Лечение псориаза - Псориаз

Оглавление
Псориаз
Лечение псориаза

Общие принципы лечения псориаза

Лечение псориаза включает 3 направления:
■ противовоспалительную терапию;
■ симптоматическую терапию;
■ подавление пролиферации и дифференцировки кератиноцитов.
Выбор лечения зависит от формы, стадии процесса, наличия осложнений и сопутствующих заболеваний.

Вульгарный псориаз

В прогрессирующей стадии заболевания лечение начинают с дезинтоксикационной и противовоспалительной терапии.

Лекарственные средства выбора:
Крахмала раствор в/в капельно
по 400,0 мл/сут через день, на курс 4—5 введений +
Кальция глюконат, 10% раствор, в/м 10,0 мл ежедневно или через день, на курс 10 введений или Натрия тиосульфат, 30% раствор, в/в 10,0 мл ежедневно или через день, на курс 10 введений. Данные лекарственные средства можно чередовать.

Альтернативные лекарственные средства:
Магния сульфат, 25% раствор, в/м
10,0 мл ежедневно, на курс 10 введений.

При наличии выраженного зуда применяют антигистаминные лекарственные средства (симптоматическая терапия):
Клемастин внутрь 1 мг 2 р/сут,
10 сут или Мебгидролин внутрь 10 мг 3 р/сут,
10 сут или Хлоропирамин внутрь 25 мг 2 р/сут, 10 сут.

Системные ретиноиды назначаются при распространенных тяжелых формах псориаза со значением индекса PASI более 20 баллов или при неэффективности других методов лечения:

 Ацитретин внутрь 10—50 мг 1 р/сут, 4 — 12 нед (возможна поддерживающая терапия до 6—8 мес). На всех стадиях заболевания эффективна фототерапия:

   СФТ (терапия средневолновым ультрафиолетовым излучением с длиной волны 280—320 нм) 3—5 р/нед, на курс 20—25 процедур или
УП УФВ-терапия (терапия узкополосным ультрафиолетовым излучением с длиной волны 311—313 нм) 3—5 р/нед, на курс 20—25 процедур или
ФХТ (терапия длинноволновым ультрафиолетовым излучением с длиной волны 320—400 нм в сочетании с применением фурокумариновых фотосенсибилизаторов) 3—4 р/нед, на курс 20—25 процедур или УФАВ-терапия (сочетанная средне-длинноволновая ультрафиолетовая терапия) 5 р/нед, на курс 20—25 процедур или БФХТ (бальнеофотохимиотерапия) — терапия длинноволновым ультрафиолетовым излучением с длиной волны 320—400 нм) с применением фурокумариновых фотосенсибилизаторов в виде ванн, 3—4 р/нед, на курс 15—20 процедур.

В качестве фотосенсибилизаторов используют:
Изопимпинеллин/бергаптен/ксантотоксин внутрь 0,8 мг/кг однократно за 2 ч до облучения или 0,3% раствор местно за 20 мин до облучения или Метоксален внутрь 0,6 мг/кг однократно за 1,5—2 ч до облучения или местно в виде раствора за 20 мин до облучения.
Эффективно применение ФХТ в сочетании с ретиноидами (Ре-ПУФА-терапия, уровень доказательности А) или гепатопротекторами:
Фосфолипиды эссенциальные внутрь 600 мг 3 р/сут, 30 сут или в/в 5 мл (разводят в аутокрови) ежедневно, на курс 5—10 введений.

Цитостатики показаны при неэффективности других методов терапии, тяжелом злокачественном течении псориаза:

Метотрексат в/м 10—30 мг 1 р/нед, 3—5 нед или внутрь 2,5 мг трехкратно с интервалом 12 ч еженедельно, 4—5 нед. Метотрексат применяют под контролем количества эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов в крови. Помимо ЛС для системной терапии большое значение имеет выбор ЛС для местного применения, который зависит от стадии процесса.

В прогрессирующей стадии применяются индифферентные, увлажняющие, кератопластические средства и мази, содержащие ГКС:     Бетаметазон местно 2 р/сут, 2—4 нед или
Бетаметазон/салициловая кислота местно 2 р/сут, 2—4 нед или
Гидрокортизона бутират местно 2 р/сут, 2—4 нед или
Клобетазол местно 2 р/сут, 2—4 нед или
Мометазона фуроат местно 1 р/сут,
2—4 нед или   Триамцинолон местно 2 р/сут,
2—4 нед или   Флуоцинолона ацетонид местно
2 р/сут, 2—4 нед или   Флутиказона пропионат местно
2 р/сут, 2—4 нед или     Салициловая кислота, 2% мазь, местно 2 р/сут, 2—4 нед или Пиритион цинк активированный, 0,2% аэрозоль или 2% крем, местно 2—3 р/сут, 5 нед.

В стационарную и регрессирующую стадии используют мази с более высокой концентрацией, обладающие кератолитическим и рассасывающим действием:

   Березовый деготь, 5—10%% мазь, местно
2 р/сут, 2—4 нед или
Дитранол, 0,5% мазь, местно 1 р/сут
на 1—2 ч (затем смывают водой) или
Кальципотриол, 0,005% мазь, или
0,005%о раствор, или 0,005%о крем, местно 2 р/сут, 4—8 нед или
Нафталанская нефть, 5—10% мазь, местно 2 р/сут, 2—4 нед или
Салициловая кислота, 2—10% мазь, местно 2 р/сут, 2—4 нед. Количество используемой мази или крема с кальципотриолом не должно превышать 100 г/нед в связи с возможным развитием геперкальциемии. Дитранол используется только в стационарную стадию на ограниченные бляшки.

Экссудативный псориаз

Дезинтоксикационная, противовоспалительная и симптоматическая терапия
проводится по общим принципам (см. «Вульгарный псориаз»).

Ретиноиды системного действия назначаются после проведения дезинтоксикационной и противовоспалительной терапии, купирования экссудативных проявлений при распространенных тяжелых формах псориаза со значением индекса PASI более 20 баллов: А  Ацитретин внутрь 10—25 мг 1 р/сут, 4—8 нед.

Фототерапия:  
Ре-ПУФА-терапия с ацитретином
(10—25 мг/сут) № 20—30 или СФТ № 20—25 или ФХТ № 20—30 или УФАВ № 20—25 или БФХТ № 20.

Важными для клинической практики свойствами обладает сочетание стероида и салициловой кислоты, которое реализовано в мази Элоком С. Мометазона фуроат 0,1% и салициловая кислота 5% обеспечивают в этой новой комбинации безопасный и быстрый клинический эффект при различных формах псориаза. По данным российских многоцентровых исследований, редукция индекса PASI за 3 недели терапии Элокомом С была в пределах 60—75%, а ДИШС уменьшился за этот срок более чем в 5 раз. Общая клиническая эффективность Элокома С в виде ремиссии, значительного улучшения и улучшения у всех больных находилась на уровне 84%.

При неэффективности других методов лечения назначают цитостатики (уровень доказательности В, см. «Вульгарный псориаз»).
Лечение ЛС для местного применения (и уровни доказательности схем лечения) не отличается от такового при вульгарном псориазе (за исключением дитранола, который не применяется).

Эритродермия

Дезинтоксикационная, противовоспалительная и симптоматическая терапия проводится по общим принципам (см. «Вульгарный псориаз»).
Основное значение имеет терапия ЛС, подавляющими пролиферацию и дифференцировку кератиноцитов:    Ацитретин внутрь 10 —30 мг 1 р/сут,
6—12 нед или    Метотрексат в/м 10—30 мг 1 р/нед, 3—5 нед или внутрь 2,5 мг трехкратно с интервалом 12 ч еженедельно, 4—5 нед или     Циклоспорин А внутрь или в/в 2,5—5 мг/кг 1 р/сут, 6 нед.

Фототерапия:

ФХТ № 20—30 или БФХТ № 20—25 или Ре-ПУФА-терапия с ацитретином (10—30 мг/сут) № 20—30.

В крайне тяжелых случаях возможно проведение терапии ГКС, оказывающими системное действие:
Бетаметазон (динатрия фосфат 2 мг/дипропионат 5 мг) в/м 1 раз в 7—10 дней, на курс 1—3 введения.

Местно применяют 1—2% салициловую мазь и мази, содержащие ГКС (уровень доказательности D, см. «Вульгарный псориаз»).

Ладонно-подошвенный псориаз

Ацитретин внутрь 10—35 мг 1 р/сут, 6—12 нед.

Фототерапия:
ФХТ (с пероральным или наружным использованием фотосенсибилизатора) № 20—30 или БФХТ № 15—20 или Ре-ПУФА-терапия с ацитретином (25—30 мг/сут) № 20—30.

При наличии выраженного шелушения используется:
Салициловая кислота, 2—5% мазь, местно 2 р/сут, 2—4 нед.

При интенсивном зуде, наличии экссудации, яркой гиперемии применяют мази, содержащие только ГКС (см. «Вульгарный псориаз»), комбинированные мази и производные витамина D3:
Бетаметазон/салициловая кислота
местно 2 р/сут, 2—3 нед или Бетаметазон/флуоцинолона ацето-нид/гентамицин/салициловая кислота местно 2 р/сут, 2—3 нед или Кальципотриол, 0,005% мазь, местно
2 р/сут, 4—8 нед или Флуметазона пивалат/березовый деготь местно 2 р/сут, 2—3 нед или Флуметазона пивалат/салициловая кислота местно 2 р/сут, 2—3 нед.

Ладонно-подошвенный пустулезный псориаз

Лекарственные средства выбора:

  Ацитретин внутрь 10—25 мг 1 р/сут, 6—12 нед.

Фототерапия:
Ре-ПУФА-терапия № 20—30.

Альтернативные лекарственные средства:    Метотрексат в/м 15—25 мг 1 р/нед, 3—5 нед.

Местно применяют мази, содержащие ГКС (см. «Вульгарный псориаз»).

Генерализованный пустулезный псориаз

Лекарственные средства выбора:

  Ацитретин внутрь 10—25 мг 1 р/сут, 4—12 нед.

Альтернативные лекарственные средства:

   Метотрексат в/м 15—25 мг 1 р/нед, 3—5 нед.
Местно применяют индифферентные кремы и салициловую кислоту:

Салициловая кислота, 1—2% мазь, 2 р/сут, 2—4 нед.

Псориаз складок

Фототерапия:
ФХТ № 15—20 или СФТ № 20 или УП УФВ № 20 или

УФАВ № 20 или БФХТ № 15.

Эффективно сочетание фототерапии с гепатопротекторами:
Фосфолипиды эссенциальные в/в 5 мл (разводят в аутокрови) ежедневно, на курс 5—10 введений.

Местно применяют комбинированные мази и производные витамина D3:
Бетаметазон/клотримазол/гентами-
цин 2 р/сут, 2 нед или Кальципотриол, 0,005% мазь, 2 р/сут, 4—6 нед.

Каплевидный псориаз

При наличии очага инфекции показан прием антибактериальных препаратов (выбор ЛС и длительности терапии осуществляют с учетом характера инфекционного заболевания) (уровень доказательности C).

Дезинтоксикационная, противовоспалительная и симптоматическая терапия проводится по общим принципам (см. «Вульгарный псориаз»).

Фототерапия:
СФТ № 15—20 или ФХТ № 15—20 или УФАВ № 20 или УП УФВ № 20 или БФХТ № 15—20.

Местно применяют салициловую кислоту:
Салициловая кислота, 2% мазь, 2 р/сут, 2—4 нед.

Псориаз волосистой части головы

Фосфолипиды эссенциальные в/в 5 мл (разводят в аутокрови) ежедневно, на курс 5—10 введений ±
Ацитретин внутрь 25 мг 1 р/сут, 4—8 нед.
Фармакотерапию можно сочетать с фототерапией:
ЛФХТ — локальная ФХТ с наружным или пероральным применением фотосенсибилизатора, 3—4 р/нед, № 15—25 или СФТ № 20 или
Ре-ПУФА-терапия с ацитретином № 20—25.

При выраженном зуде показаны антигистаминные препараты (см. «Вульгарный псориаз»).

Местно применяют мази в сочетании с лосьонами, аэрозолями и шампунями: Салициловая кислота, 2% мазь, 2 р/сут, 2—4 нед
Бетаметазон/салициловая кислота (500 мкг/20 мг в 1 мл), лосьон, 1—2 р/сут до наступления клинического улучшения или
Кальципотриол, 0,005% лосьон,
1—2 р/сут до наступления клинического улучшения
Пиритион цинк активированный,
0,2% аэрозоль, 1—2 р/сут до наступления клинического улучшения
Пиритион цинк активированный,
1% шампунь, 1—2 р/сут до наступления клинического улучшения или
Кальципотриол, 0,005% шампунь,
1—2 р/сут до наступления клинического улучшения или
Кетоконазол, 2% шампунь, 1—2 р/сут до наступления клинического улучшения или
Деготь каменноугольный, 0,5% шампунь, местно 1—2 р/сут до наступления клинического улучшения.

Оценка эффективности лечения

Критериями эффективности лечения являются уменьшение или полный регресс (клиническая ремиссия) псориатических высыпаний. Значительное улучшение характеризует регресс 75% высыпаний и более. Под улучшением понимают регресс от 50 до 75% псориатических высыпаний.

Осложнения  и побочные эффекты лечения

Побочные эффекты ацитретина: симптомы гипервитаминоза А (сухость слизистых оболочек, хейлит, трещины углов рта, коньюнктивит, функциональное повышение уровня печеночных ферментов и триглицеридов в плазме крови). Изменения носят дозозависимый и обратимый характер. При длительном приеме ацитретина (более 1 года) возможно появление болей в костях, мышцах, гиперостоз и кальциноз тканей. При приеме ацитретина у женщин детородного возраста период контрацепции должен составлять не менее 2 лет в связи с длительной кумуляцией препарата в крови и возможным тератогенным действием на плод.

Побочные эффекты метотрексата: анемия, лейкопения, тромбоцитопения, желудочно-кишечные кровотечения, острая почечная недостаточность и т.д. Препарат не должен назначаться больным амбулаторно, т.к. необходим постоянный контроль за формулой крови и общим состоянием.

При длительном неконтролируемом применении мазей, содержащих ГКС, возможно развитие атрофии кожи, синдрома Иценко—Кушинга.
в связи с возможным развитием атрофии кожи.
Применение ГКС системного действия при неосложненных формах псориаза нецелесообразно в связи с временным эффектом и возможной трансформацией заболевания в тяжелые формы.
Одновременное применение тетрациклина и ацитретина приводит к повышению ВГД.
Применение фотосенсибилизаторов с последующим ультрафиолетовым облучением у больных, страдающих повышенной светочувствительностью, катарактой или раком кожи, противопоказано.

Прогноз

Относительно благоприятный. Псориаз длится годами, с обострениями и ремиссиями.

Ошибки и необоснованные назначения

Не рекомендуется одновременное назначение двух гепатотоксичных препаратов, например ацитретина и метотрексата.
Не рекомендуется также назначать одновременно метотрексат и циклоспорин ввиду развития выраженной иммуносупрессии.
Не рекомендуется нанесение мазей, содержащих фторированные ГКС на лицо.



 
« Подагра кожи   Пузырчатка новорожденных эпидемическая »