Начало >> Болезни >> Инфекционные >> Туберкулез органов дыхания

Лечение туберкулеза легких - Туберкулез органов дыхания

Оглавление
Туберкулез органов дыхания
Диагноз и клинические исследования
Лечение туберкулеза легких
Побочные эффекты лечения и прогноз

Общие принципы лечения туберкулеза легких

Цели лечения:

•  ликвидация клинических проявлений и лабораторных признаков туберкулезного воспаления;
•  стойкое прекращение бактериовыделения, подтвержденное микроскопическими и культуральными исследованиями;
•  регрессия рентгенологических проявлений туберкулеза (очаговых, инфильтративных, деструктивных);
•  восстановление функциональных возможностей и трудоспособности пациентов.

Лечение больных туберкулезом легких проводится комплексно и включает:
•  фармакотерапию противотуберкулезными лекарственными препаратами;
•  патогенетическую терапию и лечение сопутствующих заболеваний;
•  коллапсотерапию;
•  хирургическое лечение.

Фармакотерапия противотуберкулезными лекарственными препаратами

Фармакотерапия противотуберкулезными лекарственными препаратами в настоящее время остается одним из ведущих методов комплексного лечения пациентов с туберкулезом.
Для лечения применяются лекарственные препараты, обладающие бактериостатическим или бактерицидным действием в отношении микобактерий туберкулёза:
•  аминогликозиды;
•  рифамицины;
•  гидрозид изоникотиновой кислоты и его производные;
•  полипептиды;
•  ПАСК;
•  пиразинамид;
•  тиамиды;
•  фторхинолоны;
•  циклосерин;
•  этамбутол.

К основным противотуберкулезным лекарственным средствам (высоко эффективным при лечении туберкулеза, вызванного лекарственно-чувствительными штаммами микобактерий туберкулёза) относятся изониазид, рифампицин, пиразинамид, этамбутол и стрептомицин.
Резервные противотуберкулезные лекарственные средства (канамицин, амикацин, капреомицин, циклосерин, рифабутин, протионамид, этионамид, ПАСК и фторхинолоны) применяются у пациентов с высокой вероятностью или доказанной лекарственной устойчивостью микобактерий туберкулёза к основным противотуберкулезным лекарственным средствам.

Основные принципы фармакотерапии:
•  начало лечения на ранних стадиях заболевания, непосредственно после установления диагноза (по возможности);
•  одновременное применение нескольких лекарственных средств;
•  длительность лечения;
•  осуществление медицинского контроля за проведением фармакотерапии.
Эти принципы обусловлены следующими особенностями туберкулезного процесса:
•  при прогрессирующем заболевании происходит быстрое размножение микобактерий туберкулёза с последующим их распространением гематогенным, лимфогенным и бронхогенным путем;
•  в очаге специфического воспаления одновременно находятся несколько популяций микобактерий туберкулёза, различных по локализации и активности метаболизма:
— при активном процессе преобладают внеклеточные формы микобактерий туберкулёза с высокой степенью метаболической активности;
— в условиях продолжающегося лечения увеличивается количество фильтрирующихся и L-форм микобактерий туберкулёза, которые расположены преимущественно внутриклеточно и обладают очень низкой метаболической активностью;
•  у любого пациента с впервые выявленным туберкулезом имеется небольшое количество микобактерий туберкулёза, монорезистентных к определенным противотуберкулезным лекарственным средствам (в результате спонтанных мутаций). С учетом того, что в каверне диаметром 2 см находится 100 миллионов бактериальных клеток, там имеются МБТ, устойчивые ко всем противотуберкулезным лекарственным средствам.
Учитывая вышеперечисленные особенности в фармакотерапии туберкулеза, выделяют 2 периода или фазы лечения.
•  Начальная, или интенсивная, фаза лечения направлена на подавление быстро размножающихся микобактерий туберкулёза с высокой метаболической активностью (с учетом имеющихся лекарственно-устойчивых форм) и предотвращение развития вторичной лекарственной устойчивости.
•  В фазе продолжения лечения воздействие направлено на оставшиеся медленно размножающиеся микобактерии туберкулёза с низкой метаболической активностью, в большинстве своем расположенные внут-риклеточно. На этом этапе главной задачей является предупреждение размножения оставшихся микобактерий, а также стимуляция репаративных процессов в легких.
Переход к фазе продолжения терапии
показан после прекращения бактериовыделения (по данным микроскопии мокроты) и наступления положительной клинико-рентгенологической динамики процесса в легких.
В настоящее время разработаны стандартные режимы фармакотерапии противотуберкулезными лекарственными препаратами, которые применяются до получения результатов бактериологического исследования мокроты с уточнением чувствительности МБТ.

I режим

Применяется у пациентов с впервые выявленным туберкулезом органов дыхания и МБТ+ или распространенным туберкулезом органов дыхания и МБТ- .

Интенсивная фаза терапии
Изониазид внутрь 10 мг/кг/сут      1 р/сут в течение 2 мес
+
Пиразинамид внутрь 20—25 мг/кг/сут 1 р/сут в течение 2 мес
+
Рифампицин внутрь 10 мг/кг/сут 1 р/сут в течение 2 мес
+
Стрептомицин в/м 16 мг/кг/сут 1 р/сут в течение 2 мес или
Этамбутол внутрь 20—25 мг/кг/сут 1 р/сут в течение 2 мес
Этамбутол назначают при высоком уровне устойчивости микобактерий туберкулёза в данном регионе к стрептомицину и изониазиду.

Фаза продолжения лечения лекарственных средств выбора: Схема 1
Изониазид внутрь 10 мг/кг/сут 1 р/сут в течение 4 мес
+
Рифампицин внутрь 10 мг/кг/сут 1 р/сут в течение 4 мес
Схема 2
Изониазид внутрь 10 мг/кг/сут через сут в течение 4 мес
+
Рифампицин внутрь 10 мг/кг/сут через сут в течение 4 мес
Альтернативные лекарственные средства:
Схема 1
Изониазид внутрь 10 мг/кг/сут 1 р/сут в течение 6 мес
+
Этамбутол внутрь 20—25 мг/кг/сут 1 р/сут в течение 6 мес
Схема 2
Изониазид внутрь 10 мг/кг/сут через сут в течение 6 мес
+
Этамбутол внутрь 35 мг/кг/сут через сут в течение 6 мес
При выявлении по данным исходного посева мокроты микобактерий туберкулёза, устойчивых к изо-ниазиду и/или стрептомицину, лечение в фазе продолжения проводится по следующим схемам:
Схема 1
Пиразинамид внутрь 20—25 мг/кг/сут 1 р/сут в течение 6 мес
+
Рифампицин внутрь 10 мг/кг/сут 1 р/сут в течение 6 мес
+
Этамбутол внутрь 20—25 мг/кг/сут 1 р/сут в течение 6 мес
Схема 2
Рифампицин внутрь 10 мг/кг/сут    1 р/сут в течение 8 мес
+
Этамбутол внутрь 20—25 мг/кг/сут 1 р/сут в течение 8 мес
При выявлении по данным исходного посева мокроты микобактерий туберкулёза, устойчивых к ри-фампицину и/или стрептомицину, лечение в фазе продолжения проводится по следующим схемам:
Схема 1
Изониазид внутрь 10 мг/кг/сут 1 р/сут в течение 8 мес
+
Пиразинамид внутрь 20—25 мг/кг/сут 1 р/сут в течение 8 мес
+
Этамбутол внутрь 20—25 мг/кг/сут 1 р/сут в течение 8 мес
Схема 2
Изониазид внутрь 10 мг/кг/сут 1 р/сут в течение 10 мес
+
Этамбутол внутрь 20—
25 мг/кг/сут 1 р/сут в течение 10 мес

При выявлении по данным исходного посева мокроты множественно лекарственно-устойчивых микобактерий туберкулёза, лечение назначается в соответствии с IV режимом.
При развитии неустранимых побочных реакций на изониазид или рифампицин (при сохранении к ним чувствительности микобактерий туберкулёза), возможна замена этих лекарственных средств на аналогичные препараты, обладающие меньшим спектром побочных действий: изониазид на фтивазид или метазид, рифампицин на рифабутин.

II а режим

Показан пациентам с невысоким риском лекарственной устойчивости микобактерий туберкулёза (поздний рецидив заболевания, неадекватное лечение < 1 мес).
Интенсивная фаза терапии
Изониазид внутрь 10 мг/кг/сут 1 р/сут 3 мес
+
Пиразинамид внутрь 20— 25 мг/кг/сут 1 р/сут 3 мес
+
Рифампицин внутрь 10 мг/кг/сут 1 р/сут 3 мес
+
Стрептомицин в/м 16 мг/кг/сут 1 р/сут 2 мес
+
Этамбутол внутрь 20— 25 мг/кг/сут 1 р/сут 3 мес
Если к концу интенсивной фазы лечения продолжается бактериовыделение и выявлена лекарственная устойчивость  (не известная до начала лечения) к аминогликозидам, изониазиду или рифампицину, то вносятся изменения в режим фармакотерапии. При этом продолжают применение тех основных лекарственных средств, к которым сохранилась чувствительность микобактерий туберкулёза, а дополнительно назначают не менее 2 резервных лекарственных средств; интенсивную фазу лечения удлиняют еще на 2—3 месяца.

Фаза продолжения лечения
Схема 1
Изониазид внутрь 10 мг/кг/сут 1 р/сут 5 мес
+
Рифампицин внутрь 10 мг/кг/сут 1 р/сут 5 мес
+
Этамбутол внутрь 20— 25 мг/кг/сут 1 р/сут 5 мес
Схема 2
Изониазид внутрь 10 мг/кг/сут через сут 5 мес
+
Рифампицин внутрь 10 мг/кг/сут через сут 5 мес
+
Этамбутол внутрь 35 мг/кг/сут через сут 5 мес

II б режим

Показан пациентам с высокой вероятностью лекарственной устойчивости микобактерий туберкулёза, которая может быть обусловлена:
•  высоким уровнем устойчивости микобактерий туберкулёза к изониазиду и рифампицину в данном регионе (эпидемиологический критерий);
•  контактами с известными диспансеру больными, выделяющими микобактерии туберкулёза с множественной лекарственной устойчивостью (анамнестический критерий);
•  социальным положением пациентов - лица без определенного места жительства, освобожденные из мест лишения свободы (социальный критерий);
•  неэффективным (остропрогрессирующий туберкулез органов дыхания) или неадекватным (перерывы в лечение более 2 мес) лечением на предыдущих этапах (клинический критерий). Остропрогрессирующий туберкулез органов дыхания характеризуется остро развивающимися и морфологически необратимыми обширными казеозно-деструктивными поражениями легких (не менее 1 доли), возникает на фоне выраженного иммунодефицита и при бурном и массивном размножении микобактериальной популяции с высоким удельным весом лекарственно-устойчивых микобактерий туберкулёза.

Интенсивная фаза терапии
Изониазид внутрь 10 мг/кг/сут 1 р/сут в течение 3 мес
+
Канамицин в/м 16 мг/кг/сут 1 р/сут в течение 3 мес или
Капреомимицин в/м 16 мг/кг/сут 1 р/сут в течение 3 мес
+
Ломефлоксацин внутрь 750—
1000 мг/сут в 1—2 приема в течение 3 мес или
Офлоксацин внутрь 600—
800 мг/сут в 1—2 приема в течение 3 мес или
Протионамид внутрь 10—
15 мг/сут в 2—3 приема в течение 3 мес или
Ципрофлоксацин внутрь
750/1000 мг/сут в 1—2 приема в течение 3 мес
+
Пиразинамид внутрь 20—
25 мг/кг/сут 1 р/сут в течение 3 мес
+
Рифампицин внутрь 10 мг/кг/сут 1 р/сут в течение 3 мес
+
Этамбутол внутрь 20—25 мг/кг/сут 1 р/сут в течение 3 мес
Применение протионамида и капреомицина обосновано при чувствительности микобактерий туберкулёза к этим лекарственным средствам в данном регионе:
Фаза продолжения лечения проводится в соответствии с режимами I, Па или IV в зависимости от данных лекарственной чувствительности микобактерий туберкулёза (не менее 3 лекарственным средствам).

III режим

Применяется у пациентов с малыми формами туберкулеза органов дыхания и МБТ-.

Интенсивная фаза терапии
Изониазид внутрь 10 мг/кг/сут 1 р/сут в течение 2 мес
+
Пиразинамид внутрь 20—25 мг/кг/ сут 1 р/сут в течение 2 мес
+
Рифампицин внутрь 10 мг/кг/сут 1 р/сут в течение 2 мес
+
Этамбутол внутрь 20— 25 мг/кг/сут 1 р/сут в течение 2 мес

Фаза продолжения лечения

Лекарственные средства выбора:
Схема 1
Изониазид внутрь 10 мг/кг/сут 1 р/сут в течение 4 мес
+
Рифампицин внутрь 10 мг/кг/сут 1 р/сут в течение 4 мес
Схема 2
Изониазид внутрь 10 мг/кг/сут через сут в течение 4 мес
+
Рифампицин внутрь 10 мг/кг/сут через сут в течение 4 мес

Альтернативные лекарственные средства:
Схема 1
Изониазид внутрь 10 мг/кг/сут 1 р/сут в течение 6 мес
+
Этамбутол внутрь 20—25 мг/кг/сут 1 р/сут в течение 6 мес
Схема 2
Изониазид внутрь 10 мг/кг/сут через сутв течение 6 мес
+
Этамбутол внутрь 35 мг/кг/сут через сут в течение 6 мес

IV режим

Показан пациентам с туберкулезом органов дыхания, у которых выявлены множественно лекарственно-устойчивые МБТ. Подавляющее большинство их составляют пациенты с деструктивными формами туберкулеза органов дыхания, сравнительно небольшую часть — больные с цирро-тическим туберкулезом.
Перед началом фармакотерапии необходимо иметь данные о лекарственной устойчивости микобактерий туберкулёза на основании ранее проводимых посевов мокроты. Кроме того, необходимо получить сведения о чувствительности микобактерий туберкулёза на настоящий момент. Для этого применяются ускоренные методы бактериологического исследования полученного материала и определения лекарственной чувствительности микобактерий туберкулёза, в том числе и прямой метод бактериологического исследования.
Лечение проводится по индивидуальным режимам, согласно данным посева, и должно осуществляться в специализированных противотуберкулезных учреждениях, где проводится централизованный контроль качества микробиологических исследований и есть необходимый набор резервных противотуберкулезных лекарственных средств.

Интенсивная фаза терапии
Амикацин в/м 10 мг/кг 1 р/сут
3 мес или Канамицин в/м 16 мг/кг/сут
1 р/сут 3 мес или Капреомицин в/м 16 мг/кг
1 р/сут 6 мес
+
Левофлоксацин внутрь 500 мг
1 р/сут 6 мес или Ломефлоксацин внутрь 750—
1000 мг/сут в 1—2 приема 6 мес
или
Моксифлоксацин внутрь
500 мг/сут 1 р/сут 6 мес или Офлоксацин внутрь 600—800
мг/сут в 1—2 приема 6 мес или Ципрофлоксацин внутрь
750/1000 мг/сут в 1—2 приема
6 мес
+
Пиразинамид внутрь 20—
25 мг/кг/сут 1 р/сут 6 мес
+
Протионамид внутрь 10—
15 мг/кг/сут в 2—3 приема 6 мес или
Натрия парааминосалицилат внутрь 10—12 г/кг/сут в 2— 3 приема 6 мес или
Циклосерин внутрь 10—
15 мг/кг/сут в 2—3 приема 6 мес
+
Этамбутол внутрь 20—25 мг/кг/сут 1 р/сут 6 мес

Интенсивную фазу терапии следует продолжать до получения положительной клинико-рентгенологической динамики и отрицательных мазков и посевов мокроты.
Поддерживающее лечение проводится не менее 12 месяцев и должно включать как минимум 3 резервных лекарственных средств, к которым чувствительны микобактерии туберкулёза.
Из-за низкой эффективности комбинаций резервных лекарственных средств и высокого риска развития рецидивов, вызванных микобактериями туберкулёза с множественной лекарственной устойчивостью, фармакотерапия проводится не менее 18—22 месяцев.
Индивидуальная тактика лечения внутри схемы может изменяться в соответствии с:
•  особенностями динамики заболевания;
•  лекарственной    чувствительностью возбудителя;
•  фармакокинетикой применяемых лекарственных средств и их взаимодействием;
•  переносимостью лекарственным средствам;
•  имеющимися сопутствующими заболеваниями.

Показанием для парентерального применения изониазида и рифампици-на являются распространенные и деструктивные формы туберкулеза органов дыхания (только в период интенсивной фазы фармакотерапии).
Не менее важной задачей, чем выбор режима фармакотерапии, является обеспечение регулярного приема пациентами назначенной дозы лекарственных средств в течение всего периода лечения. Длительность лечения определяется количеством доз принятых лекарственных средств (в случае если в какой-то из дней лекарственные препараты приняты не были, их прием продолжают до достижения нужной суммарной дозы).

Особенности фармакотерапии противотуберкулезными лекарственными препаратами у детей и подростков

Фармакотерапия туберкулеза у детей и подростков проводится по схемам, описанным выше (см. "Фармакотерапия противотуберкулезными лекарственными препаратами").

В фазе продолжения лечения комбинации изониазид + рифампицин или изониазид + пиразинамид + этамбутол применяются в течение 6 мес (ежедневно или в интермиттирующем режиме).
Фаза продолжения лечения может быть увеличена до 9 мес у детей и подростков с распространенным туберкулезом органов дыхания без распада, при сохраняющейся более 6 мес деструкции легочной ткани и у детей в возрасте до 3 лет. У этой категории пациентов целесообразно применение комбинации изониазид + рифампицин + пиразинамид/этамбутол.
Дозы противотуберкулезных лекарственных средств у детей и подростков:
Амикацин 15 мг/кг 1 р/сут (й 0,75 г/сут)
Изониазид 10 мг/кг 1 р/сут Канамицин 15 мг/кг 1 р/сут (й 0,75 г/сут)
Капреомицин 15 мг/кг 1 р/сут (й 0,75 г/сут)
Натрия парааминосалицилат 10 г/сут в 2—3 приема Пиразинамид 20—30 мг/кг 1 р/сут Протионамид 10—15 мг/кг/сут в 2— 3 приема
Рифампицин 5—10 мг/кг 1 р/сут
(новорожденные)
Рифампицин 8—10 мг/кг
(й 450 мг/сут) 1 р/сут
Стрептомицин 15 мг/кг (детям
й 0,5 г/сут; подросткам й 0,75 г/сут)
1 р/сут
Циклосерин 10—15 мг/кг/сут в 2— 3 приема (й 0,75 г/сут) (для лечения детей младшего возраста не применяется) Этамбутол 15 мг/кг 1 р/сут (детям старше 2 лет)
Этионамид 10—15 мг/кг в 2—3 р/сут

Патогенетическая терапия

Патогенетическая терапия направлена на основные механизмы патогенеза туберкулеза и имеет свои особенности в интенсивную фазу фармакотерапии в фазу продолжения лечения.
В интенсивную фазу фармакотерапии патогенетическое лечение включает коррекцию функциональных нарушений, вызванных токсинами микобактерий туберкулёза, и носит синдромальный характер. При этом необходимо соблюдать следующие принципы:
•  соблюдение двигательного режима и правильное лечебное питание;
•  симптоматическое лечение;
•  дезинтоксикационная, гормональная и иммуномодулирующая терапия.
Двигательный режим является одним из основных факторов восстановления и адаптации организма в процессе лечения, при этом выделяют:
•  строгий постельный режим — назначается в стационаре при тяжелых клинических формах туберкулеза органов дыхания (казеозная пневмония, обширные инфильтраты и диссеминации, милиарный туберкулез, острая фаза экссудативного плеврита, прогрессирующий фиброзно-кавернозный туберкулез) длительностью на 2—3—4 недели;
•  режим относительного покоя или щадящий — назначается в период стихания вспышки заболевания; его длительность составляет й 1—1,5 мес;
•  тренировочный режим с лечебной физкультурой.
Лечебное питание — один из основных факторов, направленных на коррекцию нарушений обмена веществ. Основные принципы лечебного питания:
•  Белки (1,5—2 г/кг или 120—130 г/сут, 50% животного происхождения);
•  Жиры (< 90—100 г/сут, при вспышке туберкулеза органов дыхания — 70—80 г в сутки, 25% растительного происхождения);
•  Углеводы (400—500 г/сут, 50% растительного происхождения);
•  Кальций (2—3 г в сут);
•  Фосфор (3—6 г/сут);
•  Соль (15 г/сут, при экссудативных процессах 3—5 г/сут);
•  Витамины (50% животного и растительного происхождения).
При строгом постельном режиме и режиме относительного покоя энергетическая ценность пищи должна составлять 2880—3000 ккал/сут, при тренировочном режиме — 3500—4000 ккал/сут.
С целью дезинтоксикации применяются как стандартные схемы (внутривенные инфузии дезинтоксикационных растворов), так и современные методики внутривенного лазерного облучения крови и плазмафереза.
Гормональная терапия показана при формах туберкулеза органов дыхания с выраженной экссудативной реакцией: милиарном, диссеминирован-ном, инфильтративном туберкулезе, казе-озной пневмонии, экссудативном плеврите, туберкулезе бронхов, трахеи и верхних дыхательных путей.
Преднизолон внутрь 15—20 мг I     1 р/сут в течение 3—8 нед
Иммуномодуляторы применяются при выраженной лимфопении и сниженных показателях Т-клеточного иммунитета.
В фазу продолжения лечения патогенетическая терапия направлена на стимуляцию репаративных процессов и носит системный характер, в этот период используется: физиотерапия, медикаментозная стимуляция репаративных процессов, туберкулинотерапия и вакцинотерапия БЦЖ.

Коллапсотерапия

Искусственный пневмоторакс — введение газа в плевральную полость с целью "сдавления" больного легкого. Лечебный эффект ИП обусловлен уменьшением эластической тяги легкого. В условиях относительного коллапса в легком уменьшаются или полностью спадаются полости распада, вследствие лимфо- и гемостаза уменьшается всасывание токсинов и рассеивание микобактерий туберкулёза, ускоряются репаративные процессы.
Основное показание к наложению ИП — деструктивный туберкулез при наличии эластичной свежей каверны без значительного фиброзного уплотнения.
Срочное показание к наложению ИП — легочное кровотечение (если известен источник кровотечения).
ИП применяется в основном в интенсивную фазу всех режимов фармакотерапии.
Пневмоперитонеум — введение воздуха в брюшную полость для подъема и ограничения подвижности диафрагмы и иммобилизации легких.
Пневмоперитонеум в сочетании с фармакотерапией показан при лечении кавернозного и инфильтративного туберкулеза с распадом (при нижнедолевой локализации), диссеминированного туберкулеза.

Хирургическое лечение

Показания к хирургическому лечению возникают при различных формах туберкулеза легких, плевры, внутригрудных лимфоузлов, бронхов. Наиболее часто хирургическое лечение применяют при:
•  туберкулемах;
•  одиночных кавернах;
•  поликавернозных или цирротических поражениях одного легкого.
Реже хирургическое лечение применяют по поводу туберкулезной эмпиемы плевры, казеозной пневмонии, казеозно-некротического поражения лимфоузлов.

Противопоказания к хирургическому лечению больных туберкулезом органов дыхания могут быть обусловлены распространенностью процесса и тяжелыми функциональными нарушениями дыхания, кровообращения, печени и почек.

Оценка эффективности лечения

Эффективность лечения оценивается по динамике клинико-рентгенологических изменений и данным контрольного микробиологического исследования мокроты. Возможны следующие варианты:
•  эффективный курс фармакотерапии, подтвержденный клинически, рентгенологически и микробиологически (у пациентов с МБТ+ до начала лечения). На фоне адекватного режима фармакотерапии отмечается положительная клинико-рентгенологическая динамика, подтверждено отсутствие бактериовыделения (2-кратно на 5-м месяце и по окончании курса);
•  эффективный курс фармакотерапии, подтвержденный клинически и рентгенологически (у пациентов с МБТ- до начала лечения);
•  неэффективный курс фармакотерапии. На 5-м месяце и позднее у пациента сохраняется или появляется бак-териовыделение, отмечена отрицательная клинико-рентгенологическая динамика, потребовавшая изменения режима лечения.
Развитие вторичной лекарственной устойчивости является объективным клиническим критерием неэффективно проводимой фармакотерапии. О начале формирования вторичной лекарственной устойчивости микобактерий туберкулёза свидетельствует феномен "падения и подъема" бактериовыделения. При этом до начала лечения при микроскопии мокроты у больных определяется большое количество микобактерий туберкулёза. После начала лечения число микобактерий туберкулёза при микроскопии мокроты начинает снижаться, и к 2—3-му месяцам результат микроскопии становится отрицательным — феномен "падения". Однако к 6-му месяцу результат микроскопии мокроты вновь становится положительным — "подъем". Фактически это происходит в результате гибели чувствительных микобактерий туберкулёза и размножения лекарственно-устойчивых штаммов.



 
« Туберкулез кожи   Туляремия »