Начало >> Болезни >> Мочеполовые болезни >> Хронический гломерулонефрит

Хронический гломерулонефрит

Оглавление
Хронический гломерулонефрит
Классификация
Этиология, патогенез и клиника
Диагностика и лечение

Хронический гломерулонефрит (см. также гломерулонефрит) характеризуется клиническими проявлениями в виде артериальной гипертензии и/или отеков, стойкими изменениями состава мочи (протеинурия и/или гематурия, цилиндрурия), медленно нарастающим ухудшением функции почек на фоне симметричного их сморщивания и развитием терминальной почечной недостаточности (уремии) через 10—20 или более лет от момента первого обнаружения изменений в моче. Исход в хроническом гломерулонефрите может дать любая форма нефропатии, обусловленная воспалением клубочков. О хроническом гломерулонефрите можно говорить, когда после острого гломерулонефрита клинические признаки и/или изменения в моче не исчезают на протяжении одного и особенно двух лет. Острый гломерулонефрит обычно заканчивается выздоровлением, однако он может также представлять собою фазу в течении нефропатии, которая завершается развитием хронической почечной недостаточности.

При этом возможны следующие варианты:

1. Острый гломерулонефрит не завершается выздоровлением. Клинические проявления и/или изменения в моче персистируют в течение 1—2 лет и более, постепенно развивается хроническая почечная недостаточность.

2. Клинические проявления острого гломерулонефрита исчезают, но держатся изменения в моче, иногда трудно улавливаемые — с помощью проб по Аддису, Нечипоренко, необходимо также определение суточной потери белка. Пациент практически здоров (латентное течение гломерулонефрита), но через много лет у него обнаруживается картина хронической почечной недостаточности, иногда уже в терминальной стадии.

3. Хронический гломерулонефрит обнаруживается при случайном выявлении изменений в моче или при обследовании больного, страдающего артериальной гипертензией. Нефропатия, проявляющаяся клинической картиной острого гломерулонефрита, может на самом деле оказаться обострением хронического гломерулонефрита, спровоцированного вирусной или бактериальной инфекцией. Во всех этих случаях в анамнезе отсутствует острый гломерулонефрит, что дает основание думать о протекавшем субклинически (и поэтому не диагностированном) остром гломерулонефрите в прошлом. Существует также точка зрения о возможности первично-хронического гломерулонефрита.

Клинические варианты хронического гломерулонефрита

Выделяют следующие клинические варианты течения хронического гломерулонефрита:
• гипертонический;
• отечный;
• смешанный (т. е. сочетающий артериальную гипертензию и отеки);
• латентный гломерулонефрит;
• терминальный гломерулонефрит.

Гипертонический вариант проявляется артериальная гипертензия (систоло-диастолической). Заболевание длительное время может расцениваться как гипертоническая болезнь — если у больного не исследуется моча или находкам при исследовании мочи не придается значения. Иногда хронический гломерулонефрит протекает со злокачественной артериальной гипертензии, что требует дифференциации от других вторичных артериальных гипертензий или от злокачественной формы ГБ.

Отечный (нефротический) вариант характеризуется отеками, иногда весьма значительными, выраженной протеинурией, гипопротеинемией и гиперлипидемией.

Смешанный вариант сочетает в себе клинические признаки двух предыдущих.

Латентный гломерулонефрит характеризуется клиническим благополучием больного при наличии изменений в составе мочи, которые могут появляться лишь периодически. В большинстве случаев наблюдается вторично-латентное течение, которое можно расценивать как полную или частичную ремиссию гломерулонефрита. Однако у некоторых пациентов, не имеющих анамнестических указаний на острый гломерулонефрит и считающих себя здоровыми, случайно обнаруживают поражение почек, которое по совокупности клинико-лабораторных и морфологических данных (биопсия) оказывается хроническим гломерулонефритом. Иногда поводом для обследования служит появление внепочечных симптомов заболевания. Такие случаи могли бы свидетельствовать о возможности первично-латентного течения заболевания. Однако всегда трудно исключить наличие у этих больных в прошлом острого гломерулонефрита, протекавшего субклинически и поэтому не распознанного. См. также выше, где обсуждается аналогичная ситуация в отношении термина «первично-хронический гломерулонефрит». 

Терминальный гломерулонефрит — это конечная стадия гломерулонефрита любого типа, завершающаяся уремией.

Патоморфологические изменения при хроническом гломерулонефрите

Хронический нефрит имеет три основных патоморфологических типа.

Мембранозный гломерулонефрит характеризуется диффузным утолщением стенок капилляров в клубочках при отсутствии или умеренной пролиферации клеток клубочков (мезангиоцитов).

Мезангиальный нефрит характеризуется пролиферацией клеток мезангия. В части случаев при этом не наблюдается существенных изменений в капиллярах клубочков, это — мезангиально-пролиферативный гломерулонефрит, имеющий относительно доброкачественное клиническое течение. Однако пролиферация мезангиоцитов может сочетаться с повреждением мембран капилляров — их утолщением и расщеплением, что обозначают как мезангиокапиллярный или мембранозно-пролиферативный гломерулонефрит, который отличается быстрым развитием хронической почечной недостаточности.

Фибропластический (склерозирующий) гломерулонефрит рассматривается как исход различных морфологических вариантов нефрита. При нем наблюдается склероз и гиалиноз капиллярных петель и образование спаек в полости капсулы. Выражены дистрофические и атрофические изменения канальцев, склероз стромы.

Лечение хронического гломерулонефрита

Для лечения больных хроническим гломерулонефритом было предложено применять глюкокортикоиды, нестероидные противовоспалительные средства, антикоагулянты и антиагреганты. Однако эффективность этих средств полностью не доказана. Кроме того, нестероидные противовоспалительные препараты могут вызывать поражение интерстиция почек. При хроническом нефрите необходимо активно лечить интеркуррентные инфекции, избегая назначения нефротоксических средств. Следует контролировать артериальную гипертензию немедикаментозным путем и с помощью лекарств; при наличии отеков подключаются диуретики — в небольших дозах они могут использоваться и как дополнение к антигипертензивной терапии.

Количество вводимого натрия и жидкости определяются уровнем артериального давления и выраженностью отечного синдрома. Количество вводимого белка составляет 0,8—1 г/кг в сутки до тех пор, пока уровень мочевины и креатинина поддерживается на нормальном уровне. Больным не следует выполнять тяжелую физическую работу, но умеренные физические нагрузки даже желательны. При нарастании хронической почечной недостаточности необходимо своевременно решить вопрос о проведении гемодиализа и/или трансплантации почки. Больных с обострением хронического гломерулонефрита ведут так же, как и пациентов с острым гломерулонефритом. Также см. лечебное питание при хроническом гломерулонефрите.



 
« Хроническая почечная недостаточность   Хронический пиелонефрит »