Овуляционные причины бесплодия - Бесплодие

Оглавление
Бесплодие
Анамнез бесплодия
Овуляционные причины бесплодия
Трубные и маточные причины бесплодия
Мужское бесплодие
Шеечные причины бесплодия
Необъяснимое бесплодие

Анамнез

Не обращаясь к специальным клиническим или лабораторным анализам, можно предположить, что женщины с регулярными менструациями, происходящими каждые 25—32 дня, имеют регулярные овуляции. Случаи регулярных (ежемесячных) менструаций при отсутствии овуляций очень редки. Несмотря на это, для оценки овуляции пользуются гормональными пробами, поскольку к овуляции не применим принцип «все или ничего». Гормональная полноценность овуляции имеет большое значение. Аменорея, слишком редкие или нерегулярные менструации в анамнезе дают основания заподозрить нерегулярные овуляции или их отсутствие. Врач должен подробно расспросить больную о характере прежних менструаций и настоящего менструального цикла. В каком возрасте начались месячные? Если вообще отмечались регулярные менструации, то когда? Наблюдались ли длительные периоды вторичной аменореи? Случались ли спустя 1—2 недели после ожидаемого срока менструации более обильные, чем обычно, выделения, характерные для повторных ранних самопроизвольных выкидышей? Не возникало ли у больной симптомов, позволяющих подозревать поликистоз яичников (угри, усиленный рост волос на теле, нерегулярные месячные и увеличение массы тела)? Сопровождаются ли менструации схваткообразными болями, свойственными циклу с овуляцией? Имеет ли место чувство дискомфорта в середине цикла (mittelschmertz — нем.)? Регистрировала ли больная ректальную температуру на протяжении одного или более циклов? Не отмечала ли она у себя мажущихся выделений, характерных для неадекватной фазы желтого тела, связанной с уменьшением секреции прогестерона после овуляции?

Физикальное обследование

При подозрении на нарушение овуляционной функции на начальной стадии оценки бесплодия необходимо провести полное физикальное исследование. При этом следует прицельно искать признаки повышения уровня андрогенов, классически проявляющиеся оволосением по мужскому типу (волосы на лице, жесткие волосы на груди, на внутренней поверхности бедер и на животе), угревыми высыпаниями на лице и на верхней части спины, а также увеличением клитора. Источником повышения уровня андрогенов могут быть надпочечники, яичники или поступления андрогенов извне.

Диффузное увеличение или бугристость щитовидной железы указывают на ее дисфункцию, которая может вызвать отсутствие овуляции. Характерные изменения кожного покрова, функции желудочно-кишечного тракта и глубоких сухожильных рефлексов могут также подтверждать этот диагноз.

Исследование органов таза может выявить увеличенные плотные придатки, типичные для поликистоза яичников. Обильная и прозрачная шеечная слизь отражает повышенный уровень эстрогенов, секретируемых при патологической лютеинизации многочисленных незрелых фолликулов. При первичной аменорее необходимо исследование органов таза, так как врожденное отсутствие влагалища, шейки и (или) матки может быть связано с редкими врожденными заболеваниями, как, например, феминизация яичек (синдром нечувствительности к андрогенам), в то время как у субъектов с генотипом XY, страдающих нечувствительностью к нормальному уровню циркулирующего тестостерона, развивается типичный женский фенотип: развитые молочные железы, отсутствие волос на лобке и в подмышечных впадинах, отсутствие внутренних женских половых органов и сохранение половых желез (обычно расположенных в паху), которые следует удалять из-за высокой вероятности их злокачественного перерождения.

Следует также обратить внимание на нарушения нормальной массы тела. Отсутствие овуляций наблюдается как у чрезмерно полных женщин, так и у женщин, доля жировой ткани которых составляет менее 20 % массы тела (обычно в результате стремления похудеть, анорексии или систематических высоких физических нагрузок). Следует осмотреть молочные железы на предмет патологической лактации (галакторея), которая наблюдается при возрастании уровня пролактина. Различные причины повышения уровня пролактина приведены в табл.

Причины повышения уровня пролактина и синдрома аменореи — галактореи
Первичный гипотиреоз
Недостаточность коры надпочечников
Рубцы после торакотомии или ожогов грудной клетки
Операции на органах таза
Повреждения шейного отдела позвоночника
Опоясывающий лишай
Систематическое раздражение сосков при половой жизни
Повреждения или опухоли гипофизарно-гипоталамической области
Стресс
Прием медикаментов
Производные фенотиазина
Опиаты
Пероральные контрацептивы
Метилдопа
Производные амфетамина
Производные диазепина
Производные бутирофенона
Резерпин и его производные
Тиоксантеновые препараты

Диагностические исследования

Овуляцию, т. е. выход зрелой яйцеклетки из фолликула, очень трудно наблюдать, о ней судят по косвенным признакам или по благополучному наступлению беременности. К методам косвенной оценки овуляции относят двухфазную кривую базальной температуры (рис. 1), сделанное в середине фазы желтого тела исследование уровня прогестерона в плазме, эхографическое обнаружение образования и инволюции фолликула в яичнике, а также биопсию эндометрия в предменструальный период.

Уровень прогестерона в плазме выше 10 нг/мл является доказательством адекватной функции желтого тела, которое образуется в яичнике в месте инволюции фолликула и секретирует прогестерон. Как показано на рис. 2, уровень прогестерона достигает своего максимального значения примерно через неделю после овуляции. При полноценном (с точки зрения зачатия) цикле пробы, взятые через 5—7 дней после овуляции, обычно обнаруживают уровень прогестерона выше 10 нг/мл. Биопсия эндометрия, проведенная за 1—2 дня до предполагаемой менструации, является основным биологическим методом оценки функции прогестерона у женщин. На основании такой пробы по задержке созревания эндометрия опытный патолог может поставить диагноз неполноценной функции прогестерона.

двухфазный овуляторный цикл и монофазный ановуляторный цикл
Рис. 1. Записи базальной температуры тела, иллюстрирующие двухфазный овуляторный цикл и монофазный ановуляторный цикл.
Изменение уровня гормонов на протяжении овуляторного цикла
Рис. 2. Изменение уровня гормонов на протяжении овуляторного цикла
1 — ЛГ, 2 — ФСГ.

 

Диагноз патологии лютеиновой фазы ставится в случае, если биопсия эндометрия или анализ содержания прогестерона обнаруживают патологический уровень прогестерона, который считается причиной абсолютного бесплодия и привычных выкидышей. Диагноз патологии лютеиновой фазы ставится под сомнение многими специалистами. Большинство из них указывают на отсутствие доказательств того, что такое нарушение встречается у больной неоднократно. Нет опубликованных данных, включающих наблюдение достаточного количества больных в динамике на протяжении нескольких последующих циклов. Нет единодушия также и в отношении лечения предполагаемой прогестероновой недостаточности. Некоторые врачи рекомендуют введение суппозиториев с прогестероном после овуляции, другие предлагают профилактическое лечение кломифеном и человеческим хориогонадотропином (ЧХГ) в фолликулиновую фазу цикла.

Синдром лютеинизации неразорвавшегося фолликула (ЛНФ) представляет собой спорный диагноз, который в последнее время ставится некоторыми клиницистами в случаях, когда лапароскопия, сделанная через 1—2 дня после предполагаемой овуляции, не обнаруживает типичной для овуляции картины вскрытия фолликула после отделения яйцеклетки. Этиология синдрома ЛНФ неясна, однако установлено, что он часто сопровождается эндометриозом. Неразорвавшийся фолликул не секретирует эстрогены и прогестерон, что вызывает понижение их уровня в перитонеальной жидкости. По мнению многих исследователей это способствует разрастанию эндометриозных пузырьков в брюшной полости, которое в норме подавляется. Противники этой точки зрения ссылаются на отсутствие данных, доказывающих существование этого явления на протяжении нескольких циклов: для получения такого рода данных потребовалось бы проведение повторных лапароскопии, на что не согласится ни одна больная. Считается, что инъекция ЧХГ в момент предполагаемой овуляции способна предотвратить развитие данного синдрома, возможно, за счет создания условий, необходимых для разрыва фолликула (увеличение концентрации простагландинов, ферментативная активность, повышенное давление внутри фолликула). Этим отчасти можно объяснить тот факт, что при стимулировании овуляции кломифеном с ЧХГ беременность наступает чаще, чем при использовании только кломифена.

Гиперпролактинемия может помешать наступлению нормальной овуляции или зачатия. У некоторых больных в люгтеиновую фазу отмечается умеренное повышение уровня -пролактина. Так как в остальных отношениях яичниковый цикл таких больных не имеет отклонений от нормы, бесплодие в этих случаях связывают с данным повышением. В норме для лютеиновой фазы характерно незначительное повышение уровня пролактина, поэтому целесообразно измерять уровень как прогестерона, так и пролактина в середине фазы желтого тела, т. е. примерно через неделю после овуляции. Умеренное увеличение секреции пролактина может снизить чувствительность эндометрия к прогестерону или, что более вероятно, отрицательно сказаться на выделении прогестерона желтым телом. Любое более выраженное повышение уровня пролактина (свыше 50 нг/мл) прямо отражается на продукции гонадотропных гормонов гипофиза и нередко приводит к полному отсутствию овуляций. Повышение уровня пролактина может быть обусловлено одной из причин, приведенных в таблице выше, которые должны быть выявлены в ходе соответствующего исследования.

Содержание пролактина выше 100 нг/мл при отсутствии видимых причин может быть признаком гормонопродуцирующей опухоли гипофиза, в частности микроаденомы, исключить которую можно с помощью томографии области турецкого седла. Транссфеноидальная резекция пролактинсекретирующей аденомы является довольно распространенным оперативным вмешательством, при помощи которого были излечены многие женщины с нарушением овуляторной функции. Многие гиперпролактинемические состояния, включая некоторые небольшие аденомы гипофиза, успешно лечатся бромоэргокриптином, который известен своим угнетающим действием на секрецию пролактина.

Причины редких овуляций или полного их отсутствия можно разделить (с целью дифференцирования их от других нарушений зачатия при сохраненной овуляции) на 3 категории: первичная недостаточность яичников, нарушения гипоталамо-гипофизарной системы и дисбаланс гонадотропных гормонов (таблица).

Варианты недостаточности яичников


Тип
недостаточности

Данные анализов

Клинические признаки

Первичная    недостаточность яичников

ФСГ выше
40 мМЕ/мл

Менопауза в норме

Ранняя менопауза

Дисгенезия половых желез (синдром
Тернера, мозаичные формы)

Синдром резистентных яичников

Агенезия половых желез

Гонадотропинсекретирующие опухоли

Нарушения гипоталамо-гипофизарной функции

 

ФСГ менее
5 мМЕ/мл

Опухоли гипофиза

Недостаточность гипофиза

ЛГ менее
5 мМЕ/мл

Нервная анорексия

Истощение

Стресс

Аменорея вследствие приема противозачаточных средств

Дисбаланс гонадотропных   гормонов

ЛГ более

Синдром поликистоза яичников

25 мМЕ/мл

Гиперплазия надпочечников

ФСГ низкий или в пределах нормы

Ожирение

Андрогенпродуцирующие      опухоли яичников

 

Редкие овуляции или полное их отсутствие можно заподозрить на основании наличия в анамнезе аменореи или нерегулярных менструаций, а также отсутствия двухфазного колебания на графике ректальной температуры (см. рис. 1). Повышение температуры в лютеиновую фазу более 36,7°С является непосредственным проявлением биологического действия прогестерона, однако оно может наблюдаться и при уровне прогестерона всего 2 нг/мл, который бывает недостаточным для наступления беременности.

Предменструальная биопсия эндометрия обнаруживает:  

1) «пролиферативный  рост» эндометрия   (отсутствие действия прогестерона),
2) «атрофические» изменения (низкая эстрогенная активность) или
3) «гиперплазия» (уровень эстрогенов в норме или слегка повышен, как при поликистозе яичников).

Лучшим скрининг-тестом является определение содержания гонадотропинов — лютеинизирующего гормона (ЛГ) и фолликулостимулирующего гормона (ФСГ). Табл. показывает, как, зная уровни ЛГ и ФСГ, можно определить категорию заболевания, сопровождающегося отсутствием овуляций, и поставить более точный диагноз.

Недостаточность яичников

Диагноз первичной недостаточности яичников (гипергонадотропный гипогонадизм) ставится при уровне ФСГ выше 40 мМЕ/мл. Этот диагноз подразумевает недостаточность половой системы с врожденным отсутствием или истощением запасов, способных к развитию ооцитов. Овуляция при этом невозможна, отмечается абсолютное бесплодие и применение средств, вызывающих овуляцию, бессмысленно. Такой процесс в норме наблюдается при менопаузе, которая может наступить даже в 35-летнем возрасте (преждевременная менопауза). В более молодом возрасте первичная или вторичная аменорея, связанная   с первичной   недостаточностью яичников,   чаще всего обусловлена врожденной патологией половых хромосом, например, синдромом Тернера (ХО) или другими мозаичными формами нарушения развития половых желез, такими как ХО/ХХ, XO/XY и XX/XY. Важность дифференциальной диагностики этих состояний объясняется двумя причинами.

Во-первых, хотя большинство больных с типичными клиническими проявлениями синдрома Тернера (карликовость, «куриная» грудь, перепончатая шея, вальгусная девиация коленных суставов) имеют кариотип ХО, у некоторых из них наблюдаются мозаичные формы ХО/ХХ с половыми железами типа XX.

У таких женщин овуляционный потенциал бывает очень незначительным и быстро истощается. Во-вторых, еще более важно выявить больных с мозаичными формами хромосомных нарушений (Y хромосома в половых клетках или синдром «полосатых» яичников). Такие Y-несущие половые железы легко перерождаются в злокачественные опухоли и их следует немедленно удалять, чтобы избежать злокачественного перерождения половых желез и вирилизации у лиц, которые фенотипически являются женщинами. Определением кариотипа периферической крови не удается обнаружить все случаи мозаичных нарушений с Y хромосомой. Для того чтобы обнаружить у таких больных ткани с Y хромосомой, все чаще используют пробу с H-Y антигеном.

Синдром резистентных яичников — это редкое заболевание, при котором больная с повышенным содержанием гонадотропинов, страдающая отсутствием овуляций, имеет обычный XX кариотип. Биопсия яичников обнаруживает наличие нормальных фолликулов. При этой редкой патологии у женщин с предполагаемой недостаточностью яичников овуляция может установиться после введения больной очень высоких доз человеческого менопаузального гонадотропина, который представляет собой смесь равных частей ФСГ и ЛГ. Предполагается, что в тканях яичников у таких больных имеется дефицит рецепторов к гонадотропинам, причем чувствительность этих рецепторов снижена.

Агенезией половых желез называют полное отсутствие ткани половых желез, либо врожденное, либо приобретенное в результате перенесенных до наступления половой зрелости вирусных заболеваний, нарушения обмена веществ или иммунных поражений.

Гипоталамо-гипофизарные нарушения

Нарушения гипоталамо-гипофизарной системы (гипогонадотропный гипогонадизм) представляют собой состояния, связанные с недостаточной стимуляцией гонадотропными гормонами (ЛГ, ФСГ) нормальных в остальных отношениях яичников. Клинические проявления заболевания сходны с симптомами первичной недостаточности яичников, однако прогноз гораздо благоприятнее. Наиболее сложным диагностическим моментом является правильная оценка этиологического фактора, который может поддаваться лечению или, наоборот, обусловливать неблагоприятный прогноз, а также дифференциальная диагностика гипофизарных и гипоталамических нарушений. Клинически у женщин с этой патологией обычно обнаруживаются только признаки дефицита эстрогенов (атрофия слизистой влагалища, атрофия молочных желез, скудная шеечная слизь, аменорея, отсутствие менструальной реакции на пробу с прогестином). У большого числа женщин заболевание характеризуется системными проявлениями болезней гипофиза, таких как акромегалиясиндром Кушинга, Аддисонова болезнь, галакторея и гипотиреоз. При патологически низком содержании половых гормонов (ЛГ, ФСГ) оценка недостаточности функции гипофиза заключается обычно в определении уровня пролактина в плазме, АКТГ, ТТГ и гормона роста. Патологическое повышение или понижение уровня этих гормонов указывают на опухоль гипофиза, обнаружить которую проще всего с помощью политомографин турецкого седла или, при необходимости, пневмоэнцефалографии. После соответствующего лечения при отсутствии общих противопоказаний к беременности может быть вызвана овуляция. Овуляция обычно стимулируется введением человеческого менопаузального гонадотропина, т. е. смеси равных количеств ФСГ и ЛГ.

К числу наиболее распространенных заболеваний этой группы относятся нарушения функции гипоталамуса, однако такой диагноз ставится лишь после исключения болезней гипофиза. Большинство нарушений гипоталамуса связано с преходящими стрессовыми состояниями, например временное отсутствие овуляций или аменорея, случающаяся у молодых женщин при поступлении в среднее или высшее учебное заведение. Чаще всего такое состояние является временным и через несколько месяцев после устранения причины стресса овуляции возобновляются. Гораздо большее беспокойство вызывают случаи нервной анорексии — психического расстройства, проявляющегося в значительной потере массы тела, которое может закончиться кахексией и даже смертью. В таких случаях овуляцию нельзя стимулировать половыми гормонами до купирования основного психического заболевания. Успешное лечение и восстановление массы тела обычно сопровождается спонтанным   возвращением овуляций.

Дисбаланс гонадотропных гормонов

Среди этой группы заболеваний, включающей нарушения овуляции у женщин с ранее нормальной функцией яичников, наиболее распространенным является синдром поликистозных яичников. Точная этиология поликистоза яичников (синдром Штейна—Левенталя) неизвестна. Многие исследователи полагают, что при этом заболевании постепенно разрушается сложная система обратной связи между стероидными гормонами яичников, в частности эстрадиолом, и гипоталамическими центрами, регулирующими и стимулирующими секрецию гонадотропинов. Регуляция эстрогенами (эстрадиолом) гипоталамо-гипофизарной системы по принципу обратной связи захватывает как «тоническую», так и «циклическую» секрецию гонадотропинов. Таким образом, отсутствие колебаний уровня эстрогенов или нарушение циклической секреции гонадотропинов могут стать причиной патологического постоянного уровня секреции гонадотропинов гипофизом. Между тем предполагают, что именно колебания этой секреции «запускают» овуляцию.

Вне зависимости от типа первичной патологии у больных развивается гиперсекреция лютеинизирующего гормона (ЛГ) на фоне нормального или низкого содержания фолликулостимулирующего гормона (ФСГ). При этом за счет действия ФСГ многие фолликулы одновременно увеличиваются и чрезмерно лютеинизируютея под действием ЛГ. Вследствие хронической стимуляции ЛГ стромы яичников такие поликистозные яичники секретируют большое количество эстрогенов и андрогенов, в частности андростендиона и тестостерона. Периферическое превращение андрогенов надпочечников и яичников в эстрогены еще больше способствует постоянному росту уровня эстрогенов. Отсутствие изменений или цикличности в уровне эстрогенов поддерживает постоянной секрецию гонадотропинов и хронически препятствует овуляции. Длительное избыточное выделение андрогенов может постепенно вызвать симптомы вирилизации (угри, увеличение массы тела, усиленный рост волос).

Успех лечения зависит от восстановления цикличности секреции эстрогенов и гонадотропинов. Клиновидная резекция функционирующей ткани яичников вызывает резкое понижение уровня эстрогенов и андрогенов и способствует восстановлению менструального цикла и овуляций у большинства больных. Кломи-фенцитрат, обладающий довольно слабым эстрогенным действием, способствует восстановлению менструального цикла и овуляции за счет связывания с эстрогенными рецепторами гипоталамуса, что увеличивает его чувствительность к пониженному уровню эстрогенов. Гипоталамус реагирует на это выбросом гонадотропин-рилизинг-гормона, который вызывает секрецию ФСГ гипофизом, нормальное созревание фолликула и, в конечном итоге, овуляцию. Любой физиологический или патологический процесс, связанный с повышением уровня эстрогенов и способный нарушить нормальные циклические колебания уровня эстрогенов, может стать причиной заболевания или осложнить его течение. Увеличение продукции андрогенов за счет умеренной гиперплазии надпочечников и обилия жировой ткани у полных женщин также может быть одной из причин заболевания, В результате наблюдается та же картина: постоянный повышенный уровень эстрогенов и андрогенов и хроническая ановуляция.

Если уровни ЛГ и ФСГ соответствуют диагнозу ановуляции (повышенное содержание ЛГ, низкое или на нижней границе нормы содержание ФСГ), следует определить уровни тестостерона и дегидроэпиандростерона сульфата (ДГЭА—С) в плазме. Патологически повышенный уровень тестостерона (>2,0 нг/мл) указывает на вероятность опухоли яичников или надпочечников. Повышенное содержание ДГЭА—С означает, что высокий уровень андрогенов связан с надпочечниками. Гиперфункция надпочечников неопухолевого происхождения подтверждается пробой с подавлением дексаметазоном, который способен временно понизить уровень андрогенов до нормального.



 
« Бактериальный вагиноз   Быстропрогрессирующие гломерулонефриты »