Аменорея

Оглавление
Аменорея
Анамнез аменореи
Физикальное обследование
Оценка и диагностический подход

Аменорея — симптом, который указывает на анатомические, генетические, биохимические, физиологические или психические нарушения и характеризуется отсутствием менструаций более полугода.

Менструация представляет собой самопроизвольную периодическую десквамацию поверхностного слоя слизистой оболочки, выстилающей полость матки. Ежемесячный цикл роста и отторжения функционального слоя эндометрия регулируется сложными; механизмами с участием рилизинг-гормонов гипоталамуса, гонадотропинов гипофиза и гормонов яичников. Различные нарушения функции гипоталамуса, гипофиза, яичников, матки, влагалища или наружных половых органов могут вызывать аномалию менструального цикла и аменорею.

При овуляторном менструальном цикле влагалищные выделения наблюдаются через каждые 24—35 дней и продолжаются от 2 до 8 дней. Однако после наступления полового созревания, в расцвете детородной функции и перед менопаузой ановуляторные циклы с редкими менструациями встречаются настолько часто, что об аменорее приходится говорить лишь в тех. случаях, когда у больной не было менструаций в течение 3 мес. Аменорея на протяжении 3 и более сроков нормального цикла, у женщины, которая раньше менструировала, называется вторичной аменореей. Термин «первичная аменорея» обозначает отсутствие менструаций у женщины, достигшей 16 лет, или у женщины, никогда их не имевшей.

Хотя аменорея часто бывает физиологической, например при беременности, отсутствие месячных может указывать на какую-либо дисфункцию женской половой сферы и поэтому требует тщательной оценки. С помощью систематического обследования можно, как правило, быстро и без особых затрат установить причину аменореи. В большинстве случаев для установления причин заболевания бывает достаточно двух-трех посещений врача, нескольких анализов и диагностических процедур.

Распространенность аменореи

Аменорея занимает 94-е место среди заболеваний, с которыми чаще всего сталкивается семейный врач. Однако эта цифра не совсем правильно отражает важность проблемы, ведь отсутствие менструаций — тревожный симптом лишь для ограниченной группы населения, а именно для женщин от 16 до 40 лет. Распространенность   заболевания   весьма   значительна,   если  судить по докладу, из которого следует, что основной жалобой у 11 % студенток,   обследованных   в университетском   центре здравоохранения, была нерегулярность или отсутствие месячных. Согласно другому исследованию, вторичная аменорея  встречалась на протяжении года у 3,3 % молодых женщин.

Причины аменореи

Существует насколько классификаций аменореи. Чтобы обеспечить наиболее правильный подход к лечению больной с первичным или вторичным отсутствием менструаций, следует помнить  3 главных типах аменореи. В первую очередь следует исключить физиологические причины аменореи. Если их нет, необходимо исключить анатомическую патологию. И лишь после этого следует искать генетические и эндокринологические причины.

Физиологические причины

Физиологическая задержка. Начинающийся рост грудных желез и волос на лобке, первый признак полового созревания, как правило отмечается примерно в возрасте 11,5 лет, приблизительно еще через год появляются первые менструации. Начинающееся формирование молочных желез сочетается с ускорением роста, и максимальное прибавление в росте в единицу времени отмечается за полгода до начала менструаций. Менархе у девушек составляет в среднем 12,5—13 лет. После наступления месячных рост заметно замедляется, последующее увеличение  длины тела   у большинства девушек  редко превышает 10 см. Несмотря на то, что время появления вторичных половых признаков и наступления менструаций значительно колеблется, допустимый предел можно установить прибавлением или вычитанием 3 лет из среднего возраста. На задержку в половом .созревании указывает не начавшееся к 14 годам формирование грудных желез и отсутствие волос на лобке, не наступившие до 16 лет менструации или их отсутствие в течение 3 лет после начала формирования грудных желез.

Имеются убедительные доказательства того, что на сроки полового созревания и менархе в значительной мере влияет масса тела [9]. К моменту начала менструаций масса тела большинства молодых женщин составляет не менее 90 % от расчетного для их роста и, как правило, превышает 40 кг. Полные девушки, достигшие этой критической массы тела в более юном возрасте, начинают менструировать раньше, чем худые. Хорошее питание и увеличение средней массы тела может быть причиной более раннего среднего менархе, что наблюдается в последнее десятилетие во многих промышленно развитых странах.

Беременность и лактация. Беременность — самая распространенная причина вторичной аменореи, а иногда и первичной. У большинства нелактирующих женщин менструации восстанавливаются через 2 мес. после родов, а у 90% из них не позднее 3 мес. после рождения ребенка. В то же время у женщин, которые кормят грудью, аменорея часто продолжается до 10 месяцев и более. Так как продолжительность аменореи на фоне лактации может быть различной, отсутствие месячных у кормящей матери следует считать физиологическим.

Менопауза. Возрастные пределы нормального наступления менопаузы значительно шире, чем сроки наступления первой менструации. В среднем менопауза наступает приблизительно в 50 лет, но спонтанное прекращение менструаций может произойти на 10 лет раньше или позже. После 40 лет аменорею обычно считают физиологической.

Анатомические причины

В отсутствие генетических или эндокринных заболеваний чисто анатомические причины аменореи встречаются редко. Первичная аменорея может быть вызвана заращением девственной плевы, сращением половых губ, поперечной перегородкой влагалища и аплазией влагалища. Вторичная аменорея может быть следствием разрушения эндометрия в результате инфекционных заболеваний, например туберкулеза, или, чаще, как следствие выскабливания матки после родов или с целью прерывания беременности. Если после этого не происходит регенерация эндометрия, развивается аменорея, в матке могут возникнуть рубцы, приводящие к образованию спаек, облитерирующих полость матки (синдром Ашермана).

Генетические и эндокринные причины

Нарушения функции гипоталамуса. Почти в четверти всех случаев аменорея сочетается со снижением массы тела или с уменьшением количества жировой клетчатки. Аменорею, при которой наблюдается снижение массы тела, объясняют дисфункцией гипоталамуса, однако действительный механизм этого явления неясен. Обычно аменорея возникает вслед за уменьшением массы тела, но у больных с развившейся впоследствии нервной анорексией описаны случаи аменореи, предшествовавшей снижению массы тела. При аменорее, сопровождающей физические нагрузки и хронические заболевания, тоже отмечается потеря массы тела. Гипоталамогипофизарная функция может нарушаться и при чрезмерной тучности. У женщин с выраженным ожирением могут отсутствовать овуляции, что ведет к олигоменорее и, иногда, к аменорее. У некоторых из них менструации восстанавливаются при понижении   массы тела.
Аменоред может вызываться рядом других нарушений гипоталамуса. К примеру, такие системные заболевания, как саркоидоз, могут повлиять на функцию гипоталамуса и привести к аменорее. Кроме того, изредка встречается изолированный дефицит гонадотропинов, обычно вследствие отсутствия или недостатка секреции гонадотропин-рилизинг-гормонов гипоталамуса. Возможен дефицит лютеинизирующего (ЛГ) или фолликулостимулирующего (ФСГ) гормонов гипофиза или обоих одновременно. Стресс, который также считают причиной аменореи, может вызывать изменения функции гипоталамуса. Полагают, что многие случаи аменореи неясной этиологии обусловлены гипоталамуссом.

Гипофизарные расстройства. Повышенное содержание в крови пролактина наблюдается у 15—20% женщин, страдающих аменореей, и может сопровождаться опухолями гипофиза любого размера. Однако описаны случаи, когда опухоль обнаружить не удалось. По данным различных авторов, опухоли гипофиза встречаются у 25—75 % больных с гиперпролактинемией и аменореей. Другие заболевания, которые вызывают аменорею за счет нарушения функции системы гипоталамус —  гипофиз или непосредственного повреждения гипофиза, включают послеродовой некроз гипофиза, краниофарингеому   и синдром «пустого турецкого седла».

Дисфункция яичников. Аменорея может вызываться дисфункцией яичника как с низким, так и с высоким содержанием андрогенов и эстрогенов. При дисгенезии яичников выделение эстрогенов столь ничтожно, что вторичные половые признаки не формируются, слизистая оболочка матки не получает достаточной стимуляции и менструация не наступает.
Аплазия яичников часто ассоциируется с кариотипом 45Х, но встречается и при нормальном кариотипе 46ХХ, а также при других нарушениях кариотипа, в том числе 45Х/46ХХ; 45X/46Xi (Xq) и 46XY [20].
Нарушения менструального цикла, в том числе аменорея, нередко отмечаются у больных с поликистозом яичников (синдром Штейна—Левенталя). У них часто наблюдается ановуляция, которая может быть вызвана воздействием эстрогенов и андрогенов яичников на гипоталамо-гипофизарную регуляцию секреции гонадотропинов. У 25 % больных с этим заболеванием» имеет место повышение уровня пролактина.

Больные с генетической патологией — тестикулярной феминизацией, обычно обращаются к врачу по поводу аменореи. Хотя по генотипу 46XY и содержанию тестостерона такие больные — мужчины, фенотипически они безусловно являются женщинами. Феминизация у них объясняется нечувствительностью тканей к андрогенам, которая чаще всего вызвана дефицитом внутриклеточных рецепторных белков, специфических для тестостерона и дигидротестостерона.

Заболевания надпочечников. Довольно редко первичная и вторичная аменорея бывают обусловлены патологией надпочечников. У женщин с недостаточностью фермента 17-гидроксилазы содержание эстрогенов ниже нормы, в результате чего не формируются вторичные половые признаки и отсутствуют менструации. Больные с врожденной гиперплазией коры надпочечников, развивающейся в связи с недостаточностью ферментов 21- или 11-р-гидроксилазы, могут страдать аменореей и гирсутизмом вследствие избытка андрогенов. Аменорея отмечается также у больных с синдромом Кушинга.

Дисфункция щитовидной железы. Нарушения менструального цикла могут быть связаны с гипотиреозом. Для лиц, страдающих первичной недостаточностью щитовидной железы, более характерны беспорядочные обильные кровотечения, чем длительная аменорея. Отсутствие менструаций чаще указывает на гипотиреоз, связанный с недостаточностью гипофиза.

Прием лекарственных препаратов

Прием лекарственных препаратов может вызвать аменорею за счет целого ряда механизмов. Производные фенотиазина, трициклические антидепрессанты и многие гипотензивные препараты центрального действия, такие как резерпин и метилдофа, за счет своего действия на функцию гипоталамуса вызывают аменорею. Химиотерапевтические препараты, такие как циклофосфан, могут быть причиной недостаточности яичников и соответственно аменореи.

Пероральные контрацептивные препараты с низким содержанием эстрогенов могут приводить к аменорее вследствие неадекватной стимуляции эндометрия. Многие больные при появлении аменореи меняют препарат или вообще прекращают его использование, в противном случае аменорея может продолжаться в течение воет срока приема низкоэстрогенных препаратов. Описаны многочисленные случаи, когда аменорея наблюдалась после отмены таблеток. Доказать связь аменореи с предшествовавшим приемом контрацептивов довольно трудно, так как в большинстве исследований не использовались контрольные группы, а в части контролируемых исследований статистически достоверной связи выявить не удалось.

Значение аменореи

К счастью, аменорея не относится к угрожающим жизни состояниям. Причины первичной аменореи обычно серьезнее, чем причины вторичной аменореи, потому что отсутствие менструаций в 16-летнем возрасте предполагает вероятность генетических или эндокринных нарушений. С другой стороны, у больных с вторичной аменореей чаще обнаруживаются беременность и ановуляция. Тем не менее, каждая обратившаяся к врачу женщина должна быть самым тщательным образом обследована с тем, чтобы ни одно из заболеваний, поддающихся лечению, не осталось невыявленным.



 
Бактериальный вагиноз »