще заглянуть в инструкцию и справочник, не полагаясь на память.

Порядок выписки из стационара.

Больные малярией выписываются после полного клинического выздоровления и завершения полного курса лечения при двух отрицательных исследованиях крови на наличие плазмодиев малярии. После окончания курса лечения и перед взятием контрольных анализов крови делается 2-дневный перерыв. Санация плазмодиеносителей проводится также в стационаре. Лица, перенесшие малярию, находятся на диспансерном учете в СЭС до истечения сроков возможной максимальной длительности болезни.

Профилактика.

 Общая профилактика. Комплекс профилактических мероприятий планируется в зависимости от степени эндемичности района, состояния иммунитета у населения, вида плазмодиев малярии и их устойчивости к медикаментам.
Важнейшим условием успешной борьбы с малярией является уничтожение комаров и прежде всего — выявление мест выплода комаров. Anopheles и обработка их инсектицидами, в первую очередь ДДТ, а также осушение болот. К сожалению, резистентность комаров к ДДТ с каждым годом возрастает.
В СССР были изданы инструкции по диагностике, лечению и профилактике малярии. Согласно этим указаниям, незамедлительному обследованию на малярию (взятие толстой капли и мазка крови) подлежат лица, прибывшие из эндемичных регионов, а также все лихорадящие больные с неустановленным на протяжении 5 дней диагнозом, с увеличением печени и селезенки, анемией и в случае повышения температуры после переливания крови. Лицам, выезжающим в эндемичные районы, назначается химиопрофилактика, которую начинают за 1 нед до выезда, продолжают в течении всего периода пребывания в этом регионе и еще в течение 1 мес после возвращения на родину. Профилактика проводится делагилом (0,5 г 1 раз в неделю). При устойчивости P. falciparum к делагилу назначают метакельфин (фансидар) по 2 таблетки 1 раз в 10—14 дней. В случаях полирезистентности применяют препараты 3-й линии — мефлохин.
В Средней Азии и на Кавказе в очагах P. vivax с целью профилактики назначают делагил по 0,5 г 1 раз в неделю в течение всего сезона малярии, а в межсезонный период жители этих районов получают примахин по 0,027 г 1 раз в 10 дней для воздействия на тканевые формы плазмодиев. Курс лечения примахином проводится также лицам, прибывшим из стран, неблагополучных по малярии.
Растущая полирезистентность плазмодиев к химиопрепаратам, а также устойчивость комаров к инсектицидам усложняют борьбу с малярией, ставят под большое сомнение возможность ликвидировать эту болезнь на земном шаре.
Ведутся исследования по изготовлению противомалярийных вакцин. Сложности их получения связаны с культивированием плазмодиев и отсутствием иммунологической реакции организма человека на спорозоиты. Поэтому попытки создать вакцину пока безрезультатны.



 
« Лоаоз   Марсельская лихорадка »