Лечение - СПИД

Оглавление
СПИД
Эпидемиология
Патогенез
Клиника
Методы диагностики
Критерии диагноза и диагноз
Лечение
Профилактика

До сих пор дискутируется вопрос о том, когда нужно начинать лечение выявленных больных и где они должны лечиться.
В настоящее время нет средств, способных излечить СПИД, есть лишь препараты, которые могут замедлить прогрессирование болезни, продлить жизнь больному на 1—2 года. Даже тогда, когда ВИЧ на фоне проводимой терапии перестает определяться в крови, об очищении организма от вируса и выздоровлении говорить не приходится: в этих случаях либо содержание ВИЧ в крови падает ниже той пороговой концентрации, которая может быть выявлена имеющимися в распоряжении врача методами, либо вирус находится в клетках в форме провируса, оставаясь недоступным действию медикаментов,
В вопросе о том, когда следует начинать лечение ВИЧ-инфицированных при отсутствии клинических проявлений болезни (бессимптомная ВИЧ-инфекция), рекомендуется ориентироваться на число клеток CD4+ в 1 мкл крови и концентрацию РНК ВИЧ в 1 мл. Лечение нужно начинать, если:

  1. число CD4 +-клеток < 500/мкл (но некоторые авторы считают, что терапию можно отложить у больных со стабильным числом CD +-клеток 350—500/мкл и концентрацией РНК ВИЧ < 5000—10 000 копий/мл);
  2. число CD4 + -клеток > 500/мкл, но концентрация РНК ВИЧ > 30 000 — 50 000 копий/мл или если быстро снижается число CD4 +-клеток.

В тех случаях, если имеются клинические проявления ВИЧ-инфекции, лечение следует начинать сразу же, независимо от количества CD4 +-клеток и концентрации вирусной РНК.
Считают, что у ВИЧ-инфицированных пациентов с низкой вирусной нагрузкой (< 3000 копий/мл) и высоким содержанием СБ4 + -клеток (> 750 /мкл) существует практически нулевой риск прогрессирования процесса в течение ближайших 3 лет. У пациентов с высокой вирусной нагрузкой (> 10 000 копий/мл) и низким содержанием CD4 + -клеток
(< 200/мкл) риск развития СПИДа в течение ближайших 3 лет достигает 86 %.
Следующий вопрос, который предстоит решить лечащему врачу, — выбор оптимальной схемы лечения.

Поскольку вся дальнейшая жизнь ВИЧ-инфицированного и тем более больного СПИДом, ее ритм после того как начнется лечение будет регулироваться медикаментами и жестким соблюдением схемы лечения, выбор лечебной тактики, оптимальный подбор комбинации препаратов возможны только в условиях стационара, тем более что многие из них очень токсичны. Поэтому всех выявленных ВИЧ-инфицированных, даже не имеющих клинических проявлений болезни (бессимптомные), госпитализируют для уточнения стадии заболевания и разработки схемы лечения, а в последующем — для контрольных проверок и коррекций лечения. Необходимость госпитализации больных с клиническими проявлениями определяется характером сопутствующей патологии, тяжестью состояния, но все же предпочтение при возможности отдается амбулаторному лечению.
При необходимости госпитализации ВИЧ-инфицированных помещают в отдельные палаты или даже специализированные отделения (если таковые имеются). Медицинский персонал, работающий с ВИЧ-инфицированным, должен быть информирован об этой патологии и строго соблюдать все правила по предупреждению распространения ВИЧ-инфекции. Больных с пре-СПИДом и СПИДом необходимо госпитализировать в отдельные боксы, чтобы защитить их (!) от возможного заражения какими-либо дополнительными заболеваниями. Медицинские сестры должны посещать больных в масках, чтобы не подвергать их возможности инфицирования циркулирующими в отделениях больничными штаммами микроорганизмов.
Одним из первых противовирусных препаратов, который начали применять для лечения ВИЧ-инфицированных и больных СПИДом, был азидотимидин (его назначали в суточной дозе до 0,6 г перорально). На фоне приема препарата у больных улучшалось самочувствие, уменьшалась концентрация РНК ВИЧ в крови. Но в большинстве случаев уже через несколько месяцев формировалась устойчивость к препарату и все проявления болезни возвращались.
Дальнейшие исследования позволили сделать выводы, которые легли в основу принципов современной противовирусной терапии ВИЧ-инфицированных и больных СПИДом. Вот некоторые из них:

  1. монотерапия мало эффективна, при ее проведении значительно быстрее формируются устойчивые штаммы, поэтому при лечении одновременно назначают не менее трех противовирусных препаратов;
  2. лечение следует начинать с комбинации препаратов разнонаправленного действия — нуклеозидных и ненуклеозидных ингибиторов обратной транскриптазы, блокирующих передачу генной информации с РНК на ДНК, и ингибиторов протеаз — ферментов, обеспечивающих сборку полноценных вирусных частиц. При назначении такого лечения следует избегать назначения препаратов, которые больной получал ранее, выбирать оптимальную (для каждого индивидуально!) схему лечения.

Среди нуклеозидных ингибиторов обратной транскриптазы ВИЧ кроме азидотимидина наиболее известны петровир, ламивудин, диданозин, ставудин. Все эти препараты, превращаясь в активную форму внутри клетки, нарушают репликацию вируса. Ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы (невирапин, делавердин) не конкурируют с нуклеозидными ингибиторами, так как имеют разные точки приложения, хотя и одинаковый конечный эффект. Поэтому их совместное применение оказывает более отчетливое лечебное действие.
Из числа ингибиторов протеаз наиболее популярны ампренавир, ритонавир, индинавир, нелфинавир.
Следует отметить, что многие препараты со сходным механизмом действия имеют разные коммерческие названия; кроме того, выбор препаратов для лечения ограничивается их перечнем, разрешенным Фармкомитетом к применению. Не следует забывать и об очень высокой токсичности большинства из антиретровирусных препаратов.
Так как количество антиретровирусных препаратов растет неуклонно, меняется отношение Фармкомитета к препаратам. Мы не посчитали целесообразным приводить какие-либо схемы лечения: они будут диктоваться многими факторами, в том числе и доступностью препарата, ведь стоимость ежегодного курса лечения для одного больного колеблется от 5000 до 20 000 долларов США. Грамотно и юридически правильно способен выбрать оптимальную схему лечения лишь врач-специалист, который постоянно следит за информацией о СПИДе. Но всегда следует помнить, что:

  1. даже при назначении комбинации препаратов следует применять максимально допустимые дозы каждого из них (это уменьшит в дальнейшем риск возникновения устойчивых форм). Необходимо следить, чтобы препараты, которые получает больной, не обладали способностью взаимного усиления токсического действия на организм;
  2. в ходе лечения необходимо регулярно контролировать содержание в крови СД4 +-лимфоцитов и РНК ВИЧ — эти данные служат показателями эффективности лечения.

Противоретровирусные препараты назначают даже беременным и детям. При назначении лечения следует очень внимательно ознакомиться с аннотациями препаратов, необходимо избегать применения тех, которые могут усугубить имеющуюся у больного фоновую патологию (например, индинавир не следует назначать больным с почечной патологией, так как он способствует образованию камней).

Поскольку лечение ВИЧ-инфекции требует строжайшего соблюдения режима приема медикаментов («больной человек становится рабом болезни и пленником режима» на протяжении  всей оставшейся жизни, а это нередко — годы), лечение следует начинать лишь в тех случаях, когда больной четко поймет это и будет готов неукоснительно выполнять все требования врача. Малейшее нарушение разработанной схемы лечения может привести к непредсказуемым последствиям.
Для лечения ВИЧ-инфицированных может быть использован и человеческий лейкоцитарный интерферон (обязательно в сочетании с другими антиретровирусными препаратами).
Пре-СПИД и СПИД требуют назначения этиотропных препаратов соответствующего направленного действия. При этом нельзя прерывать антиретровирусную терапию.
Еще раз следует напомнить, что препаратов, полностью освобождающих больного от ВИЧ, пока не существует. Даже те, у кого ВИЧ в крови на фоне лечения не определяется, остаются инфицированными и могут заражать других людей при половых контактах, при пользовании общими шприцами и т. д. И прерывать лечение эти больные не имеют права.



 
« Скарлатина   Споротрихоз »