Оценка и диагностический подход - Аменорея

Оглавление
Аменорея
Анамнез аменореи
Физикальное обследование
Оценка и диагностический подход

В таблице приведен комплекс клинических симптомов, которые помогают поставить диагноз заболеваний, вызывающих аменорею.

Наиболее распространенные причины аменореи

Причина

Клинические и лабораторные признаки

Физиологические

Отсутствие менструаций в возрасте 16 лет и старше или через 3 года после развития молочных желез

Задержка наступления менструаций

Масса тела менее 90% от расчетной по росту

Отрицательный результат проб на беременность

Показатели пролактина, индекс свободного тироксина, ФСГ, ЛГ, рентгенография турецкого седла, исследование кариотипа — все в норме

Беременность

Отсутствие контрацепции, тошнота, рвота, утомляемость, нагрубание молочных желез

Увеличенная, мягкая, пульсирующая матка, цианотичная гиперемия шейки матки, пигментация на лице

Положительный результат проб на беременность

Лактация

Недавние роды или беременность

 

Галакторея

 

Лабораторные анализы не нужны

Менопауза

Возраст обычно старше 40 лет, приливы, бессонница, эмоциональная лабильность

 

Сухость входа во влагалище

 

Повышение уровня ФСГ и ЛГ

Анатомические

 

Закупорка половых путей

Устанавливается гари клиническом обследовании

Пороки развития влагалища или матки

Устанавливаются три клиническом обследовании

Повреждения эндометрия

Наличие в анамнезе выскабливания полости матки, особенно после родов или выкидыша, туберкулез в анамнезе, отсутствие кровотечения после пробного курса лечения эстрогенами и прогестероном

 

Генетические или эндокринные

Уровень ФСГ ЛГ в норме

Синдром Тернера

Рост не более 147 см, неразвитые молочные железы, (редкое оволосение на лобке, низкая граница роста волос на лбу, «перепончатая» шея, расширенная грудная клетка с широко расположенными сосками, укорочение IV пястной кости, снижение слуха, низкорасположенные уши, множественные невусы, высокое небо, косоглазие, отсутствие пульсации на бедренных артериях, Х-образные ноги

Дисгенезия     половых желез при нормальном кариотипе

Кариотип 45Х

Препубертатное состояние, отсутствие соматических аномалий

Кариотип 46ХХ

Тестикулярная    феминизация

Часто высокий рост, нормальное развитие молочных желез, отсутствие волос на лобке я матки, иногда обнаруживается опухоль в паховом канале (яичко)

Уровень тестостерона, характерный для мужчин

Кариотип 46XY

Недостаточность   яичников

Приливы
Повышение уровня ФСГ и ЛГ

Поликистоз яичников

Гирсутизм, гипертрихоз пушковых волос, тучность.

Увеличение яичников

Опухоль гипофиза

Если опухоль развивается до полового созревания: низкий рост, недоразвитие вторичных половых признаков, более молодой вид по сравнению с реальным возрастом

Если опухоль развивается после полового созревания: редкие волосы на лобке, патология турецкого седла при рентгенографии или компьютерной томографии, нарушения полей зрения

Сниженный уровень ФСГ, ЛГ, Т3, индекса свободного тироксина, ТТГ и гормона роста, повышение уровня пролактина

Послеродовой некроз
гипофиза

Наличие в анамнезе кровотечения во время родов;
артериальная гипотензия,   отсутствие лактации
после родов

Редкие волосы на лобке, клинические симптомы
гипотиреоза

Сниженный уровень ФСГ, ЛГ, Т3, индекса свободного тироксина, ТТГ, гормона роста и пролактина,   рентгенологическая   и   томографическая картина турецкого седла нормальные

Синдром «пустого» турецкого седла

Неоднократные роды в анамнезе, тучность
Патология турецкого седла при рентгенографии и-
компьютерной томографии

Гиперпролактинемия

Галакторея

 

Возможны как норма, так и патология, в области турецкого седла при рентгенографии и томографии.

Прочие  гипоталамические причины

Похудание, интенсивные физические нагрузки, саркоидоз, в анамнезе

 

Клинические проявления саркоидоза

Первичный гипотиреоидиэм

Психическая и интеллектуальная заторможенность, непереносимость холода, запоры,   одутловатое  лицо, сухая, утолщенная кожа, периорбитальный  отек, бледность кожи

 

Снижение уровня Т4, поглощения Т3, индекса свободного тироксина, повышение уровня ТТГ

Врожденная гиперплазия надпочечников (дефицит 21-  или   11 -В-
гидроксилазы)

Гирсутизм, нормальное или повышенное артериальное давление, увеличение клитора, развитая
мускулатура, невысокий рост
Повышение уровня 17-кетостероидов  и  прегнантриола, супрессия 17-кетостероидов глюкокортикоидами

Синдром Кушинга

Депрессия, слаботь, артериальная гипертензия, лунообразное лицо, ожирение туловища, угри, стрии на коже, пурпура, истончение кожи, гирсутизм

Изменения сахарной кривой, отсутствие супрессии снижения уровня кортизола плазмы при назначении 8 доз дексаметазона до 0,5 мг через б ч

Лекарственные  препараты

Недавний прием противозачаточных препаратов, Производных фенотиазина, прогестерона, гипотензивных, химиотерапевтических средств

 

Диагностический подход к оценке первичной и вторичной аменореи представлен в виде алгоритмов (рис. 1 и 2). Диагностика первичной и вторичной аменореи остается, в целом, одинаковой, при этом лишь некоторые аспекты в каждом из конкретных случаев приобретают большее значение. Так, с помощью опроса и физикального исследования   у больной с первичной аменореей важно определить уровень секреции эндогенных эстрогенов. О нем можно судить по степени развития молочных желез, количестве волос на лобке, динамике роста тела. При нормальном половом развитии следует прицельно искать признаки беременности и гиперпролактинемии, наиболее частых причин вторичной аменореи. Чтобы исключить ранний срок беременности, делают пробу с плазмой крови, потому что проба с мочой в первые 4 нед. беременности и даже позднее может быть отрицательной и на нее не следует полагаться.
Если при осмотре влагалища видна шейка матки, можно исключить большую часть анатомических причин аменореи. Кровотечение при отмене курса прогестерона или эстрогенных препаратов с прогестероном подтверждает целостность эндометрия и его чувствительность к гормональной стимуляции. Кровотечение после курса прогестерона показывает, что содержание эстрогенов достаточно для стимуляции роста эндометрия и что причина аменореи — в отсутствии овуляций. Если же кровотечение наступает лишь после того, как к прогестерону были добавлены эстрогенные препараты, причину аменореи следует искать в дефиците эндогенных эстрогенов. Низкое или нормальное содержание ФСГ или ЛГ у больных с пониженной секрецией эндогенных эстрогенов указывает на дисфункцию системы гипоталамус—гипофиз. Наоборот, высокое содержание ФСГ и Л Г означает, что недостаток эстрогенов вызван гипофункцией яичников.

Из лабораторных анализов при оценке аменореи наиболее часто используется определение уровня пролактина, потребления тироксина (Т4) и трийодтиронина (Т3) плазмой и определение индекса свободного тироксина. В случае нормальных результатов для постановки диагноза обычно не требуется других тестов, кроме определения (кариотида  и содержания ФСГ и Л Г. Если содержание Т4 понижено, определяется уровень тиреотропного гормона гипофиза (ТТГ); при повышенном уровне пролактина может потребоваться томография или компьютерная томография турецкого седла. В некоторых медицинских центрах при «оценке области турецкого седла томография уже полностью заменена компьютерной томографией, предполагается еще более широкое применение последней в будущем [29]. Если необходимо только определить размеры седла, можно использовать направленную рентгенографию области турецкого седла; этот метод дешевле компьютерной томографии и позволяет избежать значительное облучение глаз, характерное для томографии. Методы исследования, используемые в диагностике аменореи, и показания к их применению приводятся в таблице 2.

Таблица 2. Пробы, применяемые при диагностике аменореи

Проба (ы)
Проба на наличие беременности

Показания
Важная проба, ее проводят в первую очередь при вторичной аменорее; показана также при первичной аменорее, если у больной развиты вторичные половые Признаки (например, молочные железы)

Определение уровня пролактана

Проводят всем больным с первичной или вторичной аменореей, если они не принимают лекарственные препараты, повышающие уровень пролактина (например, производные фенотиазина, пероральные контрацептивы)

Снимок в боковой проекции черепа, или аксиальный снимок турецкого седла

Показаны для оценки размера турецкого седла у больных с первичной или вторичной аменореей при нормальном уровне пролактана и отсутствии других признаков,  указывающих  на причину. аменореи

Компьютерная томография турецкого седла

Высокий уровень гаролактина, рентгенологические признаки патологии турецкого седла, а также подозрение на повреждение мозга

Определение уровня 17-кетостероидов и тестостерона плазмы; проба на подавление дексметазоном

Гирсутизм

Определение уровня ФСГ и ЛГ

При первичной аменорее, если результаты всех предшествовавших проб в норме. При вторичной аменорее, если у больной не наступает кровотечение после пробного курса лечения прогестероном. Если недостаток эстрогенов вызван недостаточностью функции яичников, уровень гонадотропинов окажется повышенным

Кариотип

При первичной аменорее и иногда при вторичной, если  предполагается хромосомная патология и повышен уровень ФСГ и ЛГ

Курс лечения медрокси-прогестероном внутрь по 10 мг в течение 5 дней

При вторичной аменорее для оценки уровня эндогенных эстрогенов. Если через 1—7 сут. после прекращения приема прогестерона возникает кровотечение, можно полагать, что эндометрий был насыщен эндогенными эстрогенами и причиной аменореи является ановуляция, а не дефицит эстрогенов. Если кровотечение не возникает, назначают курс эстрогенов с прогестероном

Курс эстрогенотерапия на протяжении 28 дней с приемом медроксипрогестерона по 10 мг с 24-го по 28-й день курса

Если у больной с вторичной аменореей после курса прогестерона кровотечения не было, но оно возникло после курса эстрогенных препаратов с прогестероном, можно предположить, что имеет место дефицит эстрогенов

Диагностика первичной аменореи
Рис. 1. Диагностика первичной аменореи.

 

Диагностика вторичной аменореи

 

Рис. 2. Диагностика вторичной аменореи.

Оценка первичной и вторичной аменореи проводится в несколько этапов. Если анамнез и объективное обследование не  обнаружили причину аменореи, следует провести пробу на наличие беременности. Если диагноз остается неясным и после этого определяют уровень пролактина и потребления Т3, Т4. В зависимости от результатов делают либо боковую рентгенограмму черепа, либо обычную или компьютерную томографию. В некоторых случаях требуется определение уровня ТТГ, ЛГ и ФСГ, а также диагностическое пробное лечение прогестероном или прогестероном с эстрогенами. Иногда диагноз ставится на основании исследования кариотипа. Обследование «проводят строго по определенному плану, исключая физиологические, анатомические и эндокринно-генетические причины аменореи. Даже при самом тщательном обследовании количество случаев вторичной аменореи с невыясненной этиологией достигает 15%.



 
Бактериальный вагиноз »