Шанкроид

Шанкроид (мягкий шанкр, венерическая язва, третья венерическая болезнь) представляет собой эпидемическое инфекционное заболевание, передаваемое половым путем.

Эпидемиология

С 1950-х гг. отмечаются единичные «завозные» случаи шанкроида, основным источником распространения которого служат страны Африки, Юго-Восточной Азии, Центральной и Южной Америки. В странах Европы шанкроид наблюдается редко, как правило, у лиц, занимающихся коммерческим сексом. Около 10% больных с шанкроидом могут быть одновременно инфицированы сифилисом и генитальным герпесом. Установлено, что шанкроид служит кофактором передачи ВИЧ.

Классификация
Отсутствует.

Этиология

Возбудителем мягкого шанкра является Hemophilus ducreyi — грамотрицательная факультативно-анаэробная тонкая, короткая овоидная бацилла. Типичное расположение палочек в виде цепочек различной длины, обычно включающих от 3 до 20 микроорганизмов, обусловило часто употребляемое название возбудителя — стрептобацилла Дюкрея—Унны—Петерсона.
H. ducreyi характеризуется полиморфизмом, обусловленным особенностями цикла развития. Возбудитель может иметь коккоподобную форму, вследствие чего его называют также «коккобацилла». H. ducreyi принадлежит к гемофильным микроорганизмам и поэтому культивируется лишь на средах с добавлением крови или ее компонентов.

Патогенез

Как правило, заражение происходит при половых контактах. Возможно инфицирование медицинского персонала при контакте с зараженным материалом. Инкубационный период составляет в среднем 2—5 сут (от 24 ч до 3 нед).
В первые сутки после инфицирования отмечается появление ярко-красного пятна, в центре которого формируется пустула, в дальнейшем вскрывающаяся с образованием резко болезненной язвы, быстро увеличивающейся в диаметре. Через 2—3 нед развитие патологического процесса, как правило, прекращается и в отсутствие осложнений завершается рубцеванием через 1—2 мес после инфицирования. Стойкий иммунитет после перенесенного заболевания не развивается.

Клинические признаки и симптомы болезни

В месте инокуляции появляется воспалительная папула или пустула небольших размеров, после разрушения которых формируется болезненная язва неправильной округлой формы с возвышающимися подрытыми краями и воспалительным венчиком по периферии без инфильтрации в основании (в 75% случаев образуются множественные язвы со склонностью к слиянию). У мужчин очаги поражения локализуются на внутреннем листке крайней плоти, венечной борозде, головке полового члена, у женщин — в области малых и больших половых губ, клитора, на внутренней поверхности бедер, в промежности, шейке матки. При орогенитальных и анальных половых контактах язвы могут возникать в анальной области, на слизистой оболочке полости рта, красной кайме губ. У 30—60% больных в течение 2—3 нед развивается болезненный паховый лимфаденит, чаще односторонний. В 30—60% случаев через 2—3 нед после начала заболевания происходит абсцедирование лимфатических узлов с образованием простого, вирулентного или струмозного бубона.

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования

Диагноз устанавливают на основании данных анамнеза, клинического осмотра и результатов лабораторных исследований.
Патогномоничным признаком служит наличие болезненной язвы и болезненных паховых лимфатических узлов (при отрицательных результатах исследования на T. pallidum и серологических тестов на сифилис, проведенных не менее чем через 7 сут после образования язв).
Лабораторные исследования:
• бактериоскопический метод (чувствительность 50—80%): обнаружение грамотрицательных стрептобацилл в виде цепочек из 20—30 коротких палочек;
• выделение чистой культуры H. ducreyi на специальной среде (чувствительность не превышает 80%).
В качестве дополнительных методов диагностики шанкроида может использоваться морфологическое исследование биоптата ткани края язвы.
При диагностике шанкроида следует одновременно проводить обследование на ВИЧ-инфекцию, сифилис и другие инфекционные болезни передаваемые половым путем.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз мягкого шанкра проводят с генитальным герпесом, гонореей, острой язвой вульвы Липшютца—Чапина, туберкулезом, опухолевыми заболеваниями, первичным сифилисом, синдромом Бехчета, многоформной экссудативной эритемой, фиксированной буллезной лекарственной эритемой, инфицированной чесоткой.
Генитальный герпес отличается более поверхностным, эрозивным характером высыпаний, отсутствием регионарного лимфаденита, быстрым регрессом клинических проявлений, рецидивирующим характером течения.
Распознаванию гонорейных язв помогает наличие других поражений мочеполовой системы, типичных для гонореи, а также обнаружение N. gonorrhoeae.
Острая язва вульвы Липшютца—Чапина встречается чаще у девственниц, обычно сопровождается нарушением общего состояния, повышением температуры тела и проявляется в 3 формах: милиарной, венерической и гангренозной. По внешнему виду может походить на язву мягкого шанкра, но без подрытости краев. Лимфатические узлы в процесс почти не вовлекаются, в отделяемом находят возбудителя (Bac. assus Додерлейна).
Туберкулезную язву отличает наличие множественных творожистых узелков на дне; кроме того, постановке диагноза помогают данные анамнеза, результаты кожных проб, наличие туберкулезного поражения других органов.
Опухолевая язва напоминает мягкий шанкр только на начальных этапах. Возраст больного, данные анамнеза, характер поражения лимфатических узлов и лабораторные данные позволяют дифференцировать поражения.
Язва при первичном сифилисе малоболезненна, имеет плотный инфильтрат в основании, ровные, неподрытые края. При локализации мягкого шанкра в венечной борозде или в области уздечки дифференциальный диагноз затруднителен, поскольку мягкий шанкр данной локализации имеет плотный инфильтрат в основании. Характер изменения лимфатических узлов, серологические исследования и обнаружение возбудителя способствуют установлению правильного диагноза.
Фолликулярную разновидность мягкого шанкра приходится дифференцировать с банальным фолликулитом, серпигинозную — с бугорковым сифилисом и паховой гранулемой.
Особые трудности представляет диагностика смешанной инфекции (сифилиса и мягкого шанкра), при которой T. pallidum обнаруживается в отделяемом значительно реже, чем обычно, и не в первые дни после образования язвы, а через 10— 20 сут. В связи с этим исследование отделяемого из язвы на T. pallidum следует проводить как до лечения, так и в процессе терапии (если использующийся препарат неактивен в ее отношении).
Клинические рекомендации
Лица, имевшие половые контакты с больным в течение 10 сут до появления у него клинических проявлений, подлежат обследованию и лечению даже в отсутствие симптомов заболевания.
Лекарственные средства выбора служат антибиотики, активные в отношении H. Ducreyi:
Азитромицин внутрь 1,0 г однократно или
Цефтриаксон в/м 250 мг однократно или
Ципрофлоксацин внутрь по 500 мг 2 р/сут, 3 сут или
Эритромицин (в виде основания) внутрь по 500 мг 4 р/сут, 7 сут.

У беременных и женщин в период кормления грудью:
Цефтриаксон в/м 250 мг однократно или
Эритромицин (в виде основания) внутрь по 500 мг 4 р/сут, 7 сут.

Оценка эффективности лечения

Контрольное обследование осуществляется через 3—7 сут после начала лечения.
При достаточной эффективности терапии наблюдается исчезновение субъективных симптомов в течение 3 сут, объективных (состояние язвы) — через 7 сут после начала лечения. Отсутствие или недостаточность эффекта может объясняться диагностической ошибкой, наличием смешанной инфекции, инфицированием ВИЧ, несоблюдением режима лечения, устойчивостью штамма H. ducreyi к использовавшемуся препарату.
Клиническое исчезновение язв наблюдается, как правило, через 2 нед. Флюктуация лимфатических узлов исчезает спустя более длительное время; в ряде случаев требуется дренирование.

Осложнения и побочные эффекты лечения

Возможно развитие аллергических реакций.

Ошибки и необоснованные назначения

Применение лекарственных средств, неактивных в отношении H. ducreyi.

Прогноз

При своевременном выявлении и адекватной терапии шанкроида прогноз благоприятный.

 
« Чума   Шистосомозы »