Начало >> Болезни >> Мочеполовые болезни >> Хронический пиелонефрит

Клиническая картина - Хронический пиелонефрит

Оглавление
Хронический пиелонефрит
Патогенез
Клиническая картина
Диагностика
Лечение пиелонефрита

Течение и клиническая картина хронического пиелонефрита зависят от
- наличия обострения или ремиссии,
- локализации воспалительного процесса в одной или обеих почках,
- распространенности патологического процесса,
- наличия или отсутствия препятствия току мочи в мочевых путях,
- эффективности предшествующего лечения,
- наличия осложнений и сопутствующих заболеваний.

Клинические и лабораторные признаки хронического пиелонефрита наиболее выражены в фазе обострения заболевания и незначительны в период ремиссии, особенно у больных с латентным течением пиелонефрита.
Пиелонефрит в период ремиссии представляет более значительные диагностические трудности, особенно первичный и с латентным течением.
Жалобы больных можно подразделить на две группы: общие и специфические.
К общим относятся: слабость, снижение работоспособности, плохой сон, снижение аппетита, головные боли.
Специфические жалобы позволяют предположить наличие хронического пиелонефрита:
•боли в поясничной области (нередко односторонние) ноющего характера, иногда довольно интенсивные (болевая форма), могут иррадиировать в нижние отделы живота, половые органы, бедро;
•полиурия, никтурия реже дизурические явления (болезненное учащенное мочеиспускание, что обусловлено сопутствующим циститом);
•выделение мутной мочи, иногда с неприятным запахом, дающей при стоянии мутный осадок (нередко гнойный);
•познабливание при выраженном обострении, иногда скоропреходящие подъемы температуры тела с нормализацией к утру.
При осмотре обращают на себя внимание следующие симптомы: снижение массы тела (не всегда), сухость и шелушение кожных покровов, своеобразный серовато-желтый цвет кожных покровов, с землистым оттенком; язык сухой и обложен грязно-коричневым налетом, слизистая губ и рта сухая и грубая, пастозность лица (для хронического пиелонефрита не характерны выраженные отеки); болезненность при ощупывании или поколачивании поясничной области (нередко односторонняя); симптом А. П. Тофило - в положении на спине больной сгибает ногу в тазобедренном суставе и прижимает бедро к животу, при наличии пиелонефрита усиливается боль в поясничной области, особенно если при этом глубоко вдохнуть.
У 40-70 % больных хроническим пиелонефритом по мере прогрессирования заболевания развивается симптоматическая артериальная гипертензия, достигающая в ряде случаев высокого уровня, особенно диастолическое давление. Примерно у 20-25 % больных артериальная гипертензия присоединяется уже в начальных стадиях (в первые годы) заболевания.
Для хронического пиелонефрита в поздних стадиях характерна полиурия (до 2-3 л и более мочи в течение суток). Описаны случаи полиурии, достигающей 5-7 л в сутки, что может привести к развитию гипокалиемии, гипонатриемии и гипохлоремии; полиурия сопровождается поллакиурией и никтурией, гипостенурией. Как следствие полиурии появляются жажда и сухость во рту.
Иногда хронический пиелонефрит впервые клинически проявляет себя уже симптомами хронической почечной недостаточности, включающей в себя и артериальную гипертонию и анемию.
При лабораторном обследовании:
Протеинурия и лейкоцитурия незначительны и непостоянны. Концентрация белка в моче колеблется от следов до 0,033-0,099 г/л. Количество лейкоцитов при повторных анализах мочи не превышает нормы либо достигает 6-8, реже 10-15 в поле зрения. Активные лейкоциты и бактериурия в большинстве случаев не выявляются. Нередко отмечаются незначительная или умеренная анемия, небольшое увеличение СОЭ.

Обострение хронического пиелонефрита

Может напоминать острый пиелонефрит и сопровождаться: резким и значительным повышением температуры тела (до 39—40° С, иногда и выше), потрясающими ознобами, потами, артралгиями, миалгиями, быстрым нарастанием симптомов общей интоксикации  - слабости, вялости, разбитости, тошноты, рвоты, т. е. признаками тяжелого инфекционного заболевания. Лихорадка обычно ремитирующего характера, иногда —постоянного. Типичным проявлением заболевания являются боли в области поясницы, иногда тупые, иногда достигающие значительной интенсивности. Весьма часто, как следствие и одновременно текущего цистита, появляется дискомфорт при мочеиспускании, поллакиурия или дизурия.
При осмотре обычно обращают на себя внимание одутловатость лица, пастозность или отечность век, чаще под глазами, особенно по утрам, бледность кожных покровов, признаки дегидратации, сухой обложенный язык. Можно наблюдать умеренное вздутие живота, повышение тонуса поясничных мышц, вынужденное сгибание и приведение ноги к туловищу на стороне поражения. Как правило, обнаруживаются болезненность при надавливании в костовертебральном углу соответствующей стороны, положительный симптом Пастернацкого, иногда удается прощупать плотную болезненную почку. Одновременная бимануальная пальпация поясничной и подреберной областей позволяет нередко определить локальную болезненность в пояснице и ощутить даже незначительное напряжение мышц передней брюшной стенки. Этот симптом, характерный уже при переходе серозного воспаления в гнойное, как правило, удается выявлять при гнойном пиелонефрите. Определяется учащенный пульс, при отсутствии сочетанной патологии — тенденция к гипотонии. В острую фазу заболевания, как правило, отмечается бактериемия. Клинические симптомы сепсиса могут наблюдаться у 30% больных пиелонефритом. Обострение хронического пиелонефрита, обусловленного грамотрицательными бактериями, может быть причиной развития бактериемического шока и острой почечной недостаточности.
При лабораторном обследовании  выявляются лейкоцитоз и увеличение СОЭ, степень выраженности которых зависит от активности воспалительного процесса в почках; появляется или нарастает лейкоцитурия, бактериурия, протеинурия (обычно не превышающая 1 г/л и лишь в отдельных случаях достигающая 2,0 г и более в сутки); во многих случаях обнаруживаются активные лейкоциты; наблюдается умеренная либо выраженная полиурия с гипостенурией и никтурией.
Упомянутая симптоматика, особенно при наличии в анамнезе указаний на острый пиелонефрит, позволяет сравнительно легко, своевременно и правильно определить диагноз хронического пиелонефрита.
Нередко единственными проявлениями хронического пиелонефрита могут быть изолированный мочевой синдром (лейкоцитурия различной степени, бактериурия, протеинурия, чаще не превышающая 1 г/сут)
В практическом отношении целесообразно выделять клинические формы хронического пиелонефрита. Знание этих форм облегчает диагностику этого заболевания.
Латентная форма характеризуется скудной клинической симптоматикой. Больных могут беспокоить немотивированная слабость, познабливание, некоторые пациенты отмечают никтурию, неинтенсивные боли в поясничной области, которые нередко объясняют остеохондрозом поясничного отдела позвоночника. Такая неопределенная симптоматика порой уводит от правильного диагноза. Необходимо часто производить общий анализ мочи, пробу по Нечипоренко, исследование мочи на бактериурию. Удается обнаружить лейкоцитурию (иногда только после преднизолоновой пробы), бактернурию. Помогает диагностике УЗИ почек.
Рецидивирующая форма характеризуется чередованием периодов обострений и ремиссий. В периоде обострения клиническая симптоматика отчетливая, присутствуют изложенные ранее клинические симптомы и лабораторные данные. Иногда клиническая симптоматика в периоде обострения трудно отличима от острого пиелонефрита, данные анамнеза позволяют предположить хронический пиелонефрит. Выраженное обострение может осложниться папиллярным некрозом. В периоде обострения усугубляется тяжесть ХПН. После купирования обострения наступает фаза ремиссии, клинико-лабораторные проявления болезни постепенно затихают.
Гипертензивная форма характеризуется тем, что на первый план в клинической картине выступает синдром артериальной гипертензии. Мочевой синдром при этом выражен незначительно и порой непостоянно. При наличии у больного артериальной гипертензии всегда необходимо исключать хронический пиелонефрит как ее причину.
Анемическая форма характеризуется доминированием в клинике анемии, обусловленной нарушением продукции эритропоэтина и влиянием интоксикации. Чаще выраженная анемия наблюдается при развитии ХПН. Изменения в моче могут оказаться незначительными и непостоянными. Терапевт должен у любого больного проверять содержание в крови креатина, чтобы своевременно диагностировать ХПН и провести обследование для исключения хронического пиелонефрита.
Септическая форма развивается в период выраженного обострения хронического пиелонефрита, сопровождается высокой температурой тела, потрясающими ознобами, тяжелой интоксикацией, гиперлейкоцитозом, нередко бактериемией. Распознается эта форма обычно легко, потому что, как правило, имеется яркая клинико-лабораторная симптоматика обострения хронического пиелонефрита.
Гематурическая форма хронического пиелонефрита — редкая форма, в клинической картине на первый план выступает макрогематурия. В этой ситуации необходимы очень тщательное обследование больного и исключение всех возможных причин гематурии: туберкулеза и злокачественной опухоли почки, мочевого пузыря, мочекаменной болезни, геморрагических диатезов, выраженного нефроптоза. Только после исключения всех возможных причин гематурии и IgA-нефропатии и констатации диагностических критериев хронического пиелонефрита можно сделать заключение о существовании у больного гематурической формы хронического пиелонефрита.



 
« Хронический гломерулонефрит   Цистит »