Эндометриоз

Эндометриоз (эндометриоидная гетеротопия) — заболевание, которое характеризуется развитием за пределами полости матки ткани, имеющей сходное с эндометрием строение и также физиологически реагирующей на половые гормоны. Причины возникновения эндометриоза окончательно не ясны. В течение длительного времени развитие эндометриоза в трубах, яичниках, на брюшинном покрове органов брюшной полости и малого таза объясняли имплантацией элементов эндометрия, выбрасываемых в трубы и из труб в брюшную полость во время месячных (Sampson).
В настоящее время наиболее широкое распространение получила гормональная теория, согласно которой эндометриоз возникает в результате нарушения содержания и соотношения стероидных гормонов в организме женщины, что связано с неполноценностью гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы (Баскаков В.П., 1990; Ищенко А.И., Кудрина Е.А., 2002). Наличие внебрюшинных эндометриоидных очагов, по мнению ряда авторов, является результатом заноса частиц эндометрия в органы гематогенным путем (Halban).

По данным В.П. Баскакова (1990), эндометриоз встречается у 1-2% женщин детородного возраста, из них у 18-33% больных отмечается вовлечение толстой кишки в патологический процесс (Spjut H.J., Perkins D.E., 1959; Bozdech J.M., 1992). Наиболее часто эндометриоз поражает прямую и сигмовидную кишку, реже — терминальный отдел подвздошной кишки и червеобразный отросток.
Симптомы эндометриоза разнообразны, и в большинстве случаев определяются его формой и стадией развития патологического процесса (Воробьев Г.И.,2001).
Клиническая картина заболевания наряду с олигодисменореей, усиливающейся перед менструацией, определяется также уровнем и характером поражения кишечной стенки.
Учитывая цикличность изменений в эндометриоидных очагах, эндометриоз считается хроническим доброкачественным пролиферативным процессом, исходом которого является выраженный фиброз стенки кишки и образование перифокальных спаек, что, с одной стороны, приводит к фиксации органа, а с другой — к деформации и сужению его просвета. Именно эти изменения, в основном, определяют клиническую картину эндометриоидного поражения толстой кишки (Адамян Л.П. с соавт., 2004).
В большинстве случаев пациенток беспокоят периодические боли внизу живота, усиливающиеся перед менструацией. Вздутие живота, тенезмы, расстройство акта дефекации — более редкие симптомы. Они обычно наблюдаются при выраженных изменениях в стенке кишки, которые сопровождаются нарушением пассажа кишечного содержимого. Длительные, постоянные, изнуряющие боли в спине и нижних отделах живота обусловлены рубцово-спаечным процессом в полости малого таза с вовлечением в рубцы нервных окончаний и сплетений. По мнению некоторых авторов, выделение крови из прямой кишки, связанное с менструацией, — симптом редкий и непостоянный (Мандельштам А.Э., 1976; Weed J.C. et al., 1987; Саидова Р.А., 1999).
Топическая классификация эндометриозов представлена на схеме 1.
Согласно этой классификации, эндометриоз толстой кишки может быть первичным и вторичным.
Первичный эндометриоз толстой кишки (без поражения гениталий) встречается крайне редко. Заболевание наблюдается при гематогенном заносе элементов эндометрия в стенку органа.
При первичном эндометриозе толстой кишки патологический очаг имеет вид подслизистого образования узловой или полиповидной формы, размерами от нескольких миллиметров до 1,5 см, плотноватой консистенции. Оно плохо смещается, при пальпации болезненно. Слизистая оболочка над эндометриомой либо не изменена, либо умеренно гиперемирована.

классификация эндометриозов
Схема 1. Топическая классификация эндометриозов

В некоторых случаях перед менструацией и во время ее опухоль  увеличивается в размерах. Слизистая оболочка над ней приобретает красноватый или цианотичный оттенок, становится рыхлой, контактно кровоточит.
Обычно поражение носит изолированный одиночный характер. Редко отмечается наличие нескольких сгруппированных образований, которые при колоноскопии визуализируются как эксцентрично расположенная подслизистая опухоль с крупнобугристой или узловатой поверхностью.
Учитывая макроскопическую картину, первичный эндометриоз толстой кишки необходимо дифференцировать с аденомами, неэпителиальными опухолями и очаговой формой злокачественных лимфом.
Вторичный эндометриоз толстой кишки - наиболее распространенная форма этого заболевания, которая наблюдается при одной из наружных генитальных форм эндометриоза. Стенка кишки вовлекается в патологический процесс контактно. Наиболее выраженным инвазивным ростом обладает позадишеечный (ретроцервикальный) эндометриоз.
Выделяют следующие стадии развития вторичного эндометриоза (по А.И. Ищенко, 1993):
1-я стадия — перитонеальной имплантации;

  1. я стадия - 1-я стадия + поражение гениталий;
  2. я стадия - прогрессирование процесса, развитие спаек вокруг органов малого таза;
  3. я стадия — поражение серозной оболочки мочевого пузыря, прямой, сигмовидной, подвздошной кишки и т.д.:

4а — врастание эндометриоидных очагов в толщу кишечной стенки;
4б — прорастание эндометриоидными очагами кишечной стенки.

Эндоскопическая картина вторичного эндометриоза многообразна. Отсутствие систематизации макроскопических проявлений данного заболевания связано с недостаточностью клинического материала и длительностью, многостадийностью развития процесса (Федоров В.Д. с соавт., 1984; Воробьев Г.И. с соавт., 2001; Olive D.L. et al., 1993).
Как правило, при 1-й и 2-й стадии эндометриоза толстая кишка интактна. Редко при выполнении колоноскопии диагностируется умеренное повышение тонуса сигмовидной кишки, особенно выраженное в нижней ее трети.
Для 3-й стадии заболевания типичны минимальные эндоскопические проявления, которые носят неспецифический характер. В большинстве случаев отмечается фиксация толстой кишки в ректосигмоидном отделе и нижней трети сигмовидной кишки, тонус в зоне спаек повышен: складки высокие, толстые, макроскопически напоминают физиологические сфинктеры. Обычно проведение эндоскопа через этот участок вызывает боль.
Фиброзные изменения серозной оболочки и выраженный спаечный процесс, характерные для 4-й стадии развития патологического процесса, приводят к формированию фиксированных, трудно преодолимых, резких перегибов кишки. Наиболее часто они наблюдаются в ректосигмоидном отделе и нижней трети сигмовидной кишки. Колоноскопическое исследование у данной категории пациенток сопровождается интенсивным болевым синдромом, что в ряде случаев не позволяет выполнить тотальную полноценную ревизию толстой кишки. Осмотр прекращается из-за риска травматического повреждения спаек и серозного покрова органа (Sivak M.V., 2000; Church J., 2003).
У 1/3 больных наряду с фиксацией отмечается деформация просвета различной степени выраженности. Стенка кишки в этой области плотная, при пальпации резко болезненная (вне зависимости от фазы менструального цикла). Слизистая оболочка в зоне сужения обычного цвета, подвижная. В некоторых случаях в фазу секреции и во время менструации она может изменяться: набухает, приобретает рыхлый отечный вид, очаговую синеватую пятнистость, контактно кровоточит (или образуются внутрислизистые кровоизлияния) [Федоров В.Д. с соавт., 1984; Zwas F.R. et al., 1990].
При врастании эндометриоидной ткани в толщу кишечной стенки (4а стадия) фиброзные изменения серозного покрова органа приводят к умеренному циркулярному сужению просвета кишки на небольшом протяжении (длиной около 5 см). На этом фоне на одной из стенок определяется одно или несколько подслизистых образований в виде узла или "полипа на широком основании". Они имеют округлую форму, ярко-красный или багрово-цианотичный цвет, плотную консистенцию, неподвижные. Инструментальная пальпация сопровождается болезненностью.
Прорастание кишки эндометриомами, как правило, вызывает резкое уплотнение стенки органа и выраженное сужение просвета кишки. В зоне инвазии рельеф слизистой оболочки изменен, она фиксирована, умеренно контактно кровоточит. При взятии биопсии ткани плотные, ригидные, резко болезненные при контакте.

Следует отметить, что независимо от стадии развития процесса, поражение кишечной стенки эндометриоидной тканью крайне редко сопровождается образованием эрозий или язв на поверхности поврежденной слизистой оболочки.
Из-за глубины залегания патологических очагов в тканевом материале часто обнаруживается неизмененная слизистая оболочка толстой кишки. Морфологическая верификация диагноза возможна лишь при взятии биопсии из глубоких слоев кишечной стенки. В тканях обнаруживаются типичные очаги эндометриальных желез, лежащих среди характерной клеточной стромы, и макрофаги, нагруженные гемосидерином (Аруин Л.И. с соавт., 1998). Стенка в зоне поражения утолщена за счет разрастания белесоватой слоистой ткани с множеством мелких очагов коричневато-бурого цвета ("старые" кровоизлияния).
Учитывая полиморфизм эндоскопических признаков, их неспецифичность, а также результаты гистологического исследования, диагностическая информативность колоноскопии, как первичного метода обследования, у больных с кишечной формой эндометриоза достаточно низкая. В этих случаях эндоскопический осмотр толстой кишки следует использовать, как метод уточняющей диагностики, на этапе завершения обследования пациенток. Кроме того, для установления окончательного диагноза "эндометриоз толстой кишки" большое значение имеют:

  1. анамнестические данные, цикличность появления симптомов;
  2. возраст больной и длительность течения заболевания;
  3. выявление при обследовании одной из генитальных форм эндометриоза;
  4. излюбленная локализация патологического процесса — дистальные отделы толстой кишки (прямая, ректосигмоидный отдел толстой кишки);
  5. изменение размеров, формы и цвета образования в зависимости от фазы менструального цикла;
  6. отсутствие изъязвлений на поверхности слизистой оболочки, расположенной в зоне врастания или прорастания кишечной стенки эндометриоидными очагами;
  7. болезненность при инструментальной пальпации образования;
  8. отсутствие раковых клеток в биоптатах, что исключает злокачественную эпителиальную природу образования.
  9. сроки проведения колоноскопии: при подозрении на кишечную форму эндометриоза осмотр лучше выполнять в фазу секреции.

В большинстве случаев эндометриоз толстой кишки требует хирургического лечения, объем которого зависит от распространенности процесса. Только при первичной форме кишечного эндометриоза может использоваться консервативная гормональная терапия.

Частичное или полное эндоскопическое удаление небольших одиночных полиповидных образований при ограниченных формах заболевания практикуется только при необходимости верификации диагноза с помощью расширенной петельной биопсии.

 
« Цистит