Начало >> Болезни >> Инфекционные >> Вирусные гепатиты

Диагноз 2 - Вирусные гепатиты

Оглавление
Вирусные гепатиты
Диагноз
Диагноз 2

Токсико-аллергический (лекарственный) гепатит может возникнуть в результате приема различных лекарственных препаратов. Побочные реакции часто возникают при назначении тетрациклинов. При токсико-аллергическом гепатите отсутствуют признаки начального (преджелтушного) периода; слабо выражены диспепсические явления, нередко размеры печени и селезенки остаются нормальными. Генерализованные явления в виде интоксикации слабо выражены. Большое значение приобретает тщательно собранный анамнез. При лекарственном гепатите чаще определяется непрямой билирубин, не всегда обусловленный гемолитическим компонентом. Активность аминотрансфераз может быть повышена умеренно. Показатель тимоловой пробы — в пределах нормальных величин. Уробилин в моче обычно не определяется, етеркобилин отсутствует редко. Часто наблюдается эозинофилия.

Иктерогеморрагический лептоспироз характеризуется стремительным развитием болезни, ознобом, гипертермией, резкой болью в икроножных мышцах, нарастающей почечной недостаточностью, что совершенно не типично для вирусного гепатита. Из лабораторных тестов важное значение имеют показатели СОЭ (резко повышенная при лептоспирозе и нормальная или замедленная при вирусном гепатите), активности аминотрансфераз (высокие при вирусном гепатите и нормальные или незначительно повышенные при лептоспирозе).

Уровень мочевины, креатинина, остаточного азота значительно повышен при лептоспирозе в отличие от вирусного гепатита. Характерная клиническая картина в сочетании с эпидемиологическим анамнезом и результатами лабораторных исследований позволяет сравнительно легко дифференцировать эти заболевания.
При остром алкогольном гепатите в отличие от вирусного гепатита отсутствует цикличность течения. Болезнь развивается после систематического употребления алкоголя и сопровождается симптомами алкогольной интоксикации (тремор рук, покраснение лица, энцефалопатия, делирий). Начало обычно острое, исчезает аппетит, появляются тошнота, рвота, боль в надчревной области и правом подреберье, иногда кожный зуд.

Вскоре развивается желтуха. Печень обычно плотная. При лабораторном исследовании определяются нейтрофильный лейкоцитоз, повышенная СОЭ, гипербилирубинемия, белковые фракции малоизменены. Активность ами-нотрансфераз повышена незначительно, определяется гиперхолестеринемия и гиперлипидемия. Гистологически обнаруживают некроз гепатоцитов с наличием в них алкогольного гиалина, ожирение клеток печени, лейкоцитарную инфильтрацию портальных пространств.

Часто возникает необходимость дифференцировать хронический гепатит вирусной и алкогольной этиологии. Дифференциально-диагностические признаки представлены в табл.

Дифференциальный диагноз хронического гепатита вирусной и алкогольной этиологии

Критерии диагноза

Вирусный гепатит

Алкогольный гепатит

Анамнез

Наличие в прошлом вирусного
гепатита

Систематическое употребление
спиртных напитков, особенно в период, предшествовавший заболеванию

Первые признаки

Озноб и повышение температуры при вирусном гепатите А; постепенное начало, артралгии при вирусном гепатите В (по данным анамнеза)

Алкогольная интоксикация

Ведущие клинические
симптомы

Интоксикация, нарастающая
желтуха, гепатолиенальный синдром

Прогрессирующая гепатомегалия
при малонарушенном общем состоянии

Лечебный эффект

Замедлен или вовсе отсутствует
вследствие прогрессирования процесса

Сказывается в короткий срок при
отсутствии медикаментозного лечения

Картина крови

Лейкопения, повышенная СОЭ

Лейкоцитоз, анемия

Активность АлТ

Повышена

Нормальная или умеренно повышена

Активность ЩФ

Повышена при холестатической форме

Повышена

Уровень:

 

 

бета-глюкуронидазы

Нормальный

Повышен

фосфолипидов

Нормальный

Повышен

бета-липопротеидов

Нормальный

Повышен

HBs-антиген

Нередко обнаруживается

Отсутствует

Вторичные инфекционные желтухи, наблюдающиеся при сепсисе, инфекционном мононуклеозе, сальмонеллезе и других заболеваниях, могут иногда ошибочно приниматься за вирусный гепатит. В этих случаях приходится учитывать не только черты сходства, но и признаки различия.

За хронический персистирующий гепатит, гемолитическую желтуху часто ошибочно принимают болезнь Жильбера, имеющую ряд отличительных признаков: юношеский возраст, мало нарушенное общее состояние, ноющая боль в животе, генетический фактор (наличие в семье подобных заболеваний), перемежающаяся желтуха, усиливающаяся под влиянием перенапряжений, эмоциональных стрессов, сопутствующих заболеваний. Печень мало увеличена, селезенка обычно не пальпируется. Окраска мочи и кала не меняется.

Характерны лабораторные тесты: непрямой билирубин никогда не достигает высоких показателей (в среднем 30—40 мкмоль/л); активность АлТ и АсТ, показатели осадочных проб в пределах нормы. В анализе крови в отличие от гемолитической желтухи существенных сдвигов не наблюдается.

Вторичная постгепатитная гипербилирубинемия, возникающая после перенесенного вирусного гепатита, по своим клиническим и биохимическим проявлениям не отличается от первичной врожденной.

В практике клинициста может возникнуть необходимость дифференцировать острый вирусный гепатит, протекающий на фоне хронического поражения печени, от рецидива хронического гепатита различной этиологии (алкогольный, диабетогенный, малярийный и др.).

В таблице приводятся основные клинико-эпидемиологические и иммунологические признаки, позволяющие разграничить эти состояния.

Дифференциально-диагностические признаки обострения хронического гепатита или цирроза печени и острого вирусного гепатита-микст

Критерии диагноза

Обострение хронического
гепатита или цирроза
печени

Острый вирусный гепатит В

 

Эпидемиологические данные

 

Экзогенные факторы

Нарушение режима, диеты, интеркуррентные заболевания, полипрагмазия

Гемотрансфузии, инъекции в предшествующий период

Этиологические предпосылки

Активация эндогенной инфекции, обострение сопутствующих заболеваний

Суперинфицирование вирусом гепатита В

 

Клинические признаки

 

Продромальный период

Не выражен

Адинамия, сонливость, снижение работоспособности

Лихорадка

В отдельных случаях при активации эндогенной инфекции

Наблюдается кратковременно в начальный период

Артралгии

Возможны как проявление системного заболевания, носят постоянный характер

Типичный признак преджелтушного периода болезни

Желтуха

Монотонная с возможным нарастанием интенсивности в период обострения

Разной степени выраженности с обратным развитием по мере выздоровления

Анорексия

Аппетит чаще сохранен

Выражена в значительной степени

Тошнота и рвота

Как правило, отсутствуют

Частый признак, обусловленный токсикозом

Гепатолиенальный синдром

Стабильный

Претерпевает изменения в процессе циклического течения болезни

Течение болезни

Волнообразное с чередованием периодов обострения и клинической ремиссии

Характерна последовательная смена различных стадий инфекционного процесса

 

Лабораторные показатели

 

Билирубинемия

Обычно умеренная

Высокий уровень билирубина в период разгара болезни

Активность АлТ

Умеренно повышена

Резко возрастает соответственно острому периоду болезни

Показатели осадочных проб

Умеренные патологические сдвиги

Выраженные изменения показателей

Диспротеинемия

Стойкая гипоальбуминемия и гипергаммаглобулинемия

 

Маркеры гепатита В

При антигенположительном хроническом гепатите выявляются постоянно

Характерна последовательная динамика HBV-маркеров

 

Раннее разграничение таких состояний и профильная госпитализация позволяет предотвратить возможность инфицирования соматических больных вирусным гепатитом В.



 
« Везикулезный риккетсиоз   Висцеральный лейшманиоз (кала-азар) »