Начало >> Болезни >> Мочеполовые болезни >> Хроническая почечная недостаточность

Лечение хронической почечной недостаточности - Хроническая почечная недостаточность

Оглавление
Хроническая почечная недостаточность
Лечение хронической почечной недостаточности

Диета, дозирование хлорида натрия, водный режим и коррекция ацидоза при хронической почечной недостаточности

При скорости клубочковой фильтрации ниже 30 мл/мин необходимо уменьшить количество белка в диете до 0,7—0,6 г/кг, что сдерживает нарастание азотемии, ацидоза и гиперкалиемии. Содержащие белок пищевые продукты должны обладать  высокой  биологической   ценностью.   Общая  калорийность пищи должна быть нормальной, с достаточным количеством витаминов и добавкой 1 мг фолиевой кислоты ежедневно. Количество вводимой жидкости и натрия ограничивается, степень этих ограничений сугубо индивидуальна. В большинстве случаев диета без добавления соли (что соответствует примерно 8 г хлорида натрия в сутки) достаточна при хронической почечной недостаточности в течение довольно длительного времени. При необходимости более строгого ограничения соли (отеки, артериальная гипертензия) следует ориентироваться на способность почек выделять натрий с мочой. Жидкость при нормоволемии вводят в объеме, соответствующем суточному выделению мочи с добавлением для восполнения скрытых потерь 500 мл. При наличии отеков и артериальной гипертензии жидкость может ограничиваться и в большей степени. У некоторых больных с хронической почечной недостаточностью могут потребоваться добавки хлорида натрия к диете в связи с неспособностью почек удерживать натрий. В этих случаях больным, находящимся на диете без соли, добавляют смесь хлорида натрия и бикарбоната натрия в равных количествах по 1-2 г, 2-3 раза в день с едой. На необходимость добавочного введения натрия при хронической почечной недостаточности могут указывать снижение массы тела и уменьшение диуреза у больного, который до того был относительно компенсирован. Если содержание бикарбоната в сыворотке падает ниже 16 мэкв/л, проводят коррекцию ацидоза с помощью бикарбоната натрия в дозе 300—600 мг внутрь 3 раза в сутки. При этом часто возникает избыток натрия, который может быть скорригирован путем уменьшенного его введения или с помощью мочегонных.

Методы  воздействия на гомеостаз фосфора, кальции и калия при хронической почечной недостаточности

При хронической почечной недостаточности наблюдается увеличенное содержание фосфатов в крови, а уровень кальция снижается. Если скорость клубочковой фильтрации ниже 50 мл в мин, следует уменьшить содержание фосфора в пищевом рационе до I г в сутки. При дальнейшем снижении скорости клубочковой фильтрации этого недостаточно и приходится назначать препараты, связывающие фосфаты в кишечнике — антациды, содержащие гидроокись алюминия (типа альмагеля) и/или карбонат кальция (1—2 г внутрь во время еды). С целью усилить абсорбцию кальция в кишечнике назначают витамин D или его метаболиты. К сожалению, применение гидроокиси алюминия приводит при хронической почечной недостаточности к накоплению ионов алюминия в организме. Алюминий может поступать в кровь и ткани также из диализной жидкости. Повышенное содержание алюминия в организме вызывает остеомаляцию и энцефалопатию.

Этого можно избежать, если применять только карбонат кальция в больших дозах, однако применение таких доз может вызвать гиперкальциемию и эктопическую кальцификацию. Поэтому использование веществ, связывающих фосфаты, препаратов кальция и витамина D следует начинать в ранней стадии хронической почечной недостаточности при тщательном контроле содержания фосфора и кальция сыворотки крови, что, с одной стороны, позволяет предотвратить развитие гиперпаратиреоза и поражения костей, а с другой — дает возможность своевременно выявить гиперкальциемию, опасную с точки зрения кальцификации мягких тканей. Если есть основание думать об алюминиевой интоксикации, отменяют препараты, содержащие гидроокись алюминия. Алюминиевая остеодистрофия может быть распознана только при биопсии кости, и если она доказана, назначается дефероксамин внутривенно, связывающий алюминий; образующийся комплекс алюминия с препаратом выводится с мочой. хроническая почечная недостаточность может сопровождаться как гипо-, так и гиперкалиемией, и для терапевтической тактики важно определение калия в сыворотке крови. При значительном снижении скорости клубочковой фильтрации (ниже 20 мл/мин) количество калия в пищевом рационе не должно превышать 40 мэкв (т. е. около 1,5 г) в сутки.

Особенности применения лекарств при хронической  почечной  недостаточности

При анемии, связанной с дефицитом железа, назначают его препараты. Переливания крови оказывают угнетающее действие на эритропоэз при хронической почечной недостаточности, однако при выраженной анемии их приходится проводить, иногда неоднократно. Имеются указания на то, что повторные гемотрансфузии повышают шансы на приживление почечного трансплантата, особенно у больных, находящихся на гемодиализе. Если больному предстоит или уже проводится гемодиализ, для лечения анемии целесообразно применять рекомбинантный человеческий эритропоэтин.

Лечение артериальной гипертензии, которая сама по себе ускоряет прогрессирование хронической почечной недостаточности, проводится по обычным принципам, т. е. применяются бета- и а-адреноблокаторы, нифедипин, мочегонные, реже другие препараты. В последнее время для лечения артериальной гипертензии у больных хронической почечной недостаточности стали назначать также блокаторы ангиотензин-превращающего фермента. Петлевые диуретики (фуросемид) сохраняют свою эффективность даже у пациентов с тяжелой почечной недостаточностью.

Риск развития атеросклероза и ИБС у больных хронической почечной недостаточностью в несколько раз выше, чем в популяции. Этому способствуют артериальная гипертензия, инсулинорезистентность, развивающаяся у таких больных, и особенно атерогенные изменения липидов крови. Уже на ранних стадиях хронической почечной недостаточности повышается уровень триглицеридов и снижается содержание липопротеидов высокой плотности в плазме крови. Гиперхолестеринемия при отсутствии нефротического синдрома (НС) встречается редко, однако она может наблюдаться у пациентов с хронической почечной недостаточностью и без нефротического синдрома, если в основе ее лежат генетические факторы. Лечение гиперлипидемии осуществляется по общепринятым методам, т. е. применяется сочетание диеты с гиполипидемическимн препаратами. При введении диетических ограничений следует сохранять нормальную общую калорийность пищи. Гиполипидемические препараты  применяются у больных хронической почечной недостаточностью  в пониженных дозах.

При хронической почечной недостаточности применение нефротоксичных препаратов, например аминогликозидов, может не только ухудшить функцию почек, но и увеличить степень их побочных эффектов, поэтому применять их при хронической почечной недостаточности без крайней необходимости не следует. Нестероидные противовоспалительные средства могут ухудшать перфузию почек и таким образом усугублять хроническую  почечную недостаточность. Дозы большинства антибиотиков при хронической почечной недостаточности должны быть уменьшены, поскольку скорость их выведения из организма понижена. В зависимости от степени хронической почечной недостаточности дозы антибиотиков уменьшаются до 1/2—1/4 обычных и ниже. Более подробную информацию о дозировках лекарственных препаратов при хронической почечной недостаточности можно получить в специальных руководствах.

Подготовка  к гемодиализу и трансплантации почки

Прогрессирование хронической почечной недостаточности, несмотря на консервативное лечение, приводит к необходимости применения гемодиализа или трансплантации почки. Прежде чем у больного возникнут тяжелые дистрофические изменения со стороны внутренних органов, начинают соответствующую подготовку. Для проведения гемодиализа необходимо создать артериовенозный шунт или фистулу. Место наложения шунта перед диализом должно зажить, поэтому шунтирование выполняют, пока клиренс креатинина еще не упал ниже 15—20 мл/мин. Помимо гемодиализа, может выполняться перитонеальный диализ, технически более простой, чем гемодиализ, но сопряженный с большим риском инфекции. В странах с высоким уровнем жизни и медицины и тот, и другой виды диализа могут проводиться в домашних условиях, и большинство пациентов при этом сохраняют достаточное качество жизни и многие — трудоспособность. Трансплантация почки также должна выполняться до того, как состояние больного перейдет в критическую фазу.

Результаты пересадки почки родственника-донора или трупной почки, при условии правильного подбора и подготовки больных, следующие. Десятилетняя выживаемость трансплантата донора-родственника при условии полной совместимости по HLA — 75%, при несовместимости по трем антигенам HLA — 55%. Этот же показатель выживаемости трупной почки (в целом) — 40%.



 
« Уретрит   Хронический гломерулонефрит »